產(chǎn)后出血的早期識(shí)別及預(yù)防

張飛雪　牟鴻江　黃太華　馬麗

[摘要]目的 分析產(chǎn)后出血的原因，進(jìn)行早期識(shí)別，減少產(chǎn)后出血，降低孕產(chǎn)婦死亡率。方法 對(duì)2005年1月～2014年12月年貴州省產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的358例孕產(chǎn)婦的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 產(chǎn)后出血致孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生率位居孕產(chǎn)婦死亡病因的首位，其中以子宮收縮乏力為首要原因；產(chǎn)后出血致孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生的時(shí)間主要在產(chǎn)后4 h內(nèi)，其次在產(chǎn)后4～12 h。結(jié)論 通過(guò)準(zhǔn)確估計(jì)失血量，高度警惕產(chǎn)后4 h，主動(dòng)對(duì)待第三產(chǎn)程，產(chǎn)后2 h定時(shí)按摩子宮，積極主動(dòng)處理宮縮乏力、注重高危因素的防范及藥物的防治，可在極大程度上降低產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦的死亡率。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)后出血；早期識(shí)別；預(yù)防

[中圖分類號(hào)] R714.461 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（a）-0098-03

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000 ml，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。全球每年約50萬(wàn)例孕產(chǎn)婦死亡，其中產(chǎn)后出血占25%[2]。盡管如此，絕大多數(shù)產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的。本研究對(duì)358例因產(chǎn)后出血而死亡的孕婦的病歷資料進(jìn)行分析，分析其死亡原因及死亡時(shí)間，以便為早識(shí)別、早預(yù)防提供依據(jù)，從而減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦死亡率。

1資料與方法

1.1一般資料

資源來(lái)源于貴州省2005年1月～2014年12月孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡，孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查問(wèn)卷，孕產(chǎn)婦死亡專家評(píng)審的個(gè)案分析報(bào)告。

1.2方法

三網(wǎng)監(jiān)測(cè)收集的報(bào)表及個(gè)案，所有的死亡病例均有市、縣（區(qū)）婦幼保健機(jī)構(gòu)對(duì)死亡孕產(chǎn)婦進(jìn)行的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，再由縣、市、省三級(jí)專家組成的孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審委員進(jìn)行分級(jí)評(píng)審，確定死亡診斷，最后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2結(jié)果

2.1死亡孕產(chǎn)婦評(píng)審結(jié)果

貴州省2005年1月～2014年12月死亡的孕產(chǎn)婦經(jīng)省級(jí)評(píng)審為可避免死亡的共1041例，其中因產(chǎn)后出血死亡者358例，占可避免死亡孕婦的34.39%，居孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。

2.2產(chǎn)后出血原因的構(gòu)成

在產(chǎn)后出血的原因中，前三位分別為產(chǎn)后宮縮乏力、胎盤滯留和子宮破裂。宮縮乏力居產(chǎn)后出血原因的首位，占43.58%（表1）。

2.3孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血死亡與分娩時(shí)間的關(guān)系

358例產(chǎn)后出血死亡的病例中，產(chǎn)后出血致孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生的時(shí)間主要在產(chǎn)后的4 h內(nèi)，其次在產(chǎn)后4～12 h（表2）。

3討論

產(chǎn)后出血導(dǎo)致的失血性休克屬于低血容量休克，休克的程度與出血量、出血的速度和機(jī)體的耐受性有關(guān)，由于孕期血容量的增加、自身的代償機(jī)制，很多產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血并引起輕度失血性休克時(shí)，也不出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，只有當(dāng)大量出血，機(jī)體失代償，導(dǎo)致嚴(yán)重的失血性休克時(shí)才出現(xiàn)癥狀，從而給診斷和處理帶來(lái)一定的困難。因此，早期識(shí)別產(chǎn)后出血非常重要，以便為治療爭(zhēng)取時(shí)間。

3.1早期產(chǎn)后出血的識(shí)別方法

3.1.1失血量的準(zhǔn)確估計(jì) 產(chǎn)科醫(yī)生能判斷陰道流血，但估計(jì)出血量不夠準(zhǔn)確，常低于真實(shí)的出血量。而實(shí)驗(yàn)室的檢查，在急性失血時(shí)，因血液的濃縮，血常規(guī)的結(jié)果往往和真實(shí)情況有誤差，尤其在急性出血的1 h內(nèi)。這時(shí)應(yīng)該主要依靠臨床的判斷，而不要單純依靠實(shí)驗(yàn)室的檢查，否則可能會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳的搶救治療時(shí)機(jī)，造成不可挽回的后果，因此準(zhǔn)確估計(jì)出血量是每一位產(chǎn)科醫(yī)生必須掌握的技能。臨床上判斷出血量的方法有：目測(cè)法、稱重法、容積法、面積法、休克指數(shù)法、血紅蛋白（Hb）變化法、紅細(xì)胞（RBC）變化法、血細(xì)胞比容（HCT）變化法、血污染羊水中血量的估計(jì)（用于剖宮產(chǎn)）等。目測(cè)法：憑接生者的經(jīng)驗(yàn)以肉眼估計(jì)出血量，加上彎盤內(nèi)收集的血量等于總失血量。WHO產(chǎn)后出血防治指南及國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道目測(cè)法量化出血量?jī)H占實(shí)際出血量的30%～50%[3]。稱重法：失血量（ml）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量失血量。面積法：根據(jù)接生時(shí)污染敷料的面積大小計(jì)算失血量。休克指數(shù)（SI）法：SI=脈率/收縮壓，SI=0.5為正常；SI=1.0時(shí)為輕度休克；SI為>1.0～1.5時(shí)，失血量為全身血容量的20%～30%及SI為>1.5～2.0時(shí)，失血量為全身血容量的30%～50%為中度休克；若SI為2.0以上，失血量為全身血容量的50%以上，為重度休克。Hb變化法：Hb每下降10 g/L，失血量為400～500 ml[4]。RBC變化法：RBC下降100萬(wàn)血紅蛋白下降>3 g，失血量為1500 ml。HCT變化法：HCT下降3%，失血量為400～500 ml。但在急性失血時(shí)，血液的濃縮和大量補(bǔ)液后血液的稀釋，均會(huì)影響Hb、RBC及HCT的結(jié)果。血污染羊水中血量的估計(jì)（用于剖宮產(chǎn)）：羊水中血量=（總羊水和血混合液體量×HCT羊水中）/HCT產(chǎn)前血×100%[5]。其中SI是唯一與出血量持續(xù)相關(guān)的指標(biāo)[6-7]。

3.1.2高度警惕產(chǎn)后4 h 從本研究結(jié)果可以看出，產(chǎn)后4 h是產(chǎn)后出血致孕產(chǎn)婦死亡的高發(fā)時(shí)期，占46.09%；因此如何對(duì)待產(chǎn)后4 h至關(guān)重要。在產(chǎn)后4 h內(nèi)，不能因?yàn)橐婪置浼捌蕦m產(chǎn)術(shù)中出血量不多，就不予以重視，不嚴(yán)密觀察陰道出血量，貽誤最佳的搶救機(jī)會(huì)，造成不良后果。而是應(yīng)高度警惕產(chǎn)后4 h內(nèi)的陰道流血量，應(yīng)分別在胎盤娩出后15、30、60、90及120 min時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，包括血壓、脈搏、陰道流血量、子宮高度、膀胱充盈等情況。因產(chǎn)婦產(chǎn)后臥床休息，產(chǎn)后的陰道流血往往是間斷性或持續(xù)性緩慢的流出，陰道流血常積在宮腔和陰道內(nèi)而不被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)用力按壓宮底時(shí)，才會(huì)發(fā)現(xiàn)有大量的血液及血塊自陰道排出，因此產(chǎn)后4 h內(nèi)要注意按壓宮底，以便及早發(fā)現(xiàn)出血和休克。輕度休克時(shí)，產(chǎn)婦神清，口渴，面色開(kāi)始蒼白，皮膚溫度正常，脈搏<100次/min，收縮壓正?；蛏栽龈撸蛄空?，估計(jì)產(chǎn)后出血量<800 ml；中度休克時(shí)，產(chǎn)婦神清，但表情淡漠，口渴，面色蒼白，皮膚冷，脈搏為100～200次/min，收縮壓70～90 mmHg，脈壓小，尿少，估計(jì)產(chǎn)后出血800～1600 ml；重度休克時(shí)，產(chǎn)婦意識(shí)模糊，甚至昏迷，非?？诳?，面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細(xì)弱或摸不清，收縮壓70 mmHg以下或測(cè)不到，尿少或無(wú)尿，估計(jì)產(chǎn)后出血1600 ml以上。根據(jù)這些臨床表現(xiàn)，可早期診斷產(chǎn)后出血。嚴(yán)重產(chǎn)后出血時(shí)，產(chǎn)婦脈搏的變化常常早于血壓的變化[8]。

3.1.3識(shí)別宮縮乏力的原因 宮縮乏力是引起產(chǎn)后出血的首要原因。臨床上很容易診斷出宮縮乏力性產(chǎn)后出血，但由于非宮縮乏力原因引起的出血卻也可導(dǎo)致宮縮乏力出血，因此，宮縮乏力出血要能診斷出其原因。凡是能引起子宮過(guò)度伸展（羊水過(guò)多、多胎、巨大兒）、子宮收縮乏力（急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、多產(chǎn)、貧血、子宮手術(shù)史、子癇前期）、羊膜內(nèi)感染（發(fā)熱、胎膜早破）、子宮功能異?；蚪馄驶危ㄗ訉m肌瘤、前置胎盤、胎盤早剝、子宮畸形）、使用抑制子宮收縮的藥物（如硝酸鹽、非類固醇消炎藥、硫酸鎂、麻醉劑和硝苯地平[9]）等均可以是宮縮乏力的原因。

3.2預(yù)防產(chǎn)后出血的方法

3.2.1主動(dòng)對(duì)待第三產(chǎn)程 世界衛(wèi)生組織在2012年推薦的產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指引中，最重要的預(yù)防措施是積極處理第三產(chǎn)程，包括預(yù)防性應(yīng)用縮宮素、控制性牽拉臍帶以及適時(shí)鉗夾臍帶[10]。同時(shí)國(guó)內(nèi)外均支持積極處理第三產(chǎn)程，更強(qiáng)調(diào)了1 min肌內(nèi)注射縮宮素的重要性[11]。積極處理第三產(chǎn)程可以避免胎盤滯留的發(fā)生，預(yù)防性使用縮宮素，可以預(yù)防宮縮乏力的發(fā)生。在本次研究中，宮縮乏力和胎盤滯留占總產(chǎn)后出血原因的79.05%，提示處理好宮縮乏力和胎盤滯留，可大幅度降低產(chǎn)后出血。

3.2.2產(chǎn)后2 h定時(shí)按摩子宮 有學(xué)者認(rèn)為，胎盤娩出后，定時(shí)按摩子宮，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力，了解宮體的軟硬度、宮底高度及宮腔內(nèi)部是否有積血現(xiàn)象[12]。按摩的方法有經(jīng)腹部按摩法（腹壁按摩宮底）和經(jīng)腹部經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法（腹部-陰道雙手壓迫子宮法）。按摩子宮要有效，即子宮輪廓要清楚、收縮有皺褶、陰道出血減少。

3.2.3積極主動(dòng)處理宮縮乏力 宮縮乏力一旦發(fā)生，其處理原則是：先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜；先無(wú)創(chuàng)，后有創(chuàng)。其步驟如下：①按摩子宮同時(shí)配合使用宮縮劑；②宮腔紗條填塞；③子宮壓縮縫合術(shù)（常用B-Lynch縫合術(shù)）；④結(jié)扎盆腔血管（先結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，無(wú)效則結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈）；⑤髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞；⑥切除子宮。宮縮乏力未發(fā)生時(shí)，要積極預(yù)防，在子宮收縮中鈣離子起重要作用，因?yàn)樗亲訉m平滑肌收縮必需物質(zhì)。因此在孕期要注意適當(dāng)補(bǔ)鈣，以預(yù)防低血清鈣的發(fā)生，若孕期未常規(guī)補(bǔ)鈣，應(yīng)于臨產(chǎn)前進(jìn)行鈣劑補(bǔ)充，以預(yù)防宮縮乏力的發(fā)生[13]。

3.2.4高危因素的防范 妊娠期貧血、瘢痕子宮、巨大兒、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并內(nèi)科疾?。ㄈ缪翰?、肝炎、糖尿?。⒍啻稳斯ち鳟a(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)程延長(zhǎng)等均是產(chǎn)后出血的高危因素，同時(shí)，有研究顯示，肥胖可導(dǎo)致子宮收縮性乏力和對(duì)縮宮素的敏感性降低，產(chǎn)婦分娩前BMI為25.9 kg/m2是最佳臨界點(diǎn)[14]。針對(duì)上述的高危因素，首先應(yīng)該重視孕期的保健，定期產(chǎn)檢，加強(qiáng)孕期的營(yíng)養(yǎng)，注意控制孕婦體重，避免出現(xiàn)妊娠期貧血、巨大兒等情況。其次，對(duì)有合并癥、高危因素的孕婦，應(yīng)囑其提前入院待產(chǎn)，若本機(jī)構(gòu)無(wú)處理能力，要及早轉(zhuǎn)診。最后，在分娩過(guò)程中，盡量消除產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，密切觀察產(chǎn)程，避免出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)。

3.2.5產(chǎn)后出血的藥物防治 產(chǎn)后出血是不能有效關(guān)閉子宮肌纖維及子宮壁的血竇而導(dǎo)致，因此止血主要是使血竇關(guān)閉。目前可提供預(yù)防和控制產(chǎn)后出血的藥物大致可分為離子類、激素類、中藥制劑、麥角生物堿和凝血因子類[15-17]。當(dāng)需要聯(lián)合用藥的時(shí)候，最好選擇機(jī)制不同的藥物。

[參考文獻(xiàn)]

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：211.

[2]梁朝霞，陳丹青.產(chǎn)后出血的高危因素和流行病學(xué)新特點(diǎn)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（11）：897-899.

[3]高群，宋波.農(nóng)村助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)后出血識(shí)別及救治服務(wù)提供狀況調(diào)查[J].中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志，2015，6（3）：1-4.

[4]劉興會(huì).重視產(chǎn)后出血的識(shí)別和處理，降低孕產(chǎn)婦死亡率[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2008，4（6）：1-4.

[5]漆洪波，賈小燕.如何準(zhǔn)確評(píng)估出血量及產(chǎn)后出血的早期識(shí)別[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（4）：254-256.

[6]Pacagnella RC，Souza JP，Durocher J，et al.A systematic review of the relationship between blood loss and clinical sign[J].PLoS One，2013，8（3）：134.

[7]劉興會(huì)，陳錳.產(chǎn)后出血的藥物和手術(shù)治療評(píng)價(jià)[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2013，9（3）：121-124.

[8]章小維，楊慧霞.嚴(yán)重產(chǎn)后出血的早期識(shí)別和結(jié)局分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（5）：415-417.

[9]李力，俞麗麗.陰道分娩產(chǎn)后出血原因識(shí)別及防治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（2）：115-117.

[10]王綺，肖小敏.基層醫(yī)院產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志，2014，3（4）：35-38.

[11]彭婷，周遠(yuǎn)鵬.產(chǎn)后出血高危因素的三級(jí)預(yù)防分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（5）：330-353.

[12]吳媛媛.產(chǎn)后2 h定時(shí)按摩子宮預(yù)防產(chǎn)后出血的效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（19）：185-186.

[13]李淑英，劉雪彩.產(chǎn)后出血高危因素分析與干預(yù)措施研究[J].河北醫(yī)藥，2016，22（3）：489-492.

[14]由明學(xué)，張錦.陰道分娩產(chǎn)后出血的高危因素分析及出血原因分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（2）：135-138.

[15]李力，韓建.產(chǎn)后出血的藥物防治[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（11）：902-904.

[16]楊曉菊，裴永勝.益母草注射液聯(lián)合縮宮素在剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血中的應(yīng)用效果觀察[J].西部中醫(yī)藥，2014， 27（7）：91-93.

[17]楊春梅.生化湯合失笑散聯(lián)合常規(guī)西藥治療流產(chǎn)后出血40例[J].西部中醫(yī)藥，2015，28（8）：123-125.

（收稿日期：2016-10-13 本文編輯：任 念）