基于循證護(hù)理預(yù)防俯臥位脊柱后路手術(shù)并發(fā)癥的臨床應(yīng)用

鐘皇嬌　王文蘭　游玉媛

[摘要]目的 探討循證護(hù)理在俯臥位全麻脊柱后路手術(shù)中的臨床價(jià)值。方法 選取本院2014年1月～2016年1月行俯臥位全麻脊柱手術(shù)患者192例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各96例，觀察組進(jìn)行循證護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，分析兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及醫(yī)師和患者滿意率。結(jié)果 觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率為5.21%，明顯低于常規(guī)護(hù)理組的28.13%（P<0.05）；觀察組患者、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師滿意度評(píng)價(jià)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 基于循證護(hù)理可減低俯臥位脊柱手術(shù)后路患者并發(fā)癥的發(fā)生率，利于手術(shù)者操作，提高手術(shù)的安全性。該法在手術(shù)室俯臥位脊柱手術(shù)中推廣應(yīng)用，能促進(jìn)護(hù)理服務(wù)向科學(xué)化、個(gè)體化和人性化發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 循證護(hù)理；脊柱后路手術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（a）-0162-03

循證護(hù)理（evidence based nursing，EBN）是護(hù)理人員在所計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中，慎重地、科學(xué)地、明確地將科研成果與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者實(shí)際情況相結(jié)合以獲取證據(jù)，制定最合適的護(hù)理決策，是將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來的護(hù)理理念[1]。脊柱后路手術(shù)主要包括頸椎、胸椎、腰椎等部位，常用的是全身麻醉俯臥位，具有手術(shù)野暴露充分、患者體位固定性高、醫(yī)生操作較方便等特點(diǎn)。但由于此類手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長、難度大等特點(diǎn)，加上麻醉后機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)能減弱，因此可能造成患者發(fā)生循環(huán)呼吸功能障礙、皮膚壓瘡、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[2]。手術(shù)室科學(xué)合理的護(hù)理過程能保證手術(shù)醫(yī)生術(shù)中的順利操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少神經(jīng)、器官等并發(fā)癥發(fā)生率。本文利用循證護(hù)理干預(yù)脊柱后路手術(shù)，觀察其并發(fā)癥的發(fā)生率和醫(yī)師滿意度，為循證護(hù)理模式在提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用評(píng)價(jià)提供更多的臨床實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014 年1 月～ 2016年1 月行俯臥位全麻脊柱手術(shù)患者192例，其中男108例，女84例，頸椎手術(shù)8，胸椎手術(shù)42例，腰椎間盤手術(shù)130例，骶尾部手術(shù)12例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各96 例。其中觀察組中男60例，女36例；年齡24～72歲，平均（45.8±6.7）歲；體重45～82 kg，平均（56.6±7.8）kg。對(duì)照組中男58例，女38例，年齡22～71歲，平均（46.9±7.8）歲；體重46～81 kg，平均（54.9±8.5）kg。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過，入選對(duì)象或其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采取手術(shù)室常規(guī)管理方法進(jìn)行護(hù)理：每日由固定班次常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。如安置手術(shù)體位時(shí)，脊柱支撐托架的積木式硬質(zhì)海棉墊和馬蒂形頭架上應(yīng)加墊海綿墊，下肢墊軟枕，巡回器械，護(hù)士積極配合醫(yī)生手術(shù)，注意觀察術(shù)中輸注的液體等。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加循證護(hù)理的方法進(jìn)行干預(yù)，由主管護(hù)士針對(duì)患者實(shí)際情形提出護(hù)理中可能出現(xiàn)的問題，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定合理的護(hù)理方案并加以實(shí)施。具體注意如下：①脊髓神經(jīng)系統(tǒng)損傷的預(yù)防及護(hù)理：患者行全身麻醉手術(shù)時(shí)，骨骼肌松弛，脊神經(jīng)反射變慢，脊柱以及關(guān)節(jié)自我調(diào)節(jié)能力減弱。故此時(shí)移動(dòng)頭頸以及四肢時(shí)須由專業(yè)人員來操作，以避免因護(hù)理不當(dāng)而造成脊髓擦傷或者損傷；另外，應(yīng)根據(jù)患者頸部的生理彎曲來調(diào)節(jié)固定所用軟墊的位置和高度，以免損傷頸髄[3]。②皮膚壓瘡的預(yù)防和護(hù)理：全身麻醉脊柱手術(shù)患者因手術(shù)時(shí)間較長，采取俯臥位時(shí)受壓著力點(diǎn)皮膚術(shù)后可能會(huì)有擦傷或者壞死等癥狀。應(yīng)根據(jù)患者體型不同而選擇合適的海綿墊，患者體型胖的使用較厚的海綿墊，瘦的則可在骨隆突處墊上海綿墊；根據(jù)手術(shù)的不同種類分析患者主要受力點(diǎn)，選擇與之相適合的海綿墊，并適時(shí)調(diào)整約束帶的松緊度[4]。③眼部損傷的預(yù)防和護(hù)理：為了預(yù)防俯臥時(shí)眼球、眼膜等受到擠壓，或者部分患者在全身麻醉后眼臉閉合不良而造成角膜損害等問題，可先用眼藥膏涂抹雙眼并用紗布覆蓋眼部保護(hù)固定。④呼吸循環(huán)系統(tǒng)的預(yù)防和護(hù)理：俯臥位手術(shù)時(shí)，由于患者的胸部和腹部受壓力時(shí)間長，導(dǎo)致胸廓呼吸活動(dòng)度受限，下腔靜脈回流阻礙，循環(huán)血流減慢，血壓下降等[5]。手術(shù)野也可因循環(huán)障礙而出現(xiàn)滲血，可能延長手術(shù)時(shí)間和影響手術(shù)安全性。因此擺放體位時(shí)選擇“∩”型體位墊，并根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)體位墊的大小、厚度和位置，使患者的胸腹部懸空，保持氣管通暢，而保證呼吸頻率正常、通氣順暢及心血回流充分。⑤器官損傷的預(yù)防和護(hù)理：女性接受俯臥位脊柱手術(shù)時(shí)，受壓時(shí)間太長可能會(huì)引起雙側(cè)乳房受損。體位擺放時(shí)乳房應(yīng)置于體位墊的中空位置，遇到乳房較豐滿的患者，可將其肩部適當(dāng)墊高，避免受壓。而對(duì)于男性患者，為了避免與體位墊直接接觸受壓，可將硅膠墊放置于髂前上棘，使患者的陰囊以及陰莖懸空而得到保護(hù)[6]。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察并記錄手兩組患者術(shù)中手術(shù)后脊髓、皮膚及眼部的受損，循環(huán)呼吸系統(tǒng)和器官等并發(fā)癥發(fā)生的情況，計(jì)算兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2 護(hù)理滿意度調(diào)查 手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師術(shù)后根據(jù)兩組患者護(hù)理過程中體位放置、軟墊的合理性及管線安排、術(shù)者操作便利性等等給予滿意和不滿意的評(píng)價(jià)[7]?；颊呋蚧颊呒覍僭谛g(shù)后出院前完成對(duì)手術(shù)室護(hù)理服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括護(hù)送患者的操作、術(shù)后舒適度、是否引起眼部皮膚壓瘡等護(hù)理不當(dāng)?shù)确矫鎇8]。滿意率=滿意例數(shù)/總手術(shù)例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同護(hù)理手段并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率為5.21%（5/96），而對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率為28.13%（27/96），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者手術(shù)護(hù)理滿意評(píng)價(jià)情況的比較

本實(shí)驗(yàn)主要是手術(shù)室護(hù)理工作的內(nèi)容，護(hù)理滿意情況評(píng)價(jià)對(duì)象涉及到患者、手術(shù)醫(yī)師及麻醉師，調(diào)查表明，觀察組護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

脊柱后路手術(shù)主要采用氣管插管全麻術(shù)，患者麻醉后知覺基本喪失，機(jī)體多種發(fā)射性保護(hù)也消失[9]，因此手術(shù)過程中對(duì)身體某些部位的牽拉或者受壓所導(dǎo)致的損傷也失去了知覺，并且脊柱后路手術(shù)多采用俯臥位，這種擺放使手術(shù)視野開闊，利于術(shù)者操作。但由于手術(shù)時(shí)間長，此擺放又對(duì)患者生理改變較大，易發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥[10-11]，因此，手術(shù)室護(hù)士在實(shí)施護(hù)理過程中需要需要尋找更科學(xué)、優(yōu)質(zhì)、個(gè)性化的護(hù)理模式，以最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

傳統(tǒng)的護(hù)理方法多是陳舊理論知識(shí)加上經(jīng)驗(yàn)累積的方法，按已制定的護(hù)理方式進(jìn)行常規(guī)性操作，缺乏前沿護(hù)理理念、個(gè)體化和因地制宜的精細(xì)服務(wù)。而循證護(hù)理始于20 世紀(jì)90 年代，其重點(diǎn)內(nèi)容是傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)護(hù)理向以最前沿科研成果為基礎(chǔ)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展。循證護(hù)理要求實(shí)施護(hù)理的前提是要以有價(jià)值的，可信度高的科研成果為依據(jù)，用實(shí)證對(duì)患者制定最佳的護(hù)理方式，真正做到具體問題具體分析，并以臨床癥狀和問題為基本[12]。本研究應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)俯臥位脊柱手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，按循證護(hù)理基本模式找出實(shí)踐中存在的主要問題，查找文獻(xiàn)獲得最新最確切的科學(xué)護(hù)理證據(jù)作為理論指導(dǎo)，以實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，綜合分析患者具體情況，擬定護(hù)理決策。并在實(shí)施循證護(hù)理過程中隨時(shí)觀察患者的情況，根據(jù)現(xiàn)場及時(shí)調(diào)整方法。結(jié)果表明，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為[5.21%（5/96）]比對(duì)照組[（28.13%（27/96）]明顯降低（P<0.05），有效減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，讓患者更安全度過手術(shù)期。本研究結(jié)果與崔慧敏[13]研究結(jié)果相接近，但低于賈芳[14]的報(bào)道，原因可能是所采納的患者手術(shù)種類、疾病輕重輕度不同造成的。

手術(shù)室護(hù)理工作的服務(wù)對(duì)象不但是面對(duì)患者，而且還要面對(duì)手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，因此手術(shù)室護(hù)理人員的循證護(hù)理還要考慮到為手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師提供更好更便利的操作環(huán)境，以保證手術(shù)的順利完成。朱麗琴[15]在手術(shù)室護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用循證護(hù)理組患者的抑郁憂慮癥狀明顯得到改善，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者、麻醉師及手術(shù)醫(yī)師滿意度評(píng)價(jià)也明顯高于常規(guī)護(hù)理組。本文分析結(jié)果顯示，觀察組患者、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師對(duì)循證護(hù)理干預(yù)的滿意度評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，基于循證護(hù)理干預(yù)可減少俯臥位脊柱后路手術(shù)患者并發(fā)癥的種類，降低患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生百分率，患者、術(shù)者和麻醉師滿意度評(píng)價(jià)較高，利于手術(shù)者操作，提高手術(shù)的安全性。循證護(hù)理模式適宜在臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用，也可使護(hù)理人員由原來的被動(dòng)執(zhí)行已有護(hù)理措施到主動(dòng)研究和解決存在問題的護(hù)理模式，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)向科學(xué)化、個(gè)體化和人性化發(fā)展。

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（收稿日期：2016-10-22 本文編輯：顧雪菲）