瘢痕妊娠診治中利用超聲檢查的意義及價值

羅麗芳　鄭小紅　朱艷芳　吳惠雙　鄧勁瑤

[摘要]目的 探討超聲檢查對子宮瘢痕妊娠（瘢痕妊娠）診治的臨床意義及價值。方法 選取2015年1月～2016年1月我院收治的疑似瘢痕妊娠的患者40例，患者均給予超聲檢查，比較超聲檢查結(jié)果和手術(shù)結(jié)果，統(tǒng)計超聲診斷的正確率。比較手術(shù)治療前后的瘢痕處肌層平均厚度和宮頸長度。結(jié)果 超聲檢查發(fā)現(xiàn)39例（97.5%）為瘢痕妊娠患者，手術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)40例患者（100.0%）均為瘢痕妊娠。與手術(shù)治療前比較，手術(shù)治療后的肌層厚度減少（P<0.05），宮頸長度無明顯變化（P=0.93）。結(jié)論 超聲檢查對診斷瘢痕妊娠具有很高的準(zhǔn)確率，對后續(xù)的手術(shù)治療具有指導(dǎo)作用，臨床價值較大；手術(shù)治療能夠有效改善瘢痕子宮狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞]子宮瘢痕妊娠；彩色多普勒超聲；手術(shù)

[中圖分類號] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0135-03

子宮瘢痕妊娠（瘢痕妊娠）屬于異位妊娠的一種，臨床上十分少見。引發(fā)瘢痕妊娠的原因至今醫(yī)學(xué)上尚無明確定論，可能患者行剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)等會對子宮造成創(chuàng)傷，術(shù)后就可能在子宮內(nèi)膜和肌壁的之間形成一個不正常的縫隙，絨毛有可能由于某種原因進(jìn)入到這個通道，從而在這個通道內(nèi)扎根開始妊娠，這樣就形成了一種異位妊娠[1]。如今，瘢痕妊娠的發(fā)生率不斷升高，子宮瘢痕妊娠往往會有不同的癥狀，如月經(jīng)停止、陰道出血、下腹疼痛等。對于瘢痕妊娠，不能盲目采取刮宮手術(shù)，因瘢痕部位供血非常充足，同時肌肉層極薄，一旦操作不慎，就有可能引起患者大出血或?qū)е伦訉m破裂，對患者的生命安全造成威脅[2]，因此，對瘢痕妊娠行超聲檢查有利于早日確診病情，以盡早進(jìn)行治療，同時超聲檢查可為手術(shù)提供參考依據(jù)。本研究探討瘢痕妊娠診治中利用超聲檢查的意義及價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年1月我院收治的疑似瘢痕妊娠的患者40例，年齡21～45歲，平均（28.5±2.1）歲。本組中26例患者有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，7例患者有2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，6例患者有人工流產(chǎn)史，1例患者有子宮肌瘤切除手術(shù)史[1]。臨床癥狀：陰道呈現(xiàn)不規(guī)則出血、下腹脹痛、HCG水平異常，部分患者無明顯的臨床癥狀，是通過早早孕發(fā)現(xiàn)妊娠。對本組患者先行超聲檢查，后行手術(shù)檢查，比較兩次檢查結(jié)果。

1.2研究方法

本組患者先行超聲檢查，超聲儀器型號為GE730。進(jìn)行腹部探測的超聲探頭的頻率為3～4 MHz，陰道探測的超聲探頭的頻率為6～8 MHz。在腹部超聲檢查前，告知患者膀胱需充盈，以使超聲圖像清晰顯示，然后用頻率3～4 MHz的超聲探頭進(jìn)行腹部探測，主要探測部位是具體的孕囊著床位置以及該位置和瘢痕位置的距離，同時探測子宮前壁下段瘢痕處的肌肉厚度及孕囊或包塊的體積，觀察孕囊或包塊內(nèi)部的回聲，再結(jié)合彩色多普勒血液顯像觀察孕囊或包塊周圍的血液流動情況，測量收縮期峰值血流速度和阻力指數(shù)。在陰道超聲檢查前，先讓患者把尿排盡，探頭頻率設(shè)置為6～8 MHz，再將探測設(shè)備更換成陰道檢查需要用的設(shè)備，之后開始對陰道進(jìn)行全方位的檢查，再結(jié)合上腹部檢查的結(jié)果，得出最終的結(jié)論。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

判定患者瘢痕妊娠的依據(jù)：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊生長在子宮峽部前壁；子宮前壁下段肌層內(nèi)或下段近切口處無回聲或妊娠囊，增大并向膀胱突出；④膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱；⑤彩超在病灶處記錄到滋養(yǎng)層周圍血流頻譜特征。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1超聲診斷的準(zhǔn)確率

在進(jìn)行超聲檢查時，39例患者有瘢痕妊娠的癥狀，手術(shù)證實40例患者全部為瘢痕妊娠，超聲檢查的準(zhǔn)確率為97.5%（39/40），漏診率為2.5%（1/40）。超聲檢查對瘢痕妊娠的診斷準(zhǔn)確率與手術(shù)結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.53，P=0.11）（表1）。

2.2聲像圖特點

16例肌層內(nèi)瘢痕妊娠患者的超聲圖像顯示，孕囊在子宮前壁下段肌層瘢痕處扎根，無明顯地凸向?qū)m腔，在孕囊扎根的地方，子宮的宮層肌肉變薄，大多數(shù)患者在孕囊周圍未發(fā)現(xiàn)血流，少數(shù)患者只有微弱的血流（圖1）。13例宮腔內(nèi)瘢痕妊娠患者的超聲圖像顯示，整個孕囊的多半都處在子宮腔的下半部分，孕囊下部已伸到瘢痕的位置（圖2）。10例包塊瘢痕妊娠患者的超聲圖像顯示，子宮的大小、形態(tài)都在正常范圍內(nèi)，在宮腔內(nèi)未探測到明顯的孕囊回聲，在子宮峽部可以探測到混合包塊回聲（圖3）。

2.3手術(shù)治療前后超聲檢查結(jié)果

與手術(shù)治療前比較，手術(shù)治療后瘢痕處肌層厚度減?。≒<0.05），宮頸長度無明顯變化（P=0.93）（表2）。

3討論

瘢痕妊娠的臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，前期患者很難自我覺察，因此容易導(dǎo)致誤診和漏診[3]。確診瘢痕妊娠后，切不可對其盲目進(jìn)行清宮手術(shù)，否則很有可能因為失誤造成患者子宮大出血或?qū)е伦訉m功能障礙，影響患者的生育，甚至危及患者的生命[4]，所以在患者出現(xiàn)疑似瘢痕妊娠的癥狀時，應(yīng)盡快進(jìn)行超聲檢查以確診，同時為開展切除手術(shù)提供圖像和數(shù)據(jù)支持，且瘢痕妊娠最好早發(fā)現(xiàn)、早治療，在孕囊還未發(fā)育到很大時就將其切除，可以最大化地降低對患者的傷害，對患者的再生育能力也很有幫助[5-7]，所以，在瘢痕妊娠的診斷和救治中，超聲檢查作用重大。對于有剖宮產(chǎn)和刮宮病史的患者，在進(jìn)行超聲診斷時需結(jié)合患者的病史，以提高診斷準(zhǔn)確度[8]。本研究結(jié)果顯示，超聲檢查超對瘢痕妊娠進(jìn)行檢查具有很高的準(zhǔn)確率，與手術(shù)檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；同時，結(jié)果顯示，與手術(shù)治療前比較，手術(shù)治療后瘢痕處肌層平均厚度減?。≒<0.05），宮頸長度無明顯變化（P=0.93），說明手術(shù)治療能夠有效改善瘢痕子宮狀態(tài)。

雖然超聲檢查對瘢痕妊娠的診斷有很高的正確率，但是由于瘢痕妊娠和子宮其他類病癥的臨床癥狀非常相似，包括圖像都可能非常接近，所以在瘢痕妊娠的診斷中還是存在極少數(shù)誤診和漏診，這就要求檢查人員一定要掌握更多的分辨知識，同時做到細(xì)心認(rèn)真，只有這樣，才能最大化地避免誤診和漏診[9]。瘢痕妊娠主要易與以下幾類子宮癥狀混淆，如宮頸妊娠，其子宮頸表現(xiàn)為球狀變化，子宮頸增大，在宮頸管內(nèi)可以探測到包塊或是囊樣回聲，不會超過宮頸內(nèi)口[10]；如宮內(nèi)早孕難免流產(chǎn)，其臨床癥狀主要是孕囊一般處于子宮峽部，且孕囊很多都不是正常形狀，而是會變形，宮頸內(nèi)口呈開放狀[11-13]。在對瘢痕妊娠進(jìn)行診斷時，一定要結(jié)合病史，要認(rèn)真仔細(xì)地觀察對孕囊或包塊和剖宮產(chǎn)瘢痕位置，因為孕囊或包塊位置直接決定了是否是瘢痕妊娠，在檢查過程中，還要詳細(xì)測定子宮瘢痕處的肌層厚度，一般來講，瘢痕處的肌層厚度變薄，很有可能就是孕囊或包塊在瘢痕上扎根[14-16]，所以，在進(jìn)行超聲檢查時一定要對這些方面的因素做好監(jiān)測和觀察，提高檢查準(zhǔn)確率，防止誤診和漏診的發(fā)生。在對瘢痕妊娠進(jìn)行超聲檢查確診后，對于孕齡較小的患者，同時如果其孕囊只有一部分附著在子宮瘢痕，就可以對這類患者實行超聲監(jiān)測引導(dǎo)清宮術(shù)，以清除孕囊或包塊，避免孕囊或包塊再繼續(xù)發(fā)育，把對患者的傷害降到最低，早期對患者實行這種手術(shù)，相較于晚期實行清宮手術(shù)，有很多的優(yōu)點，如手術(shù)對患者子宮造成的損傷小，手術(shù)過程中的危險性較小，手術(shù)后的并發(fā)癥較少[17]。

瘢痕妊娠是一類潛在危險性極大的疾病，一旦確診應(yīng)該立即終止妊娠，這樣才會避免給患者帶來更大的危害[18]。使用超聲檢查來對瘢痕妊娠進(jìn)行確診具有很高的準(zhǔn)確率，同時超聲圖像可為手術(shù)治療提供支持，能夠提高手術(shù)的安全性，避免子宮破裂和大出血，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-11-04 本文編輯：許俊琴）