葉酸、硫辛酸聯(lián)合足底穴位按摩對高危糖尿病足患者的療效觀察

葉炳華, 史愛梅, 孫筱曄, 蔣 澤, 戚文群, 唐寶康, 倪 云

(江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 江蘇 泰州, 225321)

葉酸、硫辛酸聯(lián)合足底穴位按摩對高危糖尿病足患者的療效觀察

葉炳華, 史愛梅, 孫筱曄, 蔣 澤, 戚文群, 唐寶康, 倪 云

(江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 江蘇 泰州, 225321)

目的 探討聯(lián)合應用葉酸、靜脈加口服硫辛酸序貫治療及足底穴位按摩對高危糖尿病足(DF)的康復效果。方法 120例高危DF患者隨機分為4組，對照組采用糖尿病基礎(chǔ)治療，葉酸組在對照組基礎(chǔ)上加用葉酸，硫辛酸組在葉酸組基礎(chǔ)上加用α-硫辛酸靜脈滴注2周后口服，按摩組在硫辛酸組基礎(chǔ)上加用足底穴位按摩治療，療程6個月。比較干預前后4組多倫多癥狀體征評分、肱踝脈搏波傳導速度(baPWV)、踝肱比(ABI)以及生活質(zhì)量評分變化。結(jié)果 葉酸組、硫辛酸組、按摩組同型半胱氨酸、baPWV較對照組顯著下降(P<0.01); 多倫多癥狀體征評分除葉酸組外均較對照組顯著降低(P<0.01); ABI除葉酸組外均較對照組顯著升高(P<0.01); 生活質(zhì)量評分除葉酸組外均較對照組顯著降低(P<0.01); 硫辛酸組、按摩組氧化型低密度脂蛋白顯著低于未用硫辛酸組(P<0.01)。結(jié)論 葉酸、硫辛酸聯(lián)合足底按摩可以改善DF治療效果。

糖尿病足; 葉酸; 硫辛酸; 足底; 穴位按摩

糖尿病足(DF)是糖尿病患者的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高，是致殘、致死的重要原因。本研究采用糖尿病足診斷箱進行早期DF的篩選，并在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別加用葉酸、硫辛酸、足底穴位按摩治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇在本院病房就診的2型糖尿病患者，根據(jù)高危DF(Wagner分級0級)[1]標準：并發(fā)有嚴重的周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變和周圍血管病變，但無開放性損傷的糖尿病足，使用10 g單纖維尼龍絲法及糖尿病足診斷箱選取并發(fā)高危DF患者120例，男69例，女51例，年齡36～82歲，病程4～21年，患者均具有一定的生活自理能力、學習能力，簽署知情同意書。采用分層隨機方法分為葉酸組、硫辛酸組、足底按摩組和對照組各30例, 4組性別、年齡、病程、糖化血紅蛋白(HbA1C)、伴發(fā)疾病對比均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予糖尿病基礎(chǔ)治療、口服拜阿司匹林0.1每天、瑞舒伐他汀鈣10 mg/d; 葉酸組在對照組基礎(chǔ)上加用葉酸5.0 mg/d, 硫辛酸組在葉酸組基礎(chǔ)上加用α-硫辛酸600 mg/d靜脈滴注, 2周后600 mg/d口服; 足底按摩組在硫辛酸組基礎(chǔ)上加用足底穴位按摩治療。4組均由責任護士向患者講解糖尿病知識，進行足部護理教育，教會患者糖尿病自我管理方法，足底按摩組住院期間教會患者或其家屬學會穴位按摩方法，患者每日臨睡前堅持足底穴位按摩30 min, 4組患者每月1次門診復診隨訪，持續(xù)干預6個月[2]。

1.3 觀察指標

評分標準: ① 感覺神經(jīng)功能：使用多倫多臨床評分系統(tǒng)(TCSS)[3]進行評價，癥狀包括疼痛、肢端麻木、針刺感、乏力、走路不穩(wěn)及上肢癥狀6種，無為0分，有為1分，共6分; 腱反射(雙下肢膝踝反射)評分：消失為2分，減弱為1分，正常為0分，共8分; 感覺評分：包括針刺覺、溫度覺、輕觸覺、振動覺、關(guān)節(jié)位置覺，存在為0分，消失為1分，共5分。② 血管病變檢查評分：使用ABI進行評價, ABI>1.0～<1.3為正常, >0.8～≤1.0、>0.5～≤0.8、≤0.5分別為輕度、中度、嚴重下肢動脈血流受阻。③ DMQLS修訂版生活質(zhì)量評定量表包括疾病維度12條、生理維度8條、心理維度7條、社會維度5條、滿意度維度7條，總共39條，每個條目按5級(1、2、3、4、5)評分，分值越高，生活質(zhì)量越低，以每一維度的分值總和除以總條目數(shù)所得比值進行比較，比值越低，生活質(zhì)量越高。

糖尿病足診斷箱: ① 采用8 MHz雙向多普勒儀檢查，同時配合踝肱及趾肱血壓組件(測量ABI), 檢查外周血管的硬化、狹窄及阻塞狀況; ② 采用10 g尼龍絲觸覺檢查和局部針刺疼痛覺檢查，采用神經(jīng)病變定量音叉、多功能叩診錘、涼溫覺檢查器、數(shù)字震動感覺閾值檢查儀檢查溫度和震動感覺閾。血液標本檢測采用全自動熒光偏振免疫法測定Hcy, 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定oxLDL。

足底按摩：溫水泡足15 min后進行按摩，足部涂適量滋潤霜，按摩力度適中，以微感疼痛為度。取足底反射區(qū)[4-5]: 胰腺、腦垂體、心、肺、腎、輸尿管、腎上腺、胃、小腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、腹腔神經(jīng)叢。足部按摩方法: ① 用食指關(guān)節(jié)刮壓3個反射區(qū)(腎、輸尿管、腹腔神經(jīng)叢)各5 min; ② 用拇指按壓其他反射區(qū)各50次。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用Stata 10.0軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用平均值±標準差表示，采用t檢驗，組間均數(shù)兩兩比較采用q檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

4組治療前后的HbA1C、oxLDL、Hcy水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 見表1。各組治療后癥狀體征評分均有顯著下降(P<0.05或P<0.01), 以按摩組下降最為顯著(P<0.05或P<0.01), 硫辛酸組次之(P<0.05或P<0.01), 見表2。各組治療前后baPWV、ABI及生活質(zhì)量評分變化有顯著差異(P<0.01), 以按摩組下降最為顯著(P<0.05), 見表3。

3 討 論

高危DF(Wagner分級0級)是指糖尿病病人足部并發(fā)有嚴重的周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變和周圍血管病變，但無開放性損傷的DF。初期癥狀常不明顯或僅有肢端怕冷、麻木、疼痛、感覺遲鈍等，不易被病人所重視。若遲治、誤治可引起足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞，是截肢、致殘的主要原因，花費巨大，且給病人帶來極大的痛苦。有效的預防措施可使許多病人不發(fā)生或晚發(fā)生足潰瘍或截肢，因此0級DF的早期識別、早期有效的護理、藥物及康復干預對于糖尿病足的預后具有重要意義。

表1 2組治療前后血清指標的變化比較

與治療前比較, **P<0.01; 與葉酸組、對照組比較, ##P<0.01。

表2 各組治療前后癥狀體征評分比較 分

與治療前比較, **P<0.01; 與葉酸組、對照組比較, ##P<0.01; 與硫辛酸組比較, △P<0.05。

表3 各組治療前后baPWV、ABI變化及生活質(zhì)量評分比較

與治療前比較, *P<0.05, **P<0.01; 與硫辛酸組、按摩組比較, ##P<0.01; 與按摩組比較, △P<0.05, △△P<0.01。

目前研究[6-7]表明，低維生素B12水平、高Hcy血癥是動脈粥樣硬化和冠心病的一個獨立危險因素，并與糖尿病足嚴重程度相關(guān)。本研究通過加用抗Hcy藥物葉酸輔助治療DF, 發(fā)現(xiàn)加用葉酸組較對照組Hcy下降明顯，同時多倫多癥狀體征評分也較對照組有所降低，而baPWV與對照組相比顯著降低(P<0.05), ABI、生活質(zhì)量評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 提示葉酸對DF動脈硬化有一定改善作用，但對周圍神經(jīng)病變、癥狀及生活質(zhì)量改善不明顯，其機制可能與下列因素有關(guān)[8-9]: ① 由于高Hcy血癥可通過兩個途徑介導血管損傷：升高血壓與損害內(nèi)皮舒張因子NO的血管舒張功能; ② Hcy可激活金屬蛋白酶，誘導膠原(蛋白)的合成，導致彈力蛋白/膠原蛋白比例失衡，從而破壞血管彈性。高Hcy血癥情況下的內(nèi)皮組織代謝產(chǎn)物能改變血管肌細胞的構(gòu)成，導致血管功能異常和高血壓。因此，由于加用葉酸后Hcy水平明顯下降，導致血管損傷修復，從而改善DF患者的血管彈性。

下肢動脈粥樣硬化(As)是DF的主要發(fā)病機制之一，而氧化反應、氧自由基等參與了動脈粥樣斑塊的發(fā)生和發(fā)展，針對氧自由基的治療可能是治療下肢As的靶點。硫辛酸是一種存在于線粒體的酵素，是具脂溶性與水溶性的超強型萬能抗氧化劑[10]。目前研究[11]已證實了硫辛酸注射液對糖尿病神經(jīng)病變的療效，而口服硫辛酸對糖尿病足的療效研究較少，但糖尿病足是個慢性疾病，需要長期治療，靜脈制劑的使用具有明顯的缺陷。本研究采用硫辛酸先靜脈滴注2周，然后長期口服的“序貫療法”，發(fā)現(xiàn)加用硫辛酸組(硫辛酸組、按摩組)的oxLDL顯著低于其他組，硫辛酸組多倫多癥狀體征評分也顯著降低(P<0.01), baPWV顯著降低(P<0.01), ABI顯著升高(P<0.01), 生活質(zhì)量評分亦顯著降低(P<0.01), 表明硫辛酸對下肢血管神經(jīng)病變均有改善作用，其機制可能與硫辛酸的抗氧化作用有關(guān)。

中醫(yī)學和現(xiàn)代全息理論認為，人的全身器官在足部都有相應的反射區(qū)(穴位)，足部是足三陰經(jīng)的起點，足三陽經(jīng)的終點，雙足穴位共有66個，通過足部穴位按摩可刺激足部多個穴位及經(jīng)絡，促進氣血運行，調(diào)節(jié)人體氣血陰陽平衡和臟腑功能，足底穴位按摩，可有效激活腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，通過神經(jīng)反射啟動人體的調(diào)節(jié)機制，使人體相關(guān)臟腑的功能得到改善，使筋脈得以營養(yǎng)，改善神經(jīng)組織營養(yǎng)，糾正代謝紊亂，從而改善神經(jīng)癥狀和體征。此外可激發(fā)和調(diào)動局部經(jīng)氣，增加局部皮膚肌肉的敏感性，改善病人感覺障礙及麻木疼痛等癥狀[12]。按摩足部反射區(qū)和穴位還可抑制醛糖還原酶的活性，減少山梨醇在神經(jīng)細胞的蓄積，從而促進神經(jīng)肌肉麻木狀態(tài)改善，觸覺、溫度覺逐漸恢復，神經(jīng)組織傳導速度增快[13]。本研究結(jié)果顯示，加用足底穴位按摩組多倫多癥狀體征評分、baPWV及生活質(zhì)量評分較其他各組均明顯降低，ABI則有所升高，但與硫辛酸組比較無顯著差異(P>0.05)，提示足底穴位按摩在DF的康復過程中具有一定的輔助作用。

綜上所述，葉酸、硫辛酸序貫治療、足部穴位按摩對DF均有一定作用，而在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應用上述措施可明顯提高治療效果，病人易接受、易掌握、無痛苦，值得臨床推廣使用。

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Effect observation of folic acid, lipoic acid combined with plantar acupoint massage on treatment of patients with high-risk diabetic foot

YE Binghua, SHI Aimei, SUN Xiaoye, JIANG Ze, QI Wenqun, TANG Baokang, NI Yun

(DepartmentofEndocrinology,TheThirdPeople′sHospitalofTaizhou,Taizhou,Jiangsu, 225321)

Objective To investigate the rehabilitation effect of folic acid, intravenous and oral lipoic acid sequential therapy combined with plantar acupoint massage on treatment of patients with high-risk diabetic foot (DF). Methods A total of 120 patients with high-risk DF were randomly divided into 4 groups. The control group was given routine therapy of diabetes. Besides the basic treatment, folic acid was given in the folic acid group. On the basis of the folic acid group, lipoic acid was used in lipoic acid group with oral taken after two weeks of intravenous drip. The massage group was treated with plantar acupoint massage on the basis of the lipoic acid group, and the treatment course was 6 months. The Toronto symptom and sign score, the brachial ankle pulse wave velocity (baPWV), the ankle brachial ratio (ABI) and the score of life quality of four groups were compared before and after the intervention. Results The homocysteine and the baPWV in the folic acid group, the lipoic acid group and the massage group were significantly lower than those in the control group (P<0.01). Except for the folic acid group, The Toronto symptom and sign score in the other two groups was significantly lower than that in the control group (P<0.01). Except for the folic acid group, ABI of the lipoic acid group and the massage group was significantly higher than that of the control group (P<0.01). The score of life quality in the lipoic acid group and the massage group were significantly lower than that in the control group (P<0.01). The oxidized low density lipoprotein in the lipoic acid group and the massage group were significantly lower than that in other two groups (P<0.01). Conclusion Folic acid, intravenous and oral lipoic acid sequential therapy combined with plantar acupoint massage can improve the effect of DF patients.

diabetic foot; folic acid; lipoic acid; plantar; acupoint massage

2016-10-28

江蘇省泰州市社會發(fā)展項目(TKJ2014-TS021)

R 587.1

A

1672-2353(2017)03-025-04

10.7619/jcmp.201703008