在三肌袢學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下對(duì)139例高位肛瘺患者進(jìn)行手術(shù)治療的臨床效果

臧玲玲

（臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276002)

在三肌袢學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下對(duì)139例高位肛瘺患者進(jìn)行手術(shù)治療的臨床效果

臧玲玲

（臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276002)

目的：觀察在三肌袢學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下對(duì)139例高位肛瘺患者進(jìn)行手術(shù)治療的效果。方法：將2007年至2010年臨沂市中醫(yī)醫(yī)院收治的139例高位肛瘺患者作為研究對(duì)象。對(duì)這些患者在三肌袢學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療，然后分析其臨床療效。結(jié)果：在這139例患者中，有132例患者（占95%）的病情一次性治愈；有7例患者（占5%）因后期切口引流不暢，再次做擴(kuò)創(chuàng)引流處理，其病情的二次治愈率為100%。這139例患者在進(jìn)行手術(shù)治療后均未出現(xiàn)肛門(mén)功能異常（包括肛門(mén)漏氣、漏液）的并發(fā)癥。結(jié)論：在三肌袢學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下對(duì)高位肛瘺患者進(jìn)行手術(shù)治療可取得顯著的臨床效果。

高位肛瘺；三肌袢學(xué)說(shuō)；診斷；治療

高位肛瘺是肛腸科的疑難病之一。在我國(guó)，此病患者占所有肛腸疾病患者的1.67%～3.6%。在國(guó)外，此病患者占所有肛腸疾病患者的8%～25%[1]。在臨床上，治療高位肛瘺的方法較多，但其療效較不確定。近年來(lái)，臨沂市中醫(yī)醫(yī)院為139例高位肛瘺患者在三肌袢學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療，取得了確切的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中的139例患者均為 2007年1月1日至2010年12月31日臨沂市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的高位肛瘺患者。在這些患者中，有男92例，女47例；其年齡為16～75歲，平均年齡為43.5歲；其病史為1周至30年，平均病史為45天。在139例患者中，有高位單純性肛瘺（病變僅侵犯肛管后深間隙或肛管前深間隙)患者35例，高位復(fù)雜性肛瘺（病變同時(shí)侵犯肛管前深間隙、肛管后深間隙、恥直肌外側(cè)間隙、直腸后間隙、骨盆直腸間隙中兩個(gè)或兩個(gè)以上的間隙）患者94例。在這些患者中，有部分患者的病變侵犯坐骨直腸間隙、肛管后淺間隙、肛管前淺間隙及會(huì)陰前區(qū)。這些患者均排除了病變單純侵犯坐骨直腸間隙的可能。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)本組患者在三肌袢學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方案是：進(jìn)行腰麻或全麻，使其取截石位，充分暴露手術(shù)野，進(jìn)行局部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，消毒肛管及直腸下段。仔細(xì)對(duì)肛瘺的瘺管所侵犯的間隙、范圍及原發(fā)內(nèi)口進(jìn)行指診。若瘺管的原發(fā)內(nèi)口在后正中位，可先在肛門(mén)的后正中位偏患側(cè)做一個(gè)放射狀切口。若病變同時(shí)侵犯肛周兩側(cè)，可在肛門(mén)后偏向病變嚴(yán)重的一側(cè)做切口。沿肛門(mén)括約肌外逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，到達(dá)瘺管。切開(kāi)瘺管侵犯的所有間隙，并清除壞死組織。若瘺管侵犯骨盆直腸間隙，可切斷恥骨的尾骨肌，以利于引流。瘺管由肛管后深間隙向骨盆直腸間隙侵犯的路徑有兩條：1）通過(guò)恥骨尾骨肌與髂骨尾骨肌之間的間隙向骨盆直腸間隙侵犯。若發(fā)現(xiàn)這種情況，應(yīng)從外向內(nèi)切斷恥骨尾骨肌，并特別注意不要傷及恥骨直腸肌。2）瘺管通過(guò)骨直腸肌與恥骨尾骨肌之間的間隙向骨盆直腸間隙侵犯。若發(fā)現(xiàn)這種情況，應(yīng)從內(nèi)向外切斷恥骨尾骨肌。若瘺管侵犯兩側(cè)恥直肌外側(cè)間隙且蔓延至恥骨聯(lián)合后，應(yīng)在10點(diǎn)位和（或）2點(diǎn)位做切口進(jìn)行對(duì)口引流。若瘺管的管道蔓延至肛管直腸周圍間隙以外的位置，應(yīng)在相應(yīng)的位置做切口進(jìn)行對(duì)口引流。然后，向肛門(mén)外擴(kuò)大切口，以利于充分引流。以探針從原發(fā)內(nèi)口在恥骨直腸肌與肛門(mén)外括約肌淺部（或深部）之間探出瘺管，切斷括約肌淺部（或深部）的肌肉，切斷肛尾韌帶，充分暴露肛管后深間隙，保留外括約肌皮下部及內(nèi)括約肌，用探針引入橡皮條進(jìn)行松掛線處理。如果在骨盆直腸間隙或直腸后間隙的腸壁上有潰破的內(nèi)口（繼發(fā)內(nèi)口），可進(jìn)行松掛線處理，即分段掛線處理。若瘺管位于肛管前深間隙內(nèi)，需以肛門(mén)為中心進(jìn)行放射狀切開(kāi)處理，徹底顯露肛管前深間隙，再探尋通向肛門(mén)的管道，并進(jìn)行松掛線處理。此外，應(yīng)注意有無(wú)越過(guò)前正中線向?qū)?cè)延伸的瘺管，若有此類瘺管可對(duì)其進(jìn)行切開(kāi)對(duì)口引流。術(shù)畢，在切口內(nèi)填塞紅粉油紗條（自制），進(jìn)行加壓包扎。

1.2.2 術(shù)后處理 在手術(shù)結(jié)束24小時(shí)后即可讓患者排便，在其排便后讓其用金玄痔科熏洗散1包沖水坐?。?次/日），并用紅粉油紗條加馬應(yīng)龍痔瘡膏進(jìn)行切口換藥（2次/日）。讓患者在術(shù)后使用地奧司明進(jìn)行治療，其用法是：1. 5 g/次，2次/日，口服，在用藥3天后將用法改為1 g/次，2次/日。為患者使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。在術(shù)后患者若出現(xiàn)明顯的切口疼痛，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。在術(shù)后患者若發(fā)生尿潴留，可為其采用穴位按摩法（可選用中極穴、關(guān)元穴等穴位）、熱敷法、足三里穴位注射新斯的明（1 mg）法或?qū)蚍ㄟM(jìn)行治療。在術(shù)后患者若出現(xiàn)出血性并發(fā)癥，應(yīng)立即對(duì)其進(jìn)行止血治療（如用三七粉外敷等）。在術(shù)后患者若發(fā)生便秘，可為其使用山術(shù)運(yùn)腸丸（9g/次，3次/日，口服）進(jìn)行治療，或?yàn)槠浔孀C使用中藥進(jìn)行治療。

1.2.3 注意事項(xiàng) 在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中，應(yīng)最大限度地保護(hù)其肛門(mén)括約肌（即尖頂袢）。患者若沒(méi)有骨盆直腸間隙或直腸后間隙腸壁上的潰破口（繼發(fā)內(nèi)口），一定不要損傷其恥骨直腸肌。若瘺管在肛管后深間隙，務(wù)必查清有無(wú)沿兩側(cè)恥骨直腸肌外側(cè)隙、直腸后間隙、兩側(cè)骨盆直腸間隙進(jìn)行侵犯的膿腔。若發(fā)現(xiàn)此類膿腔務(wù)必對(duì)其進(jìn)行充分切開(kāi)引流。若發(fā)現(xiàn)向直腸后間隙、兩側(cè)骨盆直腸間隙侵犯的膿腔，要仔細(xì)探查腸壁上是否有潰口。若發(fā)現(xiàn)此類潰口可進(jìn)行分段掛線處理。若瘺管在肛管前深間隙，一定注意是否有通過(guò)肛管前淺間隙向?qū)?cè)延伸的膿腔。若有此類膿腔可進(jìn)行切開(kāi)對(duì)口引流。在術(shù)后為患者換藥時(shí)，務(wù)必防止在術(shù)后一周內(nèi)其切口發(fā)生假愈合。如患者的切口發(fā)生假愈合應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。在為患者進(jìn)行術(shù)后換藥時(shí)，一定注意其切口深部生長(zhǎng)的情況。橡皮條所掛的組織應(yīng)在術(shù)后2周左右進(jìn)行切開(kāi)，以利于引流。在患者切口愈合的過(guò)程中，應(yīng)盡量采取措施延緩其肛門(mén)外切口組織生長(zhǎng)的速度，以免深部切口引流不暢。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：經(jīng)治療，患者的瘺內(nèi)外口完全閉合，其開(kāi)放性創(chuàng)面完全修復(fù)，其切口皮膚生長(zhǎng)良好，經(jīng)半年隨訪其病情未復(fù)發(fā)。無(wú)效：經(jīng)治療，患者的瘺內(nèi)外口未閉合，其切口疼痛，其漏管內(nèi)仍有分泌物流出，或其切口愈合但在3個(gè)月內(nèi)其病情復(fù)發(fā)[2]。

2 結(jié)果

在本組139例患者中，有132例患者（占95%）的病情一次性治愈；有7例患者（占5%）因后期切口引流不暢，再次做擴(kuò)創(chuàng)引流處理，其病情的二次治愈率為100%。本組患者的住院時(shí)間為14～52天，平均住院時(shí)間為24. 5天；其切口愈合的時(shí)間為45～206天，平均切口愈合的時(shí)間為58. 65天。在術(shù)后，本組中有3例患者發(fā)生肛門(mén)瘙癢，估計(jì)可能與其術(shù)后切口瘢痕形成有關(guān)。本組139例患者在進(jìn)行手術(shù)治療后均未出現(xiàn)肛門(mén)功能異常（包括肛門(mén)漏氣、漏液）的情況。

3 討論

3.1 診斷高位肛瘺的問(wèn)題

目前，關(guān)于肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍較混亂。張東明[3]在《盆底與肛門(mén)病學(xué)》中對(duì)肛管直腸周圍間隙及肌肉進(jìn)行了詳細(xì)的論述。依據(jù)衛(wèi)生部1994年出版的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001. 7 -94）[4]及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)肛瘺臨床診治指南（2006版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及“高位肛瘺瘺管走行在直腸環(huán)以上或肛門(mén)括約肌深層以上”的表述進(jìn)行分析，高位肛瘺所侵犯的肛管直腸周圍間隙應(yīng)包括肛管后深間隙、肛管前深間隙、直腸后間隙及骨盆直腸間隙。瘺管侵犯前述任何一個(gè)間隙的肛瘺均為高位單純性肛瘺，同時(shí)侵犯前述兩個(gè)或兩個(gè)以上間隙的肛瘺即為高位復(fù)雜性肛瘺。在對(duì)上述間隙的肛瘺進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)都要涉及或切斷肛管直腸環(huán)的組成肌肉，包括恥骨直腸?。醇忭旕龋?、肛門(mén)外括約肌的淺部或深部（即中間袢），因此涉及到保護(hù)肛門(mén)功能的問(wèn)題。可見(jiàn)，將上述各間隙的肛瘺診斷為高位肛瘺是科學(xué)合理的。坐骨直腸間隙發(fā)生感染引起的膿腔，其上界可達(dá)直腸環(huán)以上，其形成的肛瘺卻走行在肛門(mén)括約肌皮下部（即基底袢）與淺部之間（即中詢袢），在切除瘺管時(shí)不涉及肛管直腸環(huán)的組成肌肉，所以單純侵犯坐骨直腸間隙的肛瘺屬于低位肛瘺。

3.2 在手術(shù)治療高位肛瘺時(shí)保護(hù)肛管功能的問(wèn)題

肛管的節(jié)制排便功能主要是通過(guò)肛管周圍的肌肉實(shí)現(xiàn)的。如何將肛瘺患者的病變組織徹底切除而不影響其肛管節(jié)制排便的功能，是為其設(shè)計(jì)手術(shù)方案的關(guān)鍵。Shafik[5]的三肌袢學(xué)說(shuō)指出，肛管周圍的肌肉由上到下分成三個(gè)袢，即尖頂袢、中間袢、基底袢。這三個(gè)袢的肌肉各有不同的附著點(diǎn)、肌束方向和神經(jīng)支配，并分別包在各自的筋膜鞘內(nèi)。尖頂袢與中間袢因有骨性附著，故其收縮力較強(qiáng)。基底袢雖無(wú)骨附著，但它位于肛門(mén)皮下，不受內(nèi)括約肌的影響，可有效地關(guān)閉肛門(mén)。這三個(gè)袢中，任何一個(gè)袢均可被視作獨(dú)立的括約肌。肛門(mén)的自制性可通過(guò)單袢收縮來(lái)維持。張東銘對(duì)損傷尖頂袢對(duì)肛門(mén)的自制功能無(wú)影響的研究結(jié)果表示懷疑 。我們有充分的論據(jù)證明，尖頂袢的恥骨直腸肌若發(fā)生損傷可導(dǎo)致肛門(mén)的自制功能受損。肛管直腸內(nèi)壓力產(chǎn)生的基礎(chǔ)條件是，肛門(mén)內(nèi)外括約肌具有正常的功能。在靜息狀態(tài)下，肛管內(nèi)約有80%的壓力由肛門(mén)內(nèi)括約肌收縮形成，其余20%的壓力由肛門(mén)外括約肌張力收縮形成。在主動(dòng)收縮肛門(mén)括約肌的情況下，肛管的壓力可顯著升高，其產(chǎn)生的壓力主要由肛門(mén)外括約肌收縮所形成。恥骨直腸肌在肛門(mén)的排便自制中可發(fā)揮重要的作用，其相關(guān)作用主要依賴于維持肛直角和位于其自身內(nèi)排便感受器的功能。目前普遍認(rèn)為，恥骨直腸肌是肛門(mén)排便自制功能的感受中心[3]。肛管高壓區(qū)的長(zhǎng)度受到肛門(mén)內(nèi)外括約肌張力的影響，是肛門(mén)排便自制功能正常與否的體現(xiàn)。

在我們?cè)O(shè)計(jì)的高位肛周膿腫手術(shù)方案中，僅在術(shù)中切斷可影響切口引流的外括約肌淺部和（或）深部（有少數(shù)患者的外括約肌深部缺如），并對(duì)肛門(mén)外括約肌皮下部及內(nèi)括約肌進(jìn)行掛線處理[6]。這樣，患者尖頂袢的恥骨直腸肌可得到保護(hù)，其肛直角可維持原本的狀態(tài)，其基底袢的肛門(mén)外括約肌皮下部與內(nèi)括約肌可基本保持完整，其肛管高壓區(qū)的長(zhǎng)度及肛管靜息壓均可得到良好的保護(hù)。

本組139例患者在進(jìn)行手術(shù)治療后均未出現(xiàn)肛門(mén)功能異常的情況?；颊叩母刂苣撃[若在骨盆直腸間隙或直腸后間隙，一旦其膿腫在直腸內(nèi)破潰就會(huì)形成繼發(fā)性內(nèi)口。此時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行掛線操作要穿過(guò)其恥骨直腸肌。而保護(hù)恥骨直腸肌及肛管節(jié)制排便功能的方法是用緩慢定向掛線技術(shù)慢慢切開(kāi)恥骨直腸肌。

3.3 在手術(shù)治療高位肛瘺時(shí)切口設(shè)計(jì)的問(wèn)題

在手術(shù)治療肛瘺時(shí)切口的設(shè)計(jì)對(duì)于膿腫的充分引流、保證肛管的完整性及術(shù)后切口的美觀性等方面均具有重要的意義。在手術(shù)治療肛瘺時(shí)設(shè)計(jì)切口的原則是以肛管為中心做放射狀切口，切除皮膚組織宜少，切除皮下脂肪組織宜多，并確保通向各間隙的管道通暢，勿產(chǎn)生過(guò)大的切口張力，以免影響引流等。在術(shù)中將肛尾韌帶切斷后，清除近尾骨部分時(shí)需注意不要傷及或暴露尾骨，以免造成骨感染。在切斷恥骨尾骨肌、顯露骨盆直腸間隙時(shí)，宜根據(jù)侵犯管道范圍的大小確定切除局部組織的范圍。若侵犯管道的范圍較大宜多切除一些局部組織，若侵犯管道的范圍較小宜少切除一些局部組織，并以整個(gè)切口呈外大內(nèi)窄的漏斗狀為宜。若需要做能進(jìn)行對(duì)口引流的切口，應(yīng)做不會(huì)造成皮膚缺損的十字切口為宜。在做手術(shù)切口時(shí)可適當(dāng)切除皮下脂肪組織，以確保引流的通暢。另外，有時(shí)瘺管可通過(guò)粘膜下間隙向粘膜下層延伸，在將其切開(kāi)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)恥骨直腸肌。宜用切開(kāi)結(jié)扎法處理粘膜組織，以免導(dǎo)致粘膜出血。在粘膜下膿腔較大時(shí)可采用掛線法對(duì)其進(jìn)行處理，以免導(dǎo)致粘膜出血?？蛇m當(dāng)在主切口的邊緣做減壓切口，使主切口皮膚張力的方向朝外，以免在切口皮膚生長(zhǎng)的過(guò)程中發(fā)生切口內(nèi)收。

3.4 在手術(shù)治療高位肛瘺后對(duì)患者進(jìn)行切口換藥等處理的問(wèn)題

對(duì)高位肛瘺患者進(jìn)行手術(shù)治療后，對(duì)其切口進(jìn)行合理的換藥處理是治愈其病情的關(guān)鍵。在為此類患者換藥時(shí)，首先要預(yù)防切口發(fā)生早期假愈合。高位肛瘺患者在術(shù)后早期其切口內(nèi)的滲出物較多，易發(fā)生切口粘連，而且可因發(fā)生疼痛而導(dǎo)致清洗切口不徹底。因此，此類患者在術(shù)后早期（一般為術(shù)后一周內(nèi)）極易發(fā)生切口假愈合。在為此類患者換藥時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）應(yīng)對(duì)切口進(jìn)行指診，一旦發(fā)現(xiàn)其切口內(nèi)有組織粘連的情況應(yīng)及時(shí)將其撐開(kāi)。2）在將切口擦拭消毒干凈后，用干紗布條蘸干切口，并較疏松的放置引流條，以利于引流。3）應(yīng)在切口外側(cè)進(jìn)行加壓，以免切口外側(cè)的組織生長(zhǎng)過(guò)快，影響切口深部的引流，導(dǎo)致手術(shù)失敗。在處理切口內(nèi)的橡皮條時(shí)，以往我們采用多次緊線的方式切斷掛橡皮條的組織。此法可使患者承受極大的痛苦。實(shí)際上，在對(duì)高位肛瘺患者進(jìn)行手術(shù)治療2周后，橡皮條所掛組織已經(jīng)發(fā)生機(jī)化，故直接將其切開(kāi)對(duì)肌肉的功能已無(wú)影響。在本研究中，我們?yōu)樗没颊卟捎弥苯忧虚_(kāi)法處理掛橡皮條的組織，未影響患者肛門(mén)的功能。研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后為高位肛瘺患者口服地奧司明進(jìn)行治療能改善其切口局部的微循環(huán)，減少炎性液體的滲出，消除組織水腫，促進(jìn)切口組織的正常生長(zhǎng)。金玄痔科熏洗散具有清熱解毒、止痛消腫的作用。用此藥外洗切口可取得清理切口、消炎、消除水腫、止痛及促進(jìn)切口愈合的作用。

4 小結(jié)

總之，在三肌袢學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下對(duì)高位肛瘺患者進(jìn)行手術(shù)治療可取得顯著的臨床效果。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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