預(yù)測心源性猝死的心電指標

張海濤,張樹龍

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管檢查科,遼寧 大連 116011;2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 心臟中心, 遼寧 大連 116001)

張海濤(1983-)，女，主治醫(yī)師。E-mail：liangzhangshi329@126.com

張樹龍，教授。E-mail：zhangshulongmd@yahoo.com

綜述

10.11724/jdmu.2017.05.21

預(yù)測心源性猝死的心電指標

張海濤1,張樹龍2

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管檢查科,遼寧 大連 116011;2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 心臟中心, 遼寧 大連 116001)

我國每年有超過50萬人死于心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)，居世界各國之首。SCD不僅嚴重威脅公共衛(wèi)生健康，而且救治成功率低，絕大部分在院外就已經(jīng)死亡。因此，對處于猝死高危狀態(tài)的人群采取及時有效的預(yù)防措施是減少SCD發(fā)生的關(guān)鍵。近年來，隨著無創(chuàng)性檢查技術(shù)領(lǐng)域不斷發(fā)展，預(yù)測SCD發(fā)生的指標成為研究的焦點。本文主要綜述預(yù)測SCD的心電指標，如反映心室復(fù)極水平的Tp-e、Tp-e/QT、TWA、缺血性J波；反映心室除極水平的QRS波時限、碎裂QRS波、窄而高QRS波，通過這些無創(chuàng)指標在時限、比值、形態(tài)方面的變化，來評價心臟電活動，以預(yù)防心臟惡性事件，最終避免SCD的發(fā)生。

心源性猝死; Tp-e; TWA; 碎裂QRS波; 缺血性J波

心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指任何由心臟疾病引起，于癥狀出現(xiàn)后1 h內(nèi)院外、急診室或到達醫(yī)院時已經(jīng)發(fā)生的死亡。我國每年有超過50萬人死于SCD，居世界各國之首[1]。SCD嚴重威脅公共衛(wèi)生健康，對于處在猝死高危狀態(tài)的人群采取及時有效的預(yù)防措施是減少SCD發(fā)生的關(guān)鍵。預(yù)測SCD的客觀指標有很多，包括心電圖、心電向量、踏車試驗、磁共振、生化、超聲等各個領(lǐng)域，但診斷靈敏度及特異度較好的指標尚少，也僅有左室射血分數(shù)、室性心律失常及QRS波寬度進入了臨床指導(dǎo)。因而，發(fā)現(xiàn)更高效的預(yù)測SCD的指標是目前心血管研究領(lǐng)域的熱點。本文主要針對近年來備受關(guān)注的能夠預(yù)測SCD的心電指標進行綜述。

1 T波峰末間期(Tp-e)、Tp-e/QT

Tp-e可以反映心室跨壁復(fù)極離散度(Ventricular wall acrossmultiple discrete degree，TDR)，且與室性心律失常及預(yù)后相關(guān)，是預(yù)測惡性心律失常發(fā)生危險性的重要指標，但亦有研究提出質(zhì)疑[2]。雖然Tp-e延長增加慢性收縮性心衰患者的死亡風(fēng)險，但不增加預(yù)測的靈敏度和特異度。同時，Smetana等[2]也認為Tp-e對不同心血管疾病預(yù)后的預(yù)測價值存在差異。Tp-e延長可以預(yù)測長QT綜合征(long QT syndrome，LQTS)患者發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速，可見Tp-e延長與致命性心律失常發(fā)作密切相關(guān)。此外，Tp-e還可以反映冠狀動脈的狹窄程度和病變范圍，是判斷冠心病患者心肌缺血程度的新指標[3]。

1990年有學(xué)者認為QT離散度(QTd)能一定程度反映心肌復(fù)極離散度，也能作為預(yù)測惡性心律失常發(fā)生的理想無創(chuàng)性指標。QT間期相當于心室總不應(yīng)期，Tp-e/QT實質(zhì)上指心室相對不應(yīng)期/心室總不應(yīng)期，比值愈大，說明相對不應(yīng)期所占比例愈大，心肌細胞間出現(xiàn)電活動折返概率愈大，愈容易發(fā)生惡性室性心律失常。多項研究認為此值較Tp-e更趨穩(wěn)定，不易受外界因素影響。所以，有研究指出，正常人心電圖Tp-e與心率呈負相關(guān)而Tp-e/QT不受心率的影響[4]。 Gupta等[5]最新研究認為，在不同的物種,隨著體重的增加，心電圖上QT間期呈線性增長，Tp-e亦隨之呈線性增長。但Tp-e/QT卻相對恒定在一個較窄的范圍(0.17～0.23)，因此，后者更能準確反映TDR的變化。

2 T波電交替(T wave alternating electric，TWA)

TWA是指體表心電圖上波T的形態(tài)、極性和振幅的逐搏交替變化。TWA是心肌細胞復(fù)極交替的反映，心肌復(fù)極化時間和空間上的離散是其發(fā)生的電生理基礎(chǔ)，支配心臟的交感神經(jīng)活性增高被認為是其形成的神經(jīng)基礎(chǔ)[6]，也即是心肌細胞復(fù)極時先出現(xiàn)協(xié)調(diào)性交替，然后不協(xié)調(diào)性交替，最終導(dǎo)致惡性心律失常。鐘琳玲等[7]證實TWA與惡性心律失常所致SCD有極為密切的關(guān)系，是惡性心律失常、SCD的獨立的、具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標。同時，葉明等[8]提出微伏級T波電交替(MTWA)對迷走反射性暈厥患者預(yù)測惡性室性心律失常(MVA)和SCD無價值；對心源性暈厥預(yù)測MVA和SCD具有獨立預(yù)測價值，聯(lián)合LVEF可進一步提高預(yù)測價值。TWA等同于甚至優(yōu)于心內(nèi)電生理檢查[9]。有研究也發(fā)現(xiàn)，MTWA與器質(zhì)性心臟病室速的發(fā)生有關(guān)，可用于室速患者的危險分層[10]。

3 QRS波時限、碎裂QRS波(fQRS波)、窄而高QRS波

QRS波群時限反映全部心室激動過程所需要的時間，正常成人QRS波群時限為0.06～0.10 s，QRS波群時限>0.12 s是高?；颊叩暮Y選指標[11]。QRS波時限反映心室激動時間，其增寬可以作為室內(nèi)或室間傳導(dǎo)延遲的簡單衡量指標，重復(fù)性好，變異系數(shù)<5%。QRS波增寬可以引起心室激動不同步，進而導(dǎo)致心功能下降。QRS波增寬還提示室內(nèi)傳導(dǎo)減慢，可伴發(fā)TDR增加，進而直接促發(fā)室性心律失常。因此，QRS波增寬患者發(fā)生SCD的風(fēng)險增加。

fQRS波是2006年Das等提出的，作為預(yù)測心臟疾病遠期預(yù)后的無創(chuàng)心電指標一直以來廣受關(guān)注。研究表明，fQRS波在心梗領(lǐng)域有一定的預(yù)測價值，但并非是冠心病所特有，很多疾病包括正常人群都可見。對于非Q 波心梗，fQRS波是心電圖上唯一異常改變，意味著心臟瘢痕負擔(dān)重，與預(yù)后密切相關(guān)，可以作為SCD的獨立預(yù)測指標。然而，Cheema等[12]對842例左室功能不全的患者隨訪(40±17)個月，發(fā)現(xiàn)fQRS波與全因死亡率和心律失常無相關(guān)性，未能發(fā)現(xiàn)fQRS波與死亡率相關(guān)。盡管研究有待進一步證實，但也提示我們，fQRS波并非對所有患者死亡率都有預(yù)測意義。Das MK等[13]發(fā)現(xiàn)，存在fQRS波患者ICD治療死亡率增高，是非缺血性心肌病患者心律失常事件獨立預(yù)測指標。不僅如此，fQRS波已被證明是致右室發(fā)育不良心肌病和Brugada綜合征標志之一[14]。

窄而高QRS波，雖然沒有大樣本的研究，但相關(guān)案例也反映了其在SCD的預(yù)測中存在的臨床意義。早期復(fù)極綜合征存在窄而高QRS波，且Haissaguerre等[15]也證實了室顫更常發(fā)生存在早期復(fù)極的患者中，由此說明窄而高QRS波與室性心律失常有關(guān)。Wolpert等[16]認為窄而高QRS波與暈厥和SCD風(fēng)險聯(lián)系在一起，可能代表一種新的臨床病癥，或許能成為預(yù)測猝死的指標。

4 缺血性J波

J波是介于QRS波與ST段之間的圓頂狀或駝峰狀電位變化，它標志著心室除極的結(jié)束，復(fù)極的開始。目前認為J波的出現(xiàn)是一種離子通道的異常，在臨床中還見于早期復(fù)極綜合征、急性心肌缺血、心包炎、束支傳導(dǎo)阻滯、高血鈣及神經(jīng)系統(tǒng)等疾患。冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴重的急性心肌缺血事件發(fā)生時，心電圖可以新出現(xiàn)J波或原來存在的J波振幅增高或時限延長時，稱為缺血性J波。楊彬等[17]對84例ACS患者按心電圖或動態(tài)心電圖是否出現(xiàn)J波分為J波組和非J波組，比較兩組臨床情況及惡性室性心律失常等心臟事件的發(fā)生率。結(jié)果J波組惡性心律失常等心臟事件的發(fā)生率明顯高于非J波組(P<0.05)，證實缺血性J波的出現(xiàn)是心電活動極不穩(wěn)定的標志，易導(dǎo)致惡性心律失常和SCD。由此可見，缺血性J波可作為ACS患者出現(xiàn)SCD的一個高危預(yù)警指標。趙玉香等[18]也指出缺血性J波不僅是心肌缺血的超急性期心電圖改變，而且是發(fā)生惡性心律失常的心電圖新指標。J波振幅高，持續(xù)時間長，預(yù)示發(fā)生惡性心律失常的危險性大。AMI后J波的出現(xiàn)與嚴重室性心律失常有十分密切的關(guān)系，可將J波作為在AMI后出現(xiàn)嚴重室性心律失常的一個預(yù)測性和警告性的指標來觀察，有一定的臨床意義。

綜上所述，反映心臟除極和復(fù)極的各項心電指標，能夠通過自身的變化，為預(yù)測SCD起到至關(guān)重要的作用。臨床可以根據(jù)以上心電指標提供的線索，做到綜合分析，早期評估，早期預(yù)警，尤其針對高?；颊?，給予行之有效的干預(yù)，以提高患者的生存率。

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ECGpredictorofsuddencardiacdeath

ZHANG Haitao1, ZHANG Shulong2

(1.CardiovascularExaminationDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China; 2.HeartCenter,AffiliatedZhongshanHospitaltoDalianUniversity,Dalian116001,China)

More than 500,000 people die from sudden cardiac death (SCD)each yearin our country,which is on the top of the world.The SCD is a serious threat to public health. The key to reduce the SCD occurring is totake timely and effective prevention measures in the high risk SCD group.Wemainly reviewedthe significance of someECGparameters,such as the Tp-e, Tp-e/QT, T wave alternating electric, QRS duration,fragmented QRS, narrow and high QRS, as well asischemic J wave, in preventing SCD.

sudden cardiac death; Tp-e; TWA;fQRS; ischemic J wave

R541

A

1671-7295(2017)05-0507-03

張海濤,張樹龍.預(yù)測心源性猝死的心電指標[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017,39(5)：507-509.

2017-04-13；

2017-06-26)