冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后甲狀腺功能亢進(jìn)癥1例

楊麗萍 孟繁波

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冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后甲狀腺功能亢進(jìn)癥1例

楊麗萍 孟繁波

甲狀腺功能亢進(jìn)癥； 冠狀動(dòng)脈造影； 非離子型對(duì)比劑

1 臨床資料

患者 男，52歲。主因“突發(fā)劇烈胸痛30 min”急診入住吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院。胸痛性質(zhì)呈壓榨樣，口服硝酸甘油癥狀未緩解，并伴有大汗、氣促、面色蒼白。既往體健，否認(rèn)個(gè)人及家族甲狀腺疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)用藥及食物過(guò)敏史。體格檢查示：體溫36.2℃,血壓108/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率90次/min,呼吸22次/min，心臟聽(tīng)診提示第一心音低鈍。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌鈣蛋白I(cTnI)3.68 ng/ml(正常值0.00～0.04 ng/ml),肌紅蛋白(Mb)184.8 ng/ml(正常值0.0～120.0 ng/ml),肌酸激酶同工酶(CK-MB)50.7 U/L(正常值0.0～16.0 U/L)。心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(圖1)。結(jié)合病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查及典型心電圖改變，該患者明確診斷為急性ST段抬高心肌梗死。

急診行冠狀動(dòng)脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。冠狀動(dòng)脈造影示：左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口、左主干正常；前降支開(kāi)口正常，近段40%～50%狹窄，累及第一對(duì)角支開(kāi)口至近段，60%～70%狹窄，TIMI血流Ⅲ級(jí)；回旋支開(kāi)口正常，近段20%～30%狹窄，TIMI血流Ⅲ級(jí)；右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口正常，中段閉塞，TIMI血流0級(jí)。對(duì)右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段進(jìn)行血栓抽吸，未抽出血栓。右冠狀動(dòng)脈中段病變進(jìn)行球囊擴(kuò)張后，見(jiàn)遠(yuǎn)段顯影，遠(yuǎn)段至后降支呈彌漫性狹窄。于右冠狀動(dòng)脈中、遠(yuǎn)段各置入支架1枚。術(shù)中動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用非離子型含碘對(duì)比劑(優(yōu)維顯370)共約80 ml。支架置入術(shù)后，患者胸痛癥狀明顯緩解，復(fù)查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)抬高ST段較前明顯回落(圖2)。

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后2周，患者已無(wú)明顯胸痛、胸悶，偶有心悸癥狀。完善甲狀腺功能檢查提示促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)及游離甲狀腺素(FT4)均在正常范圍。復(fù)查心電圖示：竇性心律，心室率70次/min。心肌損傷標(biāo)志物檢查示：cTnI、Mb及CK-MB均恢復(fù)至正常范圍?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院。院外規(guī)律口服阿司匹林(100 mg，每日1次)、氯吡格雷(75 mg，每日1次)、美托洛爾(23.75 mg，每日1次)治療。

圖2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后心電圖

出院1個(gè)月后，患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)怕熱、易怒、多汗、心悸及雙手震顫等癥狀，并且逐漸加重。體格檢查示：雙側(cè)甲狀腺未觸及明顯腫大，無(wú)明顯靜脈怒張、顏面浮腫及眼球突出。復(fù)查甲狀腺功能示：TSH 0.074 mU/L(正常值0.372～4.940 mU/L),FT3 34.49 pmol/L(正常值3.10～6.80 pmol/L),FT4 63.2 pmol/L(正常值12.0～22.0 pmol/L),三碘甲狀腺原氨酸(T3)12.90 nmol/L(正常值1.35～3.15 nmol/L),甲狀腺素(T4)332.6 nmol/L(正常值70.0～156.0 nmol/L)。更進(jìn)一步的檢查包括血清甲狀腺球蛋白(hTg)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgA)和抗甲狀腺微粒體抗體(TmA)，均在正常值范圍之內(nèi)。甲狀腺超聲未見(jiàn)明顯異常。復(fù)查心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率120次/min。

加大美托洛爾劑量至95 mg、每日1次口服來(lái)控制臨床癥狀，并密切監(jiān)測(cè)病情變化。用藥3 d后，患者心悸、多汗及手抖等癥狀明顯減輕。15 d后，患者臨床癥狀完全消失。用藥1個(gè)月后，復(fù)查甲狀腺功能提示TSH、 FT3、FT4、T3和T4均恢復(fù)至正常范圍。

2 討論

碘在甲狀腺生理功能中起著核心的作用，既是甲狀腺激素的重要組成部分，也參與著甲狀腺功能的調(diào)節(jié)。為了獲得充足的碘，非妊娠成人每日推薦碘攝入量為150 μg，最高耐受量為1100 μg[1]。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是臨床常見(jiàn)的疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為血清FT3和(或)FT4升高，并且伴有TSH的降低。甲亢的病因有很多,其中一個(gè)重要病因是碘攝入過(guò)多，簡(jiǎn)稱(chēng)“碘甲亢”。碘甲亢是指暴露于過(guò)量碘所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。過(guò)量碘的主要來(lái)源包括：含碘的藥物、消毒劑、膳食補(bǔ)充，甚至X線對(duì)比劑等。通常，當(dāng)體內(nèi)攝入過(guò)多的碘時(shí)，甲狀腺可以通過(guò)自身調(diào)節(jié)來(lái)控制甲狀腺激素的合成和分泌，這一現(xiàn)象被稱(chēng)為Wolff-Chaikoff效應(yīng)[2]。其自身調(diào)節(jié)機(jī)制為：位于甲狀腺濾泡細(xì)胞上的鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體增加碘向細(xì)胞內(nèi)的運(yùn)輸，導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)碘儲(chǔ)備的增多，甲狀腺內(nèi)大量的碘和過(guò)氧化物酶競(jìng)爭(zhēng)，并抑制過(guò)氧化物酶的活性，減少酪氨酸的機(jī)化，從而降低甲狀腺激素的合成。這一效應(yīng)通常是暫時(shí)性的，多數(shù)機(jī)體很快適應(yīng)，隨后就會(huì)出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”，包括碘正常機(jī)化和甲狀腺過(guò)氧化物酶功能的恢復(fù)[3]。如果未出現(xiàn)Wolff- Chaikoff效應(yīng)的“逃逸現(xiàn)象”，將導(dǎo)致持續(xù)的抑制甲狀腺激素合成、TSH增高及腺體增大，最終導(dǎo)致甲狀腺功能減退。當(dāng)暴露于過(guò)多的碘時(shí)，有些個(gè)體將通過(guò)Jod-Basedow 現(xiàn)象導(dǎo)致碘甲亢[4]。在這種情況下，過(guò)量的碘導(dǎo)致甲狀腺激素合成持續(xù)增多并最終導(dǎo)致甲狀腺毒癥，多發(fā)生在有各種各樣潛在甲狀腺疾病的患者中。

有研究顯示，碘致甲亢的危險(xiǎn)因素主要包括高齡、甲狀腺腺體增大、多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者、抗甲狀腺藥物治療后甲狀腺功能正常的Graves病患者、既往有自發(fā)性或醫(yī)源性甲狀腺功能紊亂的甲狀腺功能正常患者等[5-6]，在碘缺乏地區(qū)的人群患病風(fēng)險(xiǎn)更大[7]。在膳食中碘攝入充足地區(qū)人群及甲狀腺功能完全正常且無(wú)上述甲亢危險(xiǎn)因素的人群中發(fā)生碘甲亢是非常罕見(jiàn)的。本例患者否認(rèn)個(gè)人及家族甲狀腺疾病史，于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后6周開(kāi)始出現(xiàn)甲亢癥狀。根據(jù)患者既往病史、物理檢查及甲狀腺功能檢查，碘對(duì)比劑所致甲狀腺功能亢進(jìn)診斷明確。其甲狀腺毒癥可能是由于造影術(shù)中應(yīng)用含碘對(duì)比劑所導(dǎo)致。考慮到患者造影術(shù)后已無(wú)過(guò)量碘攝入，且過(guò)量碘所致甲狀腺毒癥通常是自限性的，故未給予患者抗甲狀腺藥物作為起始治療。

碘對(duì)比劑是常用的藥品，在過(guò)去的20余年中，其在介入治療及計(jì)算機(jī)斷層掃描中的應(yīng)用急劇增加。碘對(duì)比劑的特性也發(fā)生很大改變，根據(jù)在溶液中是否電離，碘對(duì)比劑可以分為離子型和非離子型。碘離子(I-)是甲狀腺激素合成的限速底物，然而非離子型的碘對(duì)比劑在溶液中不被電離，分子形式的碘不能被甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞所攝取。因此，普遍認(rèn)為非離子型的碘對(duì)比劑不參與甲狀腺代謝并且對(duì)甲狀腺功能影響微弱。一項(xiàng)研究顯示，102例甲狀腺功能正常的患者應(yīng)用非離子型碘對(duì)比劑后并未導(dǎo)致任何患者的甲狀腺功能亢進(jìn)，這其中還包括許多甲狀腺結(jié)節(jié)樣改變及甲狀腺腫大的患者[8]。隨后亦有報(bào)道稱(chēng)，碘對(duì)比劑(碘海醇，非離子型水溶性)不僅對(duì)于宮內(nèi)暴露的新生兒甲狀腺功能沒(méi)有致病影響，還可以應(yīng)用于有潛在甲狀腺疾病的患者，但在應(yīng)用后的幾個(gè)月要密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能[9-10]。

根據(jù)水溶性對(duì)比劑生產(chǎn)的質(zhì)量控制規(guī)定，對(duì)比劑中每毫升游離碘含量遠(yuǎn)低于總碘(有機(jī)結(jié)合碘)含量。然而，劑量為200 ml的碘對(duì)比劑含游離碘量為35 μg/ml，可以提供7000 μg的游離碘，約等于每日推薦碘攝入量的45倍[11]。有報(bào)道稱(chēng)可導(dǎo)致碘甲亢的較低游離碘劑量為300～500 μg[6]，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于碘對(duì)比劑所含的游離碘量。優(yōu)維顯370是一種非離子型、水溶性對(duì)比劑，其含總碘量約為370 mg/ml，每100 ml優(yōu)維顯可分解出0.06 mg易被吸收的游離碘[12]。在本病例中，碘對(duì)比劑(優(yōu)維顯370，用量80 ml)的應(yīng)用為甲狀腺毒癥的明顯誘發(fā)因素，造影過(guò)程中總的游離碘攝入量約為48 μg?？赡苁悄壳鞍l(fā)生的最低劑量的游離碘引起甲亢的病例，并且患者既無(wú)碘缺乏，也未有潛在的甲狀腺疾病。

通常情況下，碘甲亢為自限性，治療的首要步驟就是阻斷過(guò)量碘的來(lái)源。歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)對(duì)比劑安全委員會(huì)針對(duì)碘對(duì)比劑所致甲亢指出，預(yù)防性的治療通常是不必要的；有危險(xiǎn)因素的患者在應(yīng)用碘對(duì)比劑后應(yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)師密切監(jiān)測(cè)；膳食中缺碘的地區(qū)及一些特殊的高風(fēng)險(xiǎn)患者，可能需要內(nèi)分泌科醫(yī)師給予預(yù)防性的治療[11]。

本例患者引起了我們對(duì)碘對(duì)比劑導(dǎo)致甲亢?jiǎn)栴}的關(guān)注。非離子型對(duì)比劑是否參與甲狀腺代謝需要進(jìn)一步的研究。該病例還表明，既往未發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常病史的患者仍有發(fā)生碘甲亢的風(fēng)險(xiǎn)。隨著對(duì)比劑的廣泛應(yīng)用，需要慎重考慮碘對(duì)比劑應(yīng)用的適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)充分意識(shí)碘甲亢的危險(xiǎn)因素。在應(yīng)用碘對(duì)比劑之前，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的既往病史，注重甲狀腺物理檢查，針對(duì)碘甲亢諸多危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，甲狀腺功能檢查是非常必要的。除了特殊的高風(fēng)險(xiǎn)患者，一般不建議進(jìn)行預(yù)防性治療。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.014

130033 吉林長(zhǎng)春，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管內(nèi)科

孟繁波，Email: mengfb@jlu.edu.cn

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2016-06-05)