不同性別老年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者介入治療術(shù)后近期和遠(yuǎn)期預(yù)后分析

余曉凡 李晶 王賀陽 趙公雙 陳玉山 楊宇進(jìn) 韓雅玲 李毅

·臨床研究·

不同性別老年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者介入治療術(shù)后近期和遠(yuǎn)期預(yù)后分析

余曉凡 李晶 王賀陽 趙公雙 陳玉山 楊宇進(jìn) 韓雅玲 李毅

目的 評價(jià)老年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)患者介入治療術(shù)后近期與遠(yuǎn)期預(yù)后是否存在性別差異。方法 連續(xù)納入2008年12月至2012年1月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)、年齡≥60歲的NSTE-ACS患者3539例，按照性別分為男性組2323例和女性組1216例。比較不同性別間的PCI成功率、術(shù)后30 d和3年的主要不良心血管事件[MACE，包括心源性死亡、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建(target vessel revascularization，TVR)、支架內(nèi)血栓]發(fā)生情況。結(jié)果 女性組和男性組的PCI成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(98.1%比97.8%，P=0.604)。術(shù)后30 d，女性組MACE的發(fā)生率顯著高于男性組(1.5%比0.8%，P=0.047)，其中心源性死亡和心肌梗死發(fā)生率明顯高于老年男性組(0.7%比0.1%，P=0.017；0.9%比0.3%，P=0.030)，支架內(nèi)血栓和TVR發(fā)生率與男性組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后3年，女性組和男性組MACE發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(9.7%比10.9%，P=0.257)，其中心源性死亡、心肌梗死、TVR、支架內(nèi)血栓在兩組間分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。校正基線不均衡因素后，術(shù)后30 d女性組MACE(OR2.158，95%CI1.036～4.497，P=0.040)、心源性死亡(OR6.004，95%CI1.576～22.869，P=0.009)發(fā)生率均高于男性組，而術(shù)后3年MACE發(fā)生率在兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR0.860，95%CI0.677～1.091，P=0.214)。結(jié)論 與老年男性NSTE-ACS患者相比，老年女性患者PCI術(shù)后近期預(yù)后較差，但遠(yuǎn)期預(yù)后與男性相當(dāng)。

非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； 老年； 性別差異

非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)是老年人的常見病和重要死因。隨著器械改進(jìn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)增加、醫(yī)療保障制度的不斷完善，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已是治療NSTE-ACS的重要方法[1-2]。流行病學(xué)資料顯示，隨著年齡的增長，女性在NSTE-ACS患者中所占的比例逐漸增高[3]。部分研究提示，男性和女性急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者的臨床表現(xiàn)和冠狀動(dòng)脈病變形態(tài)存在差異，女性患者更多地合并糖尿病、高血壓病、高脂血癥[4-7]，但女性是否為老年P(guān)CI術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素未得出一致結(jié)論[6, 8-12]。本研究主要探討中國老年NSTE-ACS患者這一特殊人群PCI術(shù)后近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的性別差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性臨床研究，連續(xù)納入2008年12月至2012年1月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院行PCI、年齡≥60歲的NSTE-ACS患者3539例，按照性別分為兩組，其中男性組2323例，女性組1216例。

1.2 PCI操作及常規(guī)診治要點(diǎn)

患者若未長期服用阿司匹林(100～300 mg不等)或者氯吡格雷，均至少在PCI術(shù)前2 h服用負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg以及氯比格雷300～600 mg。術(shù)中和術(shù)后用藥均按心內(nèi)科常規(guī)進(jìn)行,或者由醫(yī)師根據(jù)患者情況決定。PCI治療策略、操作技術(shù)、器械選擇由手術(shù)醫(yī)師決定。術(shù)后連續(xù)服用阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次，維持一年。

1.3 觀察指標(biāo)和隨訪

由專職研究人員錄入患者的基線特征(一般情況、臨床癥狀、冠心病危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查等)和臨床干預(yù)情況(抗血小板和其他藥物使用、介入治療)。由沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科隨訪組于入選后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年、3年電話隨訪患者，隨訪內(nèi)容包括不良事件、藥物治療等情況。觀察并統(tǒng)計(jì)30 d和3年隨訪期間主要不良心血管事件[major adverse cardiovascular events，MACE，包括心源性死亡、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建(target vessel revascularization，TVR)、支架內(nèi)血栓]的發(fā)生情況。

心源性死亡定義為心臟原因(如心肌梗死、低輸出量性心力衰竭、致命性心律失常)導(dǎo)致的任何死亡、無證人的死亡、未知原因?qū)е碌乃劳?。心肌梗死采?012年8月25日在歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)年會(huì)上公布的第三次全球心肌梗死定義[13]。TVR定義為靶血管(靶病變近端或遠(yuǎn)端的整支主要冠狀動(dòng)脈血管，包括上、下游分支及靶病變本身)的任何一段再次行支架置入術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。支架內(nèi)血栓采用美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)的定義，包括明確的支架內(nèi)血栓和很可能的支架內(nèi)血栓[14]。NSTE-ACS的風(fēng)險(xiǎn)分層按照《2015年ESC NSTE-ACS管理指南》[1]中NSTE-ACS有創(chuàng)治療策略風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，將接受介入治療的患者風(fēng)險(xiǎn)劃分為高危/極高危、中危和低危。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示；采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較組間計(jì)數(shù)資料，采用t檢驗(yàn)比較組間計(jì)量資料。采用多因素Cox回歸對臨床觀察的終點(diǎn)事件進(jìn)行校正，納入回歸模型的自變量為性別間不均衡或有不均衡趨勢(P<0.1)的基線變量，納入的變量包括年齡、性別、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、吸煙、既往心肌梗死、既往PCI、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%、病變血管支數(shù)分布、靶病變?yōu)樾⊙懿∽儭?yīng)用臨時(shí)起搏。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較(表1)

女性組患者的年齡，合并糖尿病、高血壓病、高脂血癥，NSTE-ACS風(fēng)險(xiǎn)分層中的高危/極高危、低危患者所占比例均顯著高于男性組；吸煙、既往心肌梗死、既往PCI、LVEF ≤40%的患者所占比例均顯著低于男性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者的貧血患者比例、體重指數(shù)、心率、心房顫動(dòng)患者比例、周圍血管病患者比例、卒中史、NSTE-ACS類型、eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者的基線資料比較

注：PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；NSTE-ACS，非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征；UA，不穩(wěn)定型心絞痛；NSTEMI，非ST段抬高心肌梗死；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；a，估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)采用適合中國人的改良腎臟病飲食調(diào)整研究公式：成年男性eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=175×(血清肌酸酐)-1.234×(年齡)-0.179，成年女性eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=175×(血清肌酸酐)-1.234×(年齡)-0.179×0.79

2.2 兩組患者的造影和PCI特征比較(表2)

女性組小血管病變患者所占比例顯著高于男性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。兩組患者的PCI治療時(shí)機(jī)，病變血管支數(shù)分布，左主干病變、慢性完全閉塞病變、臨時(shí)起搏、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏患者比例，置入支架數(shù)，置入支架總長度，PCI成功率，完全血運(yùn)重建患者比例，對比劑用量等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組患者的造影和PCI特征比較

注：PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CTO，慢性完全閉塞病變；IABP，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；a，早期PCI定義為入院24 h內(nèi)對罪犯血管行介入治療；b，晚期PCI定義為入院24 h后對罪犯血管行介入治療；c，小血管病變指冠狀動(dòng)脈造影時(shí)直徑小于2.75 mm的冠狀動(dòng)脈血管狹窄；d，PCI成功定義為PCI手術(shù)結(jié)束時(shí)，靶血管內(nèi)殘余狹窄≤30%，前向血流TIMI Ⅲ級

2.3 兩組患者住院期間用藥及出院后抗血小板藥物服用依從性比較(表3)

兩組患者住院期間用藥(包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、低分子肝素、磺達(dá)肝奎鈉、他汀類藥物、 β受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥)和術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物服用依從性分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.4 兩組患者的隨訪結(jié)果比較(表4)

所有患者進(jìn)行了隨訪，最長隨訪時(shí)間為3年，中位隨訪時(shí)間為1095 d(730～1095 d)。術(shù)后30 d，女性組MACE、心源性死亡和心肌梗死的發(fā)生率均顯著高于男性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者支架內(nèi)血栓和TVR發(fā)生率分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后3年，兩組患者的MACE以及心源性死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓、TVR發(fā)生率分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 兩組患者住院期間用藥及出院后抗血小板藥物服用依從性比較[例(%)]

注：ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥；a，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物服用依從性定義為隨訪期間患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物與出院醫(yī)囑一致，服用雙聯(lián)抗血小板藥物不足半年為依從性差，服用雙聯(lián)抗血小板藥物超過半年但不足一年為依從性較差，按時(shí)按量服用雙聯(lián)抗血小板藥物為依從性好

在校正基線不均衡因素后，術(shù)后30 d，女性組MACE(OR2.158，95%CI1.036～4.497，P=0.040)、心源性死亡(OR6.004，95%CI1.576～22.869，P=0.009)的發(fā)生率仍要高于男性組，心肌梗死發(fā)生率有高于男性組的趨勢(OR2.407，95%CI0.891～6.504，P=0.083)；術(shù)后3年，兩組患者的MACE以及心源性死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓、TVR發(fā)生率分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，老年NSTE-ACS患病人數(shù)逐年上升，選擇行PCI的老年NSTE-ACS患者也逐年增多[15]。而流行病學(xué)資料顯示，隨著年齡的增長，女性在NSTE-ACS的比例逐漸增高[3]。準(zhǔn)確掌握女性心血管病發(fā)病及轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，將為女性心血管病治療策略的制定提供科學(xué)依據(jù)[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與老年男性NSTE-ACS患者相比，老年女性NSTE-ACS患者接受介入治療時(shí)年齡偏大，且合并糖尿病、高血壓病、高脂血癥、小血管病變的比例也較高。目前，女性是否為老年冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素未得出一致結(jié)論[17]。部分研究者認(rèn)為，老年男性和老年女性冠心病患者所顯示的差異主要因年齡及合并癥所致，校正這些因素后，性別不是PCI術(shù)后預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素[8, 18-19]。王玉玨等[8]入選29 211例行PCI的冠心病患者，分為≥75歲女性組、<75歲女性組、≥75歲男性組和<75歲男性組。結(jié)果顯示，≥75歲女性組合并更高比例的高血壓病和糖尿病，住院期間和遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率均較其他三組高，但用多因素Cox回歸校正混雜因素后，≥75歲女性并非PCI術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有部分研究表明，即使校正基線因素，女性冠心病患者介入治療的臨床預(yù)后也較男性患者差[20-21]，Landes等[21]分析了11 441例平均年齡為68歲的冠心病患者，平均隨訪了5.5年，多因素回歸校正后，女性支架置入術(shù)后比男性有著較高的死亡或者非致死性心肌梗死發(fā)生率(HR1.23，95%CI1.09～1.34，P<0.001)。此外，還有研究顯示女性患者PCI術(shù)后的預(yù)后不良只是暫時(shí)的，中遠(yuǎn)期預(yù)后與男性相當(dāng)。Al-Fiadh等[22]納入802例女性ACS患者[平均年齡(69.6±11.6)歲]和2151例男性ACS患者[平均年齡(62.2±12.3)歲]，多因素回歸校正后，術(shù)后30 d女性ACS患者的MACE(包括全因死亡、心肌梗死、TVR)發(fā)生率是男性ACS患者的1.45倍(95%CI1.04～2.02，P=0.03)，但術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示，女性不是PCI術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表4 兩組患者的隨訪結(jié)果比較[例(%)]

注：MACE，主要不良心血管事件；TVR，靶血管血運(yùn)重建

上述研究把急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)與NSTE-ACS患者作為一個(gè)整體的研究對象，目前一般認(rèn)為高齡和女性均是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]，但對NSTE-ACS患者，尤其是老年NSTE-ACS患者這一特殊人群，PCI預(yù)后是否存在性別差異尚缺乏相關(guān)研究。本研究校正男女性別間基線資料的差異后，分析性別對PCI預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)老年女性患者PCI術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生率和心源性死亡發(fā)生率高于老年男性組。女性冠心病存在一定的特異性，具有獨(dú)特的病理機(jī)制，阻塞性狹窄病變比例少，而以冠狀動(dòng)脈功能異常、微血管缺血為主；此外，女性是出血高危因素之一[24]，可能增加再灌注、抗栓等治療決策的難度。但是，老年女性NSTE-ACS患者3年隨訪時(shí)臨床結(jié)局卻與男性相當(dāng)，提示女性患者進(jìn)行血運(yùn)重建的長期獲益不劣于男性。值得一提的是，女性PCI術(shù)后近期缺血和出血的風(fēng)險(xiǎn)均較高[25]，且在治療中的循證證據(jù)仍較缺乏，所以，對于老年女性NSTE-ACS患者，如何改善PCI術(shù)后近期預(yù)后有待進(jìn)一步的研究。

本研究樣本量大、隨訪時(shí)間長達(dá)3年，且來源于臨床“真實(shí)世界”，能為老年女性NSTE-ACS患者預(yù)后的預(yù)測和臨床選擇治療策略提供一定的指導(dǎo)作用。本研究存在以下局限性：(1)本研究盡管納入了較大的樣本量，但為單中心的回顧性研究，研究結(jié)論仍需要多中心的數(shù)據(jù)加以論證；(2)雖然校正多個(gè)已知混雜因素，但可能還存在其他未知的混雜因素。

綜上所述，老年女性NSTE-ACS患者和老年男性NSTE-ACS患者在病理生理特點(diǎn)、接受介入治療時(shí)合并的危險(xiǎn)因素方面均有一定差異，老年女性NSTE-ACS患者介入治療術(shù)后近期預(yù)后較差，但遠(yuǎn)期預(yù)后卻與男性相當(dāng)。

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Gender differences in short and long-term outcomes for elderly non-ST-elevation acute coronary syndrome patients after percutaneous coronary intervention treatment

YUXiao-fan,LIJing,WANGHe-yang,ZHAOGong-shuang,CHENYu-shan,YANGYu-jin,HANYa-ling,LIYi.DepartmentofCardiology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China

LIYi,Email：doctorliyi@126.com

Objective To explore the gender differences of short-term and long-term outcomes in elderly patients after percutaneous coronary intervention (PCI) treatment. Methods A total of 3539 consecutive elderly non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) patients who received PCI in our hospital from December, 2008 to January, 2012 were retrospectively studied. There were 2323 males and 1216 females in this retrospective study．Clinical features，coronary angiographic features，PCI outcomes，pharmacologic treatment，and incidence of major adverse cardiovascular events(MACE), a composite of cardiac death, myocardial infarction (MI) or target vessel revascularization (TVR), at 30 days and at 3 years were compared. Results There was no difference in success rate of intervention between elderly men and elderly women. At 30 day, the elderly women had higher rates of MACE (1.5%vs. 0.8%,P=0.047), mortality (0.7%vs. 0.1%,P=0.017) and MI (0.9%vs.0.3%,P=0.030). The estimated 3-year MACE rate was similar between women and men (9.7%vs.10.9%,P=0.257). In addition, no significant differences in the 3-year rates of cardiac death, MI, definite/probable ST and TVR were observed. Cox regression analysis showed an increase in the hazard of 30 day MACE rate for women compared with men (OR2.158，95%CI1.036-4.497，P=0.040) after adjustment. But risk adjusted 3-year MACE rate (OR0.860，95%CI0.677-1.091，P=0.214) and its individual components were not statistically significant. Conclusions The elderly female NSTE-ACS patients have worse short-term prognosis after PCI but similar long-term clinical outcomes compared with their male counterparts.

Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome； Percutaneous coronary intervention; Aged; Gender difference

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.006

110016 遼寧沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科(余曉凡、李晶、王賀陽、趙公雙、陳玉山、楊宇進(jìn)、韓雅玲、李毅)；安徽合肥，安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科(余曉凡)

李毅，Email：doctorliyi@126.com

R541.4

2016-09-19)