腹腔鏡治療腹股溝疝時子宮圓韌帶的處理方式及術(shù)后對女性生育能力的影響

陳 瑤，王光海，肖 鳴，肖國棟 ， 徐雪東 ，周 抒

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 三部普外科，遼寧 大連116600；2. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 三部婦產(chǎn)科, 遼寧 大連 116600)

綜 述

腹腔鏡治療腹股溝疝時子宮圓韌帶的處理方式及術(shù)后對女性生育能力的影響

陳 瑤1，王光海1，肖 鳴1，肖國棟1， 徐雪東1，周 抒2

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 三部普外科，遼寧 大連116600；2. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 三部婦產(chǎn)科, 遼寧 大連 116600)

腹腔鏡治療腹股溝疝已經(jīng)成為成人腹股溝疝的主要治療方法，然而經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中子宮圓韌帶是否應(yīng)該保留仍存在著較大爭議。部分學(xué)者認(rèn)為子宮圓韌帶由平滑肌及結(jié)締組織組成，并非生殖細(xì)胞的排出通道，不必像精索一樣“腹壁化”，其會增加手術(shù)難度和時間，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中可離斷子宮圓韌帶以達(dá)到降低手術(shù)難度和時間的目的；另一部分學(xué)者則認(rèn)為子宮圓韌帶雖非生殖細(xì)胞的排出通道，但對維持子宮的正常解剖學(xué)位置具有重要作用，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)保留子宮圓韌帶以達(dá)到維持子宮正常前傾前屈位的目的。本文對腹腔鏡治療腹股溝疝時子宮圓韌帶處理方式及其可能對女性術(shù)后生育能力的影響進(jìn)行綜述。

腹腔鏡手術(shù)；腹股溝疝；子宮圓韌帶；女性生育能力

腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域有向體表突出的疝囊結(jié)構(gòu)存在，腹腔內(nèi)器官或組織可通過先天或后天形成的腹壁缺損進(jìn)入疝囊。經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)屬于無張力疝修補(bǔ)術(shù)的方式之一，20世紀(jì)90年代開展以來，由于具有疤痕小、住院時間短、恢復(fù)快、術(shù)后慢性疼痛少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療成人腹股溝疝的主要方法[1]。在男性腹股溝管內(nèi)走行的是精索，LIHR中為避免精索損傷影響男性生育能力，通常對精索進(jìn)行“腹壁化”處理。在女性腹股溝管內(nèi)走行的是子宮圓韌帶而并非是精索，其與腹膜結(jié)合緊密且無明顯界限，LIHR中進(jìn)行子宮圓韌帶的“腹壁化”比較困難，若強(qiáng)行剝離則容易損傷腹膜造成漏氣。部分學(xué)者認(rèn)為子宮圓韌帶由平滑肌及結(jié)締組織組成，并非生殖細(xì)胞的排出通道，不必像精索一樣“腹壁化”，其會增加手術(shù)難度和時間，LIHR中可離斷子宮圓韌帶以達(dá)到降低手術(shù)難度和時間的目的；另一部分學(xué)者則認(rèn)為子宮圓韌帶雖非生殖細(xì)胞的排出通道，但對維持子宮的正常解剖學(xué)位置具有重要作用，LIHR中應(yīng)保留子宮圓韌帶以達(dá)到維持子宮正常前傾前屈位的目的。由于女性腹股溝疝的發(fā)病率僅占腹股溝疝發(fā)病率的8%～9%[2]，目前LIHR中子宮圓韌帶該如何處置尚無多中心、大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，是否該保留子宮圓韌帶的完整性仍存在著較大爭議。本文對腹腔鏡治療腹股溝疝時子宮圓韌帶的處理方式及術(shù)后對女性生育能力的影響進(jìn)行綜述。

1 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(LIHR)中對子宮圓韌帶的處理方式

隨著疝補(bǔ)片材料的研發(fā)與改進(jìn)、腹腔鏡外科手術(shù)器械的改進(jìn)、外科醫(yī)師手術(shù)技巧的熟練，LIHR在臨床上的應(yīng)用越來越多。女性較男性腹股溝疝的發(fā)生率低，男女比例為10～15∶1[3]。在女性腹股溝疝中，腹股溝管內(nèi)為子宮圓韌帶而非精索，子宮圓韌帶在子宮角處尚是腹膜內(nèi)位器官，在其彎向盆側(cè)壁，向內(nèi)環(huán)口行走時，逐漸移行成為腹膜間位器官及腹膜外位器官，移行處的子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，難以被腹壁化[4-5]。對此最簡單的處理方法就是將子宮圓韌帶離斷，但由于子宮圓韌帶在維持子宮的正常前傾前屈位和正常生理功能具有重要作用，所以也有人認(rèn)為應(yīng)該保留子宮圓韌帶的完整性。由于國內(nèi)外對于在腹腔鏡治療成人腹股溝疝中子宮圓韌帶的處理方式尚無指導(dǎo)性文獻(xiàn)或指南，臨床上對子宮圓韌帶的處理方式較多，現(xiàn)將目前LIHR中對子宮圓韌帶的處理方式總結(jié)如下。

1.1 橫斷子宮圓韌帶

在LIHR中難以實(shí)現(xiàn)子宮圓韌帶腹壁化時可以橫斷子宮圓韌帶。手術(shù)主要步驟如下：于腹股溝管內(nèi)環(huán)口水平橫斷子宮圓韌帶，然后將疝囊游離，拖回腹膜前間隙。較大的疝囊可在頸部切斷，遠(yuǎn)端止血后曠置，不予處理，近端隨腹膜繼續(xù)向下剝離并擴(kuò)大腹膜前間隙，直至暴露“恥骨肌孔”，上下游離腹膜瓣，放置補(bǔ)片覆蓋整個肌恥骨孔，連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜切口。橫斷子宮圓韌帶能夠保證補(bǔ)片完整性，對腹壁薄弱處進(jìn)行有效地修補(bǔ)，較保留子宮圓韌帶完整性的方法具有術(shù)中操作簡單、學(xué)習(xí)曲線及手術(shù)時間短的優(yōu)點(diǎn)。夏聯(lián)山等[6]對38例保留子宮圓韌帶完整性病例和9例橫斷子宮圓韌帶病例進(jìn)行回顧性分析，顯示橫斷子宮圓韌帶組手術(shù)時間短于保留子宮圓韌帶組[(36±7)min vs. (42±8)min，P<0.05]，而術(shù)后腹股溝區(qū)包塊多于保留子宮圓韌帶組(22.2% vs. 0，P<0.01)，其他術(shù)后并發(fā)癥及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。唐健雄[7]認(rèn)為橫斷子宮圓韌帶保證了補(bǔ)片的完整性，可降低腹股溝斜疝的復(fù)發(fā)率。說明橫斷子宮圓韌帶在縮短手術(shù)時間的同時并不影響手術(shù)效果甚至還能降低腹股溝斜疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

1.2 將疝囊及腹膜自子宮圓韌帶剝離

為保證子宮圓韌帶的完整性，參照男性腹股溝疝中精索的處理方式將子宮圓韌帶與腹膜及疝囊剝離。手術(shù)主要步驟如下：術(shù)中從腹膜及疝囊附著處鈍性分離子宮圓韌帶至內(nèi)環(huán)口外2～ 4 cm處，疝囊較大時在保證子宮圓韌帶連續(xù)性的基礎(chǔ)上可于內(nèi)環(huán)口水平結(jié)扎、橫斷疝囊，自補(bǔ)片上緣中點(diǎn)向下至中下方剪一缺口，將子宮圓韌帶從上述補(bǔ)片缺口中嵌入。補(bǔ)片放置滿意后，將補(bǔ)片游離緣交疊重合后縫合固定，術(shù)中注意避免腹壁下血管的損傷。子宮圓韌帶較精索不同，其與腹膜結(jié)合緊密無明顯間隙，為腹膜間位結(jié)構(gòu)，因此剝離過程較困難，若強(qiáng)行剝離腹膜容易有較多小的破口導(dǎo)致漏氣從而影響縫合。此法保證了補(bǔ)片的完整性，能夠有效地修補(bǔ)腹壁薄弱處，不增加術(shù)后腹股溝疝的復(fù)發(fā)率及補(bǔ)片感染、慢性疼痛等并發(fā)癥的風(fēng)險。但剝離子宮圓韌帶手術(shù)時間明顯長于橫斷子宮圓韌帶且術(shù)后大陰唇水腫發(fā)生率增加。張冬輝等[8]將40例女性腹股溝疝患者隨機(jī)分為橫斷子宮圓韌帶組和剝離子宮圓韌帶組進(jìn)行治療，結(jié)果顯示剝離子宮圓韌帶組較橫斷子宮圓韌帶組手術(shù)時間長[(52±15)min vs.(31±6)min，P<0.05]，大陰唇水腫發(fā)生率高(27.8% vs. 0,P<0.05)，但復(fù)發(fā)、補(bǔ)片感染、血腫、漿液腫、腹股溝區(qū)神經(jīng)疼痛及慢性疼痛發(fā)生率兩組均無明顯差異(P>0.05)。術(shù)中完整剝離子宮圓韌帶困難，所以手術(shù)時間及學(xué)習(xí)曲線相對于其他手術(shù)方法較長。此法較內(nèi)環(huán)整形術(shù)保留了補(bǔ)片的完整性，能夠有效地修補(bǔ)腹壁薄弱處，防止補(bǔ)片缺損縫合處再次形成腹股溝疝，有效地降低了腹股溝疝的復(fù)發(fā)率。

1.3 子宮圓韌帶兩側(cè)縱行劈開腹膜

由于剝離子宮圓韌帶的手術(shù)時間長、操作復(fù)雜、容易損傷腹膜及子宮圓韌帶等缺點(diǎn)，尋求簡單、有效地保留子宮圓韌帶功能的方法凸顯出重要意義。為此學(xué)者們提出了多種簡單有效地保留子宮圓韌帶的方法，由張光永等[9]提出的子宮圓韌帶兩側(cè)縱行劈開腹膜法就是其中頗具代表性的方法。手術(shù)主要步驟如下：在內(nèi)環(huán)口水平緊貼子宮圓韌帶兩側(cè)，縱向劈開腹膜，將兩者分離至內(nèi)環(huán)口下方6～8 cm 處，將子宮圓韌帶自腹膜完整分離以實(shí)現(xiàn)腹壁化。此法不僅對子宮圓韌帶的完整性及其生理功能沒有影響，而且劈開的腹膜易于縫合，避免了強(qiáng)行剝離子宮圓韌帶時導(dǎo)致的腹膜及子宮圓韌帶破損、出血及副損傷。此法較內(nèi)環(huán)整形術(shù)來說保留了補(bǔ)片的完整性，能夠有效地修補(bǔ)腹壁薄弱處，防止從補(bǔ)片缺損縫合處再次形成腹股溝疝，有效地降低了腹股溝疝的復(fù)發(fā)率。子宮圓韌帶兩側(cè)縱行劈開腹膜對子宮圓韌帶的結(jié)構(gòu)及生理功能沒有影響，能夠保證子宮正常的前屈前傾位，故對女性生育能力基本沒有額外的影響。其還具有操作簡單的特點(diǎn)，明顯地縮短了手術(shù)時間及學(xué)習(xí)曲線，同TAPP手術(shù)路徑相同，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清楚，能夠避免盆腔主要神經(jīng)、血管及臟器的損傷。綜上所述筆者推薦使用該種方法。

1.4 內(nèi)環(huán)整形術(shù)

在女性腹股溝斜疝中，子宮圓韌帶不僅常常與腹膜結(jié)合緊密并且與疝囊也常常粘連致密，想要完整剝離子宮圓韌帶比較困難，除了上述的縱行劈開腹膜的方法，李健文[10]提出可改變補(bǔ)片的覆蓋方式來解決該問題，內(nèi)環(huán)整形術(shù)便是其代表方法。手術(shù)主要步驟如下：將疝囊剝離至內(nèi)環(huán)口下約 3 cm位置，游離子宮圓韌帶連帶近端的疝囊，在子宮圓韌帶穿過處將補(bǔ)片剪一開口，將子宮圓韌帶放入該開口，并令補(bǔ)片切口在子宮圓韌帶后方重疊，縫合開口關(guān)閉切開的腹膜。王驥等[11]采用子宮圓韌帶兩側(cè)縱行劈開腹膜法(5例患者)和內(nèi)環(huán)整形術(shù)(80例患者)治療女性腹股溝疝，短期隨訪均無復(fù)發(fā)及術(shù)后并發(fā)癥的癥例，認(rèn)為二者均為安全有效的治療方法，但長期治療效果未知。此法并不強(qiáng)調(diào)子宮圓韌帶的完全“腹壁化”，但達(dá)到了加強(qiáng)腹股溝管后壁強(qiáng)度和內(nèi)環(huán)口整形的作用，且對子宮圓韌帶的影響較小。然而這種方法破壞了補(bǔ)片的完整性，在一定程度上降低了補(bǔ)片的抗張程度，所以其僅適用于疝囊相對較小時。

1.5 子宮圓韌帶的部分切斷

在探究保留子宮圓韌帶簡便且有效的方法時，除了上述的從腹膜、補(bǔ)片的處置上考慮外，還能從子宮圓韌帶本身進(jìn)行考慮。只要保證子宮圓韌帶的生理學(xué)功能即能夠維持子宮正常前傾前屈的解剖位置，則可以對子宮圓韌帶進(jìn)行處理。王慶濤等[12]對子宮圓韌帶進(jìn)行了部分切斷的嘗試。手術(shù)主要步驟如下：將疝囊附著側(cè)子宮圓韌帶部分劈開使子宮圓韌帶保留1/2～2/3的完整性，并向下剝離至內(nèi)環(huán)口下方6～8 cm處。這種方法不僅保證了補(bǔ)片的完整性有效地修補(bǔ)了腹壁薄弱處，預(yù)防腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)，同時還盡量保存了子宮圓韌帶的功能，但由于對子宮圓韌帶部分離斷，所以這種方式出血較多，相對更難掌握。子宮圓韌帶雖然得到了部分保留，但是由于此法對子宮圓韌帶的損傷較大、術(shù)中出血較多、切斷子宮圓韌帶的度難以掌握，目前臨床較少使用。

1.6 子宮圓韌帶的切斷重建術(shù)

子宮圓韌帶部分切斷未能取得良好的預(yù)期效果，部分學(xué)者開始從子宮圓韌帶的功能重建上進(jìn)行考慮。雖然未能保證子宮圓韌帶的完整性，但是功能重建后可以在對腹股溝區(qū)薄弱處進(jìn)行修補(bǔ)加強(qiáng)的同時達(dá)到維持子宮圓韌帶原有生理功能的作用。劉昶提出的子宮圓韌帶的切斷重建術(shù)便是其中代表性方法。手術(shù)主要步驟如下：經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，離斷子宮圓韌帶，并于斷端以不可吸收線打結(jié)，補(bǔ)片放入腹腔并于腹膜外鋪平，在補(bǔ)片上剪一小孔，將子宮圓韌帶從孔中引出，縫合并重建子宮圓韌帶，將補(bǔ)片充分覆蓋整個腹股肌孔，關(guān)閉腹膜。腹股溝疝修補(bǔ)并子宮圓韌帶重建可有效防止陰道穹窿脫垂，對陰道生理功能影響較小，避免影響術(shù)后病人性生活質(zhì)量。但與內(nèi)環(huán)整形術(shù)具有相似的弊端即這種方法破壞了補(bǔ)片的完整性，在一定程度上降低了補(bǔ)片的抗張程度，其術(shù)后再次沿補(bǔ)片缺口形成腹股溝疝的可能性仍然存在。劉昶等[13]對8例患者進(jìn)行了子宮圓韌帶的切斷重建術(shù)，手術(shù)時間(37.9±4.9)min，術(shù)后隨訪6～36個月，術(shù)后無感染、血清腫、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生及復(fù)發(fā)病例，病人無性生活不適。子宮圓韌帶的切斷重建術(shù)較子宮圓韌帶剝離術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后無性生活不適，是一種對女性生理功能影響較小的術(shù)式。

1.7 子宮圓韌帶切斷固定術(shù)

女性腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中子宮圓韌帶功能重建的另一種方法是馬東揚(yáng)等[14]提出的子宮圓韌帶切斷固定術(shù)。其與子宮圓韌帶切斷重建術(shù)的區(qū)別在于將子宮圓韌帶與腹膜、疝囊分離至內(nèi)環(huán)口下2～3 cm處，超高位結(jié)扎疝囊及子宮圓韌帶后離斷子宮圓韌帶，并將其固定于內(nèi)環(huán)口旁腹股溝韌帶上。但由于該術(shù)式需離斷子宮圓韌帶，術(shù)中應(yīng)注意確切止血，防止術(shù)中及術(shù)后大量出血。此法操作簡單、手術(shù)時間短，較子宮圓韌帶切斷重建術(shù)維持了補(bǔ)片的完整性，雖然其同樣破壞了子宮圓韌帶的完整性但也同樣達(dá)到了維持子宮正常解剖位置的作用，同樣是一種對女性生理功能影響較小的術(shù)式。

1.8 女性兒童腹股溝疝的處理方式

在兒童，對子宮圓韌帶的處理方式同樣存在著分歧。Mollaeian等[15]在總結(jié)217例女性兒童腹股溝斜疝手術(shù)后強(qiáng)調(diào)無需強(qiáng)行將疝囊與子宮圓韌帶剝離，主張在難以剝離子宮圓韌帶與疝囊時可在保證子宮圓韌帶的完整性的同時于內(nèi)環(huán)口水平離斷疝囊。此法術(shù)后復(fù)發(fā)率并未增加且對腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)影響較小。馬校軍[16]提出女性小兒腹股溝疝可連同子宮圓韌帶做疝囊內(nèi)環(huán)口的高位結(jié)扎術(shù)。子宮圓韌帶位于疝囊壁后方時，此處相對較厚且血供豐富可予保留。小兒股管發(fā)育不全不建議行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)[17]。由于兒童處于發(fā)育階段且有生育的訴求，所以建議保留子宮圓韌帶的完整性。

2 子宮圓韌帶的生理功能及其與妊娠的關(guān)系

子宮圓韌帶是由平滑肌和結(jié)締組織組成的全長約10～12 cm的圓索狀韌帶。經(jīng)典的子宮圓韌帶由子宮和輸卵管相連的部位發(fā)出，從宮旁橫過闊韌帶并從內(nèi)向外繞過了髂外血管，然后再沿盆腔側(cè)壁到腹股溝深環(huán)，最后沿深環(huán)出腹部與圓韌帶動脈、腹股溝神經(jīng)伴行穿腹股溝管淺環(huán)并由圓變薄與腹膜鞘狀突融合后止于大陰唇。然而部分子宮圓韌帶走行存在著一定的變異，其終點(diǎn)并非止于大陰唇。Attah等[18]對10名死于非生殖器疾病的女性兒童(0～11歲)進(jìn)行解剖研究后發(fā)現(xiàn)子宮圓韌帶未能達(dá)到陰唇尾部，而Ando等[19]在對248名患腹股溝疝的女性兒童(1月～11歲)進(jìn)行手術(shù)治療時發(fā)現(xiàn)女性的子宮圓韌帶并不是止于大陰唇而是止于疝囊。

子宮圓韌帶在維持子宮正常的解剖學(xué)位置中具有重要作用。成年女性子宮在膀胱空虛時呈輕度前傾前屈位，即宮頸與宮體之間朝向恥骨形成120°～150°的鈍角。子宮正常的前傾前屈位主要由子宮韌帶、筋膜、骨盆底肌共同維持，其中子宮韌帶起著尤其重要的作用。Rivaux等[20]對13位新鮮的非盆腔器官脫垂的尸體的子宮韌帶行恒定變形率的單軸拉伸試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)子宮圓韌帶在子宮韌帶中的應(yīng)力強(qiáng)度優(yōu)于闊韌帶，僅次于子宮骶韌帶。結(jié)合子宮圓韌帶的起止位置及應(yīng)力強(qiáng)度特點(diǎn)，不難得出子宮圓韌帶在宮骶韌帶向后向上牽引宮頸的協(xié)助下使子宮呈輕度前傾前屈位，是維持子宮正常前傾前屈位的最主要的韌帶之一。

子宮圓韌帶受損可致使其張力降低甚至消失從而導(dǎo)致子宮前傾障礙。由于子宮圓韌帶能對內(nèi)生殖器起支撐作用，當(dāng)子宮圓韌帶發(fā)育不良、松弛或受損時，可能會導(dǎo)致子宮過度后傾后屈。過度后傾后屈的子宮會壓迫輸卵管使其管腔不通暢從而造成精卵相遇的機(jī)械性阻礙。精子和卵子由于輸卵管的機(jī)械性阻礙使得二者不能相遇從而不能完成受精過程。子宮過度后傾后屈還會使宮頸上抬導(dǎo)致精子進(jìn)入宮腔困難，精卵相遇的機(jī)會減小，加重了不孕的可能性。所以維持子宮圓韌帶的正常結(jié)構(gòu)對于女性生育有益。同時子宮后傾后屈與子宮內(nèi)膜異位癥也有著密切的關(guān)系，當(dāng)子宮圓韌帶受損、薄弱、松弛，不足以維持子宮的正常解剖位置時，經(jīng)血更加容易發(fā)生逆流，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)的發(fā)生。國內(nèi)外均有報道稱子宮內(nèi)膜異位癥患者較健康人群不育風(fēng)險顯著增加[21-23]。所以子宮內(nèi)膜異位癥可能與不孕癥之間存在著某種聯(lián)系，而子宮圓韌帶的正常結(jié)構(gòu)和生理功能受損又與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，因此維持子宮圓韌帶的正常結(jié)構(gòu)可能對于女性生育有益。張川利等[24]對62例子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎所致不孕癥并子宮后位患者行圓韌帶子宮后方縫合懸吊子宮術(shù)(30例)、子宮圓韌帶折疊縫合懸吊子宮術(shù)(32例)，術(shù)后其妊娠率分別為56．3%和33.3%，說明恢復(fù)子宮圓韌帶正常的生理功能即維持子宮正常前傾前屈的位置對于女性妊娠是有益的。

但Rivaux等[20]研究子宮韌帶對盆底結(jié)構(gòu)的維持作用后得出宮骶韌帶較子宮圓韌帶更為重要。所以有觀點(diǎn)認(rèn)為切斷子宮圓韌帶對于盆底結(jié)構(gòu)的維持沒有影響[25]。目前尚無確切的證據(jù)支持腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中離斷子宮圓韌帶對女性生育的有無影響，從理論上來說，二者皆有可能性。

3 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(LIHR)中子宮圓韌帶處理方式對術(shù)后女性生育能力的影響

3.1 橫斷子宮圓韌帶對術(shù)后女性生育能力的影響

單純的子宮圓韌帶離斷會使子宮難以維持正常的前傾前屈位，其導(dǎo)致子宮與陰道軸接近一條直線。慢性咳嗽、妊娠等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增大時可致子宮脫垂，影響性交故進(jìn)而對妊娠產(chǎn)生影響；過度后傾后屈的子宮會壓迫輸卵管，使輸卵管不通暢從而機(jī)械性阻礙精卵相遇導(dǎo)致受精困難；子宮過度后傾后屈還會使宮頸上抬導(dǎo)致于精子進(jìn)入宮腔困難，精卵相遇的機(jī)會減小，加重了不孕的可能性；子宮不能維持正常解剖位置時，經(jīng)血更加容易發(fā)生逆流，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，增加不孕的風(fēng)險。同時橫斷子宮圓韌帶還易造成術(shù)中出血、圓韌帶止血不當(dāng)致術(shù)后再出血、盆腔粘連等并發(fā)癥，增加術(shù)后不孕的風(fēng)險。綜上所述，橫斷子宮圓韌帶的方法很有可能對術(shù)后女性的生育產(chǎn)生影響，因此不建議對有生育需求和性生活需求的女性采取該術(shù)式。對于老年女性，無性生活需求的可以采用該種術(shù)式。

3.2 保留子宮圓韌帶完整性對術(shù)后女性生育能力的影響

將疝囊及腹膜自子宮圓韌帶剝離、子宮圓韌帶兩側(cè)縱行劈開腹膜及內(nèi)環(huán)整形術(shù)均保留了子宮圓韌帶的完整性，對于女性生殖結(jié)構(gòu)的影響小。但將疝囊及腹膜自子宮圓韌帶剝離的過程中可能會損傷子宮圓韌帶，令其功能受到一定的影響，從而可能會影響到術(shù)后女性的生育能力。所以目前不必強(qiáng)求將疝囊及腹膜自子宮圓韌帶剝離以達(dá)到子宮圓韌帶腹壁化。可以采用子宮圓韌帶兩側(cè)縱行劈開腹膜及內(nèi)環(huán)整形術(shù)保留子宮圓韌帶完整性，二者均對子宮圓韌帶結(jié)構(gòu)沒有影響，所以對術(shù)后女性生育能力幾乎沒有影響。

3.3 處置子宮圓韌帶對術(shù)后女性生育能力的影響

子宮圓韌帶的部分切斷術(shù)、子宮圓韌帶的切斷重建術(shù)及子宮圓韌帶切斷固定術(shù)均對子宮圓韌帶進(jìn)行了相關(guān)處置。子宮圓韌帶行部分切斷術(shù)對子宮圓韌帶的張力影響較大，所以對子宮圓韌帶的結(jié)構(gòu)及生理功能影響也較大，故可能對術(shù)后女性生育能力具有影響。子宮圓韌帶的切斷重建術(shù)及子宮圓韌帶切斷固定術(shù)均由于對子宮圓韌帶進(jìn)行了重建，所以其子宮圓韌帶的張力在術(shù)后一段時間內(nèi)是相對薄弱的，但隨著離斷處的愈合，對遠(yuǎn)期子宮圓韌帶的結(jié)構(gòu)及功能影響不大。所以其可能對術(shù)后早期的生育能力有影響，但對遠(yuǎn)期的生育能力影響不大。

4 結(jié) 語

綜上所述，目前國內(nèi)外對于LIHR中子宮圓韌帶是否應(yīng)該斷離尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，所以目前國內(nèi)對腹腔鏡治療女性腹股溝疝時是否保留子宮圓韌帶的完整性仍然存在著較大的爭議。雖然目前有文獻(xiàn)報道女性子宮圓韌帶保留與否在術(shù)后恢復(fù)情況、疼痛程度、復(fù)發(fā)率等方面沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)[8,26]，但是尚沒有針對二者術(shù)后女性生育能力的研究，所以在不能確定離斷子宮圓韌帶是否對術(shù)后生育有影響時，保留子宮圓韌帶的完整性更為穩(wěn)妥一些。在上面所述的幾種保留子宮圓韌帶的方法中，我們比較贊成采用子宮圓韌帶兩側(cè)縱行劈開腹膜法。因?yàn)槠渚哂腥缦聝?yōu)點(diǎn)：首先此法較其他保留子宮圓韌帶的方法操作簡單、手術(shù)時間短、學(xué)習(xí)曲線短；其次此法將腹膜劈開能夠更好的暴露手術(shù)術(shù)野，方便LIHR中疝囊的處置、補(bǔ)片的放置及固定；并且此法能夠有效地保留子宮圓韌帶的結(jié)構(gòu)及生理功能，對子宮的正常解剖位置基本沒有影響，對術(shù)后女性生育能力除了可能存在的術(shù)后盆腔局部粘連外基本沒有影響。但是此法也有其不足之處，由于術(shù)中將腹膜劈開，為了保證腹膜的完整性，防止腸管從此處滑出被補(bǔ)片侵蝕，劈開的腹膜必須再次縫合上，而這在無形中增加了手術(shù)的時間，導(dǎo)致手術(shù)時間較橫斷子宮圓韌帶長。但是隨著手術(shù)醫(yī)生手術(shù)技巧的提高，縫合劈開腹膜的時間可以逐漸縮短。隨著我國計劃生育政策的改變，越來越多的女性擁有生育二孩的愿望，LIHR中子宮圓韌帶不同處理方式對女性術(shù)后生育是否具有影響突顯出重要地位。但腹腔鏡治療女性腹股溝疝時子宮圓韌帶的各種處理方式對術(shù)后生育能力是否存在影響仍需做大樣本、多中心、長期的研究調(diào)查才能得出結(jié)論。

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Effect of uterine round ligament tackling ways on laparoscopic inguinal hernia repair and female fertility

CHEN Yao1, WANG Guanghai1,XIAO Ming1,XIAO Guodong1,XU Xuedong1, ZHOU Shu2

(1. General Surgery of the Third Department, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116600，China；2. Gynaecology and Obstetrics of the Third Department，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116600，China)

Laparoscopic treatment has become the main therapy of adult inguinal hernia repair, but there is still a big controversy whether the uterine round ligament should be retained. Some scholars believe that the uterine round ligament is composed of smooth muscle and connective tissue and not like the spermatic cord, which is the germ cell discharge channel and usually need to perform abdominal wall of spermatic cord. Cutting off the uterine round ligament may help laparoscopic inguinal hernia repair surgery and reduce the surgery time. Others believe that the uterine round ligament should be retained, because the uterine round ligament is not the discharge channol of germ cell, but it can maintain the normal anatomical position of the uterus. We reviewed on the ways of tackling uterine round ligament in the laparoscopic inguinal hernia repair surgery and its possible influence on female fertility after operative.

laparoscopy; inguinal hernia; round ligament；female fertility

吳階平醫(yī)學(xué)基金項(xiàng)目(320675016203)

陳 瑤(1992-)，女，碩士研究生。E-mail：Clieachen1992@163.com

周 抒，副教授。E-mail：zhoushu1000@163.com

10.11724/jdmu.2017.04.20

R730.5

A

1671-7295(2017)04-0403-06

陳瑤，王光海，肖鳴，等.腹腔鏡治療腹股溝疝時子宮圓韌帶的處理方式及術(shù)后對女性生育能力的影響[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017,39(4)：403-408.

2017-02-27；

2017-06-10)