經(jīng)額外側(cè)與雙側(cè)額下入路顯微手術(shù)治療大型嗅溝腦膜瘤的療效比較

朱曉鋒，李紹山，付 強，秦 虎，汪永新，周慶九，劉 波，王增亮

經(jīng)額外側(cè)與雙側(cè)額下入路顯微手術(shù)治療大型嗅溝腦膜瘤的療效比較

朱曉鋒，李紹山，付 強，秦 虎，汪永新，周慶九，劉 波，王增亮

目的對比經(jīng)額外側(cè)入路與雙側(cè)額下入路治療大型嗅溝腦膜瘤的臨床治療效果。方法 以新疆醫(yī)科大學某附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的36例大型嗅溝腦膜瘤患者為研究對象，其中2009-03至2012-02采用雙側(cè)額下入路手術(shù)者為雙側(cè)額下入路組（n=18）；2012-03至2014-04采用經(jīng)額外側(cè)入路手術(shù)者為額外側(cè)入路組（n=18）。比較兩組腫瘤全切率、術(shù)后癥狀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復發(fā)率。結(jié)果經(jīng)額外側(cè)入路組與雙側(cè)額下入路組在腫瘤全切率及術(shù)后腫瘤復發(fā)率方面比較，差異無統(tǒng)計學意義；雙側(cè)額下入路組在改善患者嗅覺功能異常（χ2=6.099，P=0.014）方面要優(yōu)于經(jīng)額外側(cè)入路組；經(jīng)額外側(cè)入路組對于改善患者視覺異常（χ2=5.418，P=0.020）及并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.041）方面要優(yōu)于雙側(cè)額下入路組。結(jié)論經(jīng)額外側(cè)入路分塊切除大型嗅溝腦膜瘤符合微侵襲手術(shù)理念，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，手術(shù)效果良好。

大型嗅溝腦膜瘤；經(jīng)額外側(cè)入路；雙側(cè)額下入路；顯微外科手術(shù)

嗅溝腦膜瘤是前顱底腫瘤中最常見的一種顱內(nèi)腫瘤[1]，發(fā)病率在顱內(nèi)腦膜瘤的占比約為10%，男性的發(fā)病率小于女性。嗅溝腦膜瘤早期癥狀較隱匿，患者就診時腫瘤已生長較大，由于其位置深，可偏一側(cè)生長，也可沿顱底雙側(cè)生長，其與包括大腦前動脈、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)等在內(nèi)的顱底重要血管和神經(jīng)的毗鄰關(guān)系十分密切，比較容易侵犯顱底的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，臨床治療中手術(shù)難度大，療效常不甚理想。筆者所在科室于2009-03至2014-04利用顯微外科手術(shù)切除36例大型嗅溝腦膜瘤，其中18例采用雙側(cè)額下入路，18例采用額外側(cè)入路，現(xiàn)就其手術(shù)方法及治療效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009-03至2014-04新疆醫(yī)科大學某附屬醫(yī)院神經(jīng)外科36例大型嗅溝腦膜瘤患者作為研究對象。其中表現(xiàn)為不同程度頭痛者24例，出現(xiàn)不同程度嗅覺功能障礙者32例（以嗅覺障礙為首發(fā)癥狀者4例），各種視力視野改變者26例，眼科檢查3例有Fosterkennedy綜合征，25例精神異常，3例癲癇，7例伴有不同程度頭暈癥狀，無腦脊液鼻漏；合并有心律失常2例（1例心房顫動、1例頻發(fā)室性早搏），高血壓病4例，頸內(nèi)動脈床突段動脈瘤1例，繼發(fā)性癲癇3例，支氣管哮喘2例，慢性乙型病毒性肝炎1例；疾病發(fā)展進程為2個月到5年。兩組在性別、年齡、合并癥、主要癥狀等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（表1）。

1.2 納入標準 術(shù)前具有一系列典型臨床表現(xiàn)，如視力下降、精神異常、嗅覺減退或喪失、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高所致的頭痛、頭暈等癥狀；術(shù)前經(jīng)頭部非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（computerized tomographyangiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）增強掃描檢查確診；腫瘤最大直徑≥4.5 cm（依據(jù)國際分型標準，把最大直徑≥4.5 cm的腦膜瘤定義為大型腦膜瘤[2]）；影像學資料完整、隨訪資料完整者。

1.3 排除標準 排除既往有明確的嗅覺功能障礙、視力障礙、精神異常病史者；排除對觀察術(shù)后并發(fā)癥及隨訪腫瘤復發(fā)情況有相關(guān)影響者；排除合并其他系統(tǒng)疾病或嚴重臟器功能障礙患者或不符合納入標準的病例。

1.4 影像學檢查 36例嗅溝腦膜瘤患者均經(jīng)頭顱MRI增強掃描、CTA、DSA等相關(guān)檢查，頭部CTA主要表現(xiàn)為邊界相對清楚的前顱窩底類圓形均勻等高密度影，腫瘤周圍腦組織水腫明顯，腫瘤雙側(cè)不等大，腫瘤最大徑4.5～7.6 cm，平均（5.8±0.2）cm，占位效應(yīng)明顯。其中有6例前顱底骨質(zhì)遭到不同程度的破壞，有3例骨質(zhì)增厚；6例出現(xiàn)大腦前動脈移位，頭顱MRI大多表現(xiàn)為邊界清楚的等T1、稍長T2信號影，其內(nèi)信號多較均勻，增強掃描后腫瘤呈明顯均一強化（圖1A）。

1.5 手術(shù)方法 （1）術(shù)前處理:術(shù)前MRI提示有瘤周水腫及臨床上有顱內(nèi)壓增高癥狀者常規(guī)用甘露醇+激素治療[3]。（2）手術(shù)原則:瘤內(nèi)分塊切除，盡可能全切腫瘤，同時最大限度保護正常腦組織。（3）手術(shù)實施:雙側(cè)額下入路組采用雙額瓣開顱，沿骨窗前緣剪開雙側(cè)硬腦膜，結(jié)扎上矢壯竇前1/3并剪開其下方的大腦鐮，輕抬額葉顯露腫瘤，鏡下逐步分離腫瘤與顱底硬腦膜的粘連，電凝切斷腫瘤供血動脈，瘤內(nèi)分塊切除腫瘤充分減壓后，從腫瘤前極開始依次分離、切除腫瘤的兩側(cè)及腫瘤的后極，最終達到徹底切除腫瘤的目的。術(shù)中開放額竇的患者，需充分刮除額竇內(nèi)黏膜，抗生素明膠海綿充分填塞，骨蠟嚴密封閉額竇竇口。額外側(cè)入路組采用腫瘤偏大側(cè)發(fā)際內(nèi)翼點入路切口，在關(guān)鍵孔處鉆孔，于額骨外側(cè)眼眶上方作4 cm×5 cm的骨瓣，骨瓣的前緣與同側(cè)眶上板相平齊，骨瓣的外側(cè)緣盡可能與前顱底外側(cè)面相平齊，鏡下銳性分離側(cè)裂池及頸動脈池，緩慢釋放腦脊液減壓；輕抬額葉，沿前顱窩底電凝切斷腫瘤位于篩板處的附著點，瘤內(nèi)分塊切除同側(cè)腫瘤減壓后再沿瘤腦界面剝離腫瘤囊壁，咬除雞冠、剪開大腦鐮，電凝對側(cè)腫瘤行囊內(nèi)切除，腫瘤充分減壓縮小塌陷后沿瘤腦界限分離并分塊切除腫瘤。（4）術(shù)后處理:患者術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房，嚴密監(jiān)測神志、瞳孔、血壓等生命體征變化，注意預(yù)防術(shù)后腦水腫、繼發(fā)性癲癇及術(shù)區(qū)出血等并發(fā)癥。

圖1 1例經(jīng)額外側(cè)入路手術(shù)治療的大型嗅溝腦膜瘤患者手術(shù)前后的頭顱MRI增強掃描

表1 術(shù)前行兩種手術(shù)入路的大型嗅溝腦膜瘤患者一般資料比較（n=18）

1.6 觀察指標 根據(jù)術(shù)后CT及MRI掃描結(jié)果判斷，采用Simpson分級法評估手術(shù)切除效果:Ⅰ級為肉眼下已經(jīng)達到全切腫瘤的效果，同時還包括切除的附著腫瘤組織的硬腦膜、顱骨、腫瘤起源的靜脈竇；Ⅱ級為肉眼下全切腫瘤及可見的周圍腫瘤擴散組織，電凝燒灼附著腫瘤組織的硬腦膜；Ⅲ級為硬腦膜內(nèi)的腫瘤達到全切標準，電凝硬腦膜，不處理硬腦膜外的浸潤部分；Ⅳ級為僅部分切除腫瘤[4]。對比兩組患者精神、視覺、嗅覺改善情況，并發(fā)癥發(fā)生及腫瘤復發(fā)情況。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行相關(guān)統(tǒng)計分析。計量資料以描述，兩組均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)與率描述，組間比較采用χ2檢驗，當有1/5及以上單元格理論頻數(shù)小于5時采用Fisher確切概率法檢驗，檢驗水準α取0.05。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤切除程度 術(shù)后3個月隨訪結(jié)果顯示，額外側(cè)入路組腫瘤全部切除（Simpson Ⅰ、Ⅱ級）17例（圖1B），次全切除（Simpson Ⅲ級）1例；雙側(cè)額下入路組腫瘤全部切除16例，次全切除2例。兩組腫瘤全切率比較，差異無統(tǒng)計學意義

2.2 術(shù)后癥狀改善情況 術(shù)后兩組頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作等癥狀與術(shù)前相比均有不同程度的改善，頭痛、頭暈較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)前3例繼發(fā)性癲癇患者口服抗癲癇藥物治療，術(shù)后繼續(xù)服藥，隨訪中無癲癇發(fā)作表現(xiàn)；術(shù)后兩組嗅覺、視覺改變差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 大型嗅溝腦膜瘤患者兩種術(shù)后精神嗅覺、視覺改變（n）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 雙側(cè)額下入路組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7例（38.90%）:腦脊液漏2例、額葉梗塞1例、顱內(nèi)感染1例、雙顳側(cè)偏盲1例、術(shù)中因急性腦腫脹被迫去骨瓣2例（患者因年齡較大，合并多種基礎(chǔ)疾病，放棄行顱骨缺損修補術(shù)）；額外側(cè)入路組術(shù)后并發(fā)術(shù)區(qū)出血1例（5.56%），兩組均無死亡病例。兩組入路手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.041）。

2.4 腫瘤復發(fā)情況 術(shù)后經(jīng)門診或電話隨訪3～32個月，雙側(cè)額下入路組有2例（1例砂粒型、1例非典型）復發(fā)（11.11%），額外側(cè)入路組有1例（混合型）復發(fā)（5.56%），對于復發(fā)病例給予手術(shù)+放療或伽馬刀治療。兩種入路手術(shù)后的腫瘤復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000）。

3 討 論

目前，嗅溝腦膜瘤的治療方法主要包括手術(shù)治療、放射治療等，手術(shù)是治療嗅溝腦膜瘤，特別是大型嗅溝腦膜瘤的唯一有效方法[2]。本研究中的嗅溝腦膜瘤最大徑在4.5～7.6 cm。大型嗅溝腦膜瘤源于前顱底，因其隱匿性生長等特點，患者就診時腫瘤體積已相當巨大，因此，手術(shù)入路的選擇對成功極其重要。手術(shù)入路的選擇不僅取決于手術(shù)醫(yī)師對相應(yīng)術(shù)式的熟練程度，腫瘤的大小、生長方向、位置、腫瘤與重要神經(jīng)血管的關(guān)系等因素也不可忽視。目前，關(guān)于嗅溝腦膜瘤的手術(shù)入路較多，包括縱裂入路、翼點入路、額下入路（單側(cè)額下入路和雙側(cè)額下入路）、額外側(cè)入路、眉弓間基底入路、單側(cè)眶上入路、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助眉弓鎖孔入路等一系列手術(shù)入路[5]。其中雙側(cè)額下入路被視為嗅溝腦膜瘤手術(shù)中最為經(jīng)典的入路[6]，其優(yōu)點:（1）對前顱底中線區(qū)顯露充分，手術(shù)路徑短捷，腫瘤暴露清晰，手術(shù)醫(yī)師可掌握腫瘤的切除范圍；（2）可直視前顱底的病變情況，減輕對額葉牽拉，易于嗅神經(jīng)保護；（3）利于全切腫瘤，徹底清除顱底受侵蝕骨質(zhì)，降低腫瘤復發(fā)率，利于前顱底的重建[7,8]。缺點:（1）術(shù)中開放額竇，增加了術(shù)后感染和腦脊液漏的潛在風險；（2）由于雙側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈的限制，對腫瘤側(cè)方顯露欠佳，腫瘤后部的血管、神經(jīng)暴露較晚，可能造成視神經(jīng)、視交叉的損傷、破壞其血供，導致術(shù)后患者并發(fā)視覺障礙；（3）術(shù)中對于額葉腦組織的牽拉，易造成額葉腦組織的損傷，有時須切除部分額葉，術(shù)后易發(fā)生精神癥狀。

近年來，國內(nèi)外學者關(guān)于經(jīng)額外側(cè)入路顯微外科手術(shù)切除大型嗅溝腦膜瘤的報道越來越多[9-12]，其優(yōu)點是:（1）手術(shù)切口及骨瓣面積小，開顱時間短、出血相對較少，術(shù)中有效的避免面神經(jīng)額支、眶上血管及神經(jīng)損傷，有效降低因腦腫脹致使硬膜剪開后急性腦膨出的發(fā)生率；（2）可有效降低因開放額竇而引起顱內(nèi)感染及腦脊液漏風險；（3）依據(jù)顱腦自然解剖結(jié)構(gòu)開放腦池充分釋放腦脊液減壓，有效暴露腫瘤，減輕對額葉腦組織的牽拉，有利于保護包括大腦前動脈、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)在內(nèi)的重要血管及神經(jīng)[13]；（4）早期電凝腫瘤基底、有效阻斷腫瘤血供，大大減少術(shù)中出血；（5）術(shù)中無需結(jié)扎上矢壯竇，減少術(shù)中及術(shù)后急性腦水腫，有效降低額葉腦梗塞及靜脈性出血的發(fā)生率；（6）無效腦組織暴露少，減少對側(cè)額葉腦組織及橋靜脈損傷。缺點:對于最大徑大于7 cm且與前顱底重要血管和神經(jīng)關(guān)系復雜的巨大型嗅溝腦膜瘤是經(jīng)該入路全切腫瘤的限制性因素。

本研究比較兩種術(shù)式對大型腦膜瘤的療效，結(jié)果顯示兩種入路在腫瘤全切率及術(shù)后腫瘤復發(fā)率方面不存在統(tǒng)計學差異；雙側(cè)額下入路手術(shù)組對于改善患者嗅覺功能異常要優(yōu)于額外側(cè)入路手術(shù)組；額外側(cè)入路組對于改善患者視覺異常優(yōu)于雙側(cè)額下入路組；雙側(cè)額下入路組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于額外側(cè)入路組。嗅溝腦膜瘤的顯露空間并不完全依賴于對額葉腦組織的過度牽拉，而是充分利用顱腦的自然間隙充分釋放腦脊液和腫瘤內(nèi)分塊切除減壓，從而獲得較好的術(shù)野暴露和手術(shù)操作空間。本研究中經(jīng)額外側(cè)入路組手術(shù)的18例嗅溝腦膜瘤患者，術(shù)中采用開放腦池及瘤內(nèi)分塊切除，腫瘤全部切除（SimpsonⅠ、Ⅱ級）17例，次全切除（SimpsonⅢ級）1例，術(shù)后并發(fā)癥相對較少、患者術(shù)后恢復快，臨床治療效果滿意。因此，相對于雙側(cè)額下入路而言，經(jīng)額外側(cè)入路分塊切除大型嗅溝腦膜瘤符合微侵襲手術(shù)理念,可作為大型嗅溝腦膜瘤手術(shù)切除的一種選擇術(shù)式[12]。由于本研究的病例數(shù)較少，對于經(jīng)額外側(cè)入路切除大型嗅溝腦膜瘤手術(shù)方法的可行性及治療效果的優(yōu)越性，尚需進一步開展大樣本、長期跟蹤隨訪的臨床試驗研究。對于嗅溝腦膜瘤，特別是大型或巨大型嗅溝腦膜瘤手術(shù)入路的選擇，應(yīng)充分考慮到腫瘤的大小、位置及其生長方向等因素；同時，要結(jié)合術(shù)者對相應(yīng)術(shù)式的熟練程度個體化選擇手術(shù)入路。

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（2016-12-20收稿2017-01-16修回）

（本文編輯 張亞麗）

Comparison between the effect of microsurgery using a bilateral subfrontal approach versus a frontolateral approach in treatment of large olfactory groove meningiomas

ZHU Xiaofeng, LI Shaoshan, FU Qiang, QIN Hu, WANG Yongxin, ZHOU Qingjiu, LIU Bo, and WANG Zengliang.
Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830054,China
Corresponding author: WANG Zengliang, E-mail: 653391638@qq.com

ObjectiveThe purpose of this study was to compare the difference in effectiveness between a bilateral subfrontal approach versus a frontolateral approach in the treatment of large olfactory groove meningiomas.Methods36 cases of large olfactory groove meningioma patients from department of neurosurgery in a hospital affiliated to Xinjiang Medical University were selected for the research sample. Among them, 18 cases treated with the bilateral subfrontal approach, and 18 cases were treated with the frontolateral approach. The sample was divided into two groups based on the approached used. The rate of total tumor resection, improvement of symptoms, postoperative complication rate and tumor recurrence rate were compared.ResultsThere was no significant statistical difference between both groups regarding the rate of total tumor resection and tumor recurrence rate. The bilateral subfrontal approach group was superior to the frontolateral approach group in improving patients with olfactory dysfunction (χ2=6.099, P=0.014). The frontolateral approach group was superior to the bilateral subfrontal approach group in improvement of olfactory dysfunction (χ2=5.418, P=0.020) and complication rate (P=0.041).ConclusionsThe piecemeal resection of large olfactory groove meningioma with the frontolateral approach conforms to the concept of minimal invasive surgery, has a relatively low complication rate and good therapeutic effect.

large olfactory groove meningioma; frontolateral approach; bilateral subfrontal approach; microsurgery

R739.45

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.03.004

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金資助項目（2016D01C326）

830054 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

王增亮，E-mail:653391638@qq.com