• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    經(jīng)額外側(cè)與雙側(cè)額下入路顯微手術(shù)治療大型嗅溝腦膜瘤的療效比較

    2017-03-13 09:28:13朱曉鋒李紹山汪永新周慶九王增亮
    中華災(zāi)害救援醫(yī)學 2017年3期
    關(guān)鍵詞:腦膜瘤額葉分塊

    朱曉鋒,李紹山,付 強,秦 虎,汪永新,周慶九,劉 波,王增亮

    經(jīng)額外側(cè)與雙側(cè)額下入路顯微手術(shù)治療大型嗅溝腦膜瘤的療效比較

    朱曉鋒,李紹山,付 強,秦 虎,汪永新,周慶九,劉 波,王增亮

    目的對比經(jīng)額外側(cè)入路與雙側(cè)額下入路治療大型嗅溝腦膜瘤的臨床治療效果。方法 以新疆醫(yī)科大學某附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的36例大型嗅溝腦膜瘤患者為研究對象,其中2009-03至2012-02采用雙側(cè)額下入路手術(shù)者為雙側(cè)額下入路組(n=18);2012-03至2014-04采用經(jīng)額外側(cè)入路手術(shù)者為額外側(cè)入路組(n=18)。比較兩組腫瘤全切率、術(shù)后癥狀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復發(fā)率。結(jié)果經(jīng)額外側(cè)入路組與雙側(cè)額下入路組在腫瘤全切率及術(shù)后腫瘤復發(fā)率方面比較,差異無統(tǒng)計學意義;雙側(cè)額下入路組在改善患者嗅覺功能異常(χ2=6.099,P=0.014)方面要優(yōu)于經(jīng)額外側(cè)入路組;經(jīng)額外側(cè)入路組對于改善患者視覺異常(χ2=5.418,P=0.020)及并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.041)方面要優(yōu)于雙側(cè)額下入路組。結(jié)論經(jīng)額外側(cè)入路分塊切除大型嗅溝腦膜瘤符合微侵襲手術(shù)理念,并發(fā)癥發(fā)生率相對較低,手術(shù)效果良好。

    大型嗅溝腦膜瘤;經(jīng)額外側(cè)入路;雙側(cè)額下入路;顯微外科手術(shù)

    嗅溝腦膜瘤是前顱底腫瘤中最常見的一種顱內(nèi)腫瘤[1],發(fā)病率在顱內(nèi)腦膜瘤的占比約為10%,男性的發(fā)病率小于女性。嗅溝腦膜瘤早期癥狀較隱匿,患者就診時腫瘤已生長較大,由于其位置深,可偏一側(cè)生長,也可沿顱底雙側(cè)生長,其與包括大腦前動脈、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)等在內(nèi)的顱底重要血管和神經(jīng)的毗鄰關(guān)系十分密切,比較容易侵犯顱底的骨質(zhì)結(jié)構(gòu),臨床治療中手術(shù)難度大,療效常不甚理想。筆者所在科室于2009-03至2014-04利用顯微外科手術(shù)切除36例大型嗅溝腦膜瘤,其中18例采用雙側(cè)額下入路,18例采用額外側(cè)入路,現(xiàn)就其手術(shù)方法及治療效果報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象 選取2009-03至2014-04新疆醫(yī)科大學某附屬醫(yī)院神經(jīng)外科36例大型嗅溝腦膜瘤患者作為研究對象。其中表現(xiàn)為不同程度頭痛者24例,出現(xiàn)不同程度嗅覺功能障礙者32例(以嗅覺障礙為首發(fā)癥狀者4例),各種視力視野改變者26例,眼科檢查3例有Fosterkennedy綜合征,25例精神異常,3例癲癇,7例伴有不同程度頭暈癥狀,無腦脊液鼻漏;合并有心律失常2例(1例心房顫動、1例頻發(fā)室性早搏),高血壓病4例,頸內(nèi)動脈床突段動脈瘤1例,繼發(fā)性癲癇3例,支氣管哮喘2例,慢性乙型病毒性肝炎1例;疾病發(fā)展進程為2個月到5年。兩組在性別、年齡、合并癥、主要癥狀等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性(表1)。

    1.2 納入標準 術(shù)前具有一系列典型臨床表現(xiàn),如視力下降、精神異常、嗅覺減退或喪失、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高所致的頭痛、頭暈等癥狀;術(shù)前經(jīng)頭部非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(computerized tomographyangiography,CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)增強掃描檢查確診;腫瘤最大直徑≥4.5 cm(依據(jù)國際分型標準,把最大直徑≥4.5 cm的腦膜瘤定義為大型腦膜瘤[2]);影像學資料完整、隨訪資料完整者。

    1.3 排除標準 排除既往有明確的嗅覺功能障礙、視力障礙、精神異常病史者;排除對觀察術(shù)后并發(fā)癥及隨訪腫瘤復發(fā)情況有相關(guān)影響者;排除合并其他系統(tǒng)疾病或嚴重臟器功能障礙患者或不符合納入標準的病例。

    1.4 影像學檢查 36例嗅溝腦膜瘤患者均經(jīng)頭顱MRI增強掃描、CTA、DSA等相關(guān)檢查,頭部CTA主要表現(xiàn)為邊界相對清楚的前顱窩底類圓形均勻等高密度影,腫瘤周圍腦組織水腫明顯,腫瘤雙側(cè)不等大,腫瘤最大徑4.5~7.6 cm,平均(5.8±0.2)cm,占位效應(yīng)明顯。其中有6例前顱底骨質(zhì)遭到不同程度的破壞,有3例骨質(zhì)增厚;6例出現(xiàn)大腦前動脈移位,頭顱MRI大多表現(xiàn)為邊界清楚的等T1、稍長T2信號影,其內(nèi)信號多較均勻,增強掃描后腫瘤呈明顯均一強化(圖1A)。

    1.5 手術(shù)方法 (1)術(shù)前處理:術(shù)前MRI提示有瘤周水腫及臨床上有顱內(nèi)壓增高癥狀者常規(guī)用甘露醇+激素治療[3]。(2)手術(shù)原則:瘤內(nèi)分塊切除,盡可能全切腫瘤,同時最大限度保護正常腦組織。(3)手術(shù)實施:雙側(cè)額下入路組采用雙額瓣開顱,沿骨窗前緣剪開雙側(cè)硬腦膜,結(jié)扎上矢壯竇前1/3并剪開其下方的大腦鐮,輕抬額葉顯露腫瘤,鏡下逐步分離腫瘤與顱底硬腦膜的粘連,電凝切斷腫瘤供血動脈,瘤內(nèi)分塊切除腫瘤充分減壓后,從腫瘤前極開始依次分離、切除腫瘤的兩側(cè)及腫瘤的后極,最終達到徹底切除腫瘤的目的。術(shù)中開放額竇的患者,需充分刮除額竇內(nèi)黏膜,抗生素明膠海綿充分填塞,骨蠟嚴密封閉額竇竇口。額外側(cè)入路組采用腫瘤偏大側(cè)發(fā)際內(nèi)翼點入路切口,在關(guān)鍵孔處鉆孔,于額骨外側(cè)眼眶上方作4 cm×5 cm的骨瓣,骨瓣的前緣與同側(cè)眶上板相平齊,骨瓣的外側(cè)緣盡可能與前顱底外側(cè)面相平齊,鏡下銳性分離側(cè)裂池及頸動脈池,緩慢釋放腦脊液減壓;輕抬額葉,沿前顱窩底電凝切斷腫瘤位于篩板處的附著點,瘤內(nèi)分塊切除同側(cè)腫瘤減壓后再沿瘤腦界面剝離腫瘤囊壁,咬除雞冠、剪開大腦鐮,電凝對側(cè)腫瘤行囊內(nèi)切除,腫瘤充分減壓縮小塌陷后沿瘤腦界限分離并分塊切除腫瘤。(4)術(shù)后處理:患者術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房,嚴密監(jiān)測神志、瞳孔、血壓等生命體征變化,注意預(yù)防術(shù)后腦水腫、繼發(fā)性癲癇及術(shù)區(qū)出血等并發(fā)癥。

    圖1 1例經(jīng)額外側(cè)入路手術(shù)治療的大型嗅溝腦膜瘤患者手術(shù)前后的頭顱MRI增強掃描

    表1 術(shù)前行兩種手術(shù)入路的大型嗅溝腦膜瘤患者一般資料比較(n=18)

    1.6 觀察指標 根據(jù)術(shù)后CT及MRI掃描結(jié)果判斷,采用Simpson分級法評估手術(shù)切除效果:Ⅰ級為肉眼下已經(jīng)達到全切腫瘤的效果,同時還包括切除的附著腫瘤組織的硬腦膜、顱骨、腫瘤起源的靜脈竇;Ⅱ級為肉眼下全切腫瘤及可見的周圍腫瘤擴散組織,電凝燒灼附著腫瘤組織的硬腦膜;Ⅲ級為硬腦膜內(nèi)的腫瘤達到全切標準,電凝硬腦膜,不處理硬腦膜外的浸潤部分;Ⅳ級為僅部分切除腫瘤[4]。對比兩組患者精神、視覺、嗅覺改善情況,并發(fā)癥發(fā)生及腫瘤復發(fā)情況。

    1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行相關(guān)統(tǒng)計分析。計量資料以描述,兩組均數(shù)比較采用t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)與率描述,組間比較采用χ2檢驗,當有1/5及以上單元格理論頻數(shù)小于5時采用Fisher確切概率法檢驗,檢驗水準α取0.05。

    2 結(jié) 果

    2.1 腫瘤切除程度 術(shù)后3個月隨訪結(jié)果顯示,額外側(cè)入路組腫瘤全部切除(Simpson Ⅰ、Ⅱ級)17例(圖1B),次全切除(Simpson Ⅲ級)1例;雙側(cè)額下入路組腫瘤全部切除16例,次全切除2例。兩組腫瘤全切率比較,差異無統(tǒng)計學意義

    2.2 術(shù)后癥狀改善情況 術(shù)后兩組頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作等癥狀與術(shù)前相比均有不同程度的改善,頭痛、頭暈較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn),術(shù)前3例繼發(fā)性癲癇患者口服抗癲癇藥物治療,術(shù)后繼續(xù)服藥,隨訪中無癲癇發(fā)作表現(xiàn);術(shù)后兩組嗅覺、視覺改變差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

    表2 大型嗅溝腦膜瘤患者兩種術(shù)后精神嗅覺、視覺改變(n)

    2.3 術(shù)后并發(fā)癥 雙側(cè)額下入路組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7例(38.90%):腦脊液漏2例、額葉梗塞1例、顱內(nèi)感染1例、雙顳側(cè)偏盲1例、術(shù)中因急性腦腫脹被迫去骨瓣2例(患者因年齡較大,合并多種基礎(chǔ)疾病,放棄行顱骨缺損修補術(shù));額外側(cè)入路組術(shù)后并發(fā)術(shù)區(qū)出血1例(5.56%),兩組均無死亡病例。兩組入路手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.041)。

    2.4 腫瘤復發(fā)情況 術(shù)后經(jīng)門診或電話隨訪3~32個月,雙側(cè)額下入路組有2例(1例砂粒型、1例非典型)復發(fā)(11.11%),額外側(cè)入路組有1例(混合型)復發(fā)(5.56%),對于復發(fā)病例給予手術(shù)+放療或伽馬刀治療。兩種入路手術(shù)后的腫瘤復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)。

    3 討 論

    目前,嗅溝腦膜瘤的治療方法主要包括手術(shù)治療、放射治療等,手術(shù)是治療嗅溝腦膜瘤,特別是大型嗅溝腦膜瘤的唯一有效方法[2]。本研究中的嗅溝腦膜瘤最大徑在4.5~7.6 cm。大型嗅溝腦膜瘤源于前顱底,因其隱匿性生長等特點,患者就診時腫瘤體積已相當巨大,因此,手術(shù)入路的選擇對成功極其重要。手術(shù)入路的選擇不僅取決于手術(shù)醫(yī)師對相應(yīng)術(shù)式的熟練程度,腫瘤的大小、生長方向、位置、腫瘤與重要神經(jīng)血管的關(guān)系等因素也不可忽視。目前,關(guān)于嗅溝腦膜瘤的手術(shù)入路較多,包括縱裂入路、翼點入路、額下入路(單側(cè)額下入路和雙側(cè)額下入路)、額外側(cè)入路、眉弓間基底入路、單側(cè)眶上入路、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助眉弓鎖孔入路等一系列手術(shù)入路[5]。其中雙側(cè)額下入路被視為嗅溝腦膜瘤手術(shù)中最為經(jīng)典的入路[6],其優(yōu)點:(1)對前顱底中線區(qū)顯露充分,手術(shù)路徑短捷,腫瘤暴露清晰,手術(shù)醫(yī)師可掌握腫瘤的切除范圍;(2)可直視前顱底的病變情況,減輕對額葉牽拉,易于嗅神經(jīng)保護;(3)利于全切腫瘤,徹底清除顱底受侵蝕骨質(zhì),降低腫瘤復發(fā)率,利于前顱底的重建[7,8]。缺點:(1)術(shù)中開放額竇,增加了術(shù)后感染和腦脊液漏的潛在風險;(2)由于雙側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈的限制,對腫瘤側(cè)方顯露欠佳,腫瘤后部的血管、神經(jīng)暴露較晚,可能造成視神經(jīng)、視交叉的損傷、破壞其血供,導致術(shù)后患者并發(fā)視覺障礙;(3)術(shù)中對于額葉腦組織的牽拉,易造成額葉腦組織的損傷,有時須切除部分額葉,術(shù)后易發(fā)生精神癥狀。

    近年來,國內(nèi)外學者關(guān)于經(jīng)額外側(cè)入路顯微外科手術(shù)切除大型嗅溝腦膜瘤的報道越來越多[9-12],其優(yōu)點是:(1)手術(shù)切口及骨瓣面積小,開顱時間短、出血相對較少,術(shù)中有效的避免面神經(jīng)額支、眶上血管及神經(jīng)損傷,有效降低因腦腫脹致使硬膜剪開后急性腦膨出的發(fā)生率;(2)可有效降低因開放額竇而引起顱內(nèi)感染及腦脊液漏風險;(3)依據(jù)顱腦自然解剖結(jié)構(gòu)開放腦池充分釋放腦脊液減壓,有效暴露腫瘤,減輕對額葉腦組織的牽拉,有利于保護包括大腦前動脈、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)在內(nèi)的重要血管及神經(jīng)[13];(4)早期電凝腫瘤基底、有效阻斷腫瘤血供,大大減少術(shù)中出血;(5)術(shù)中無需結(jié)扎上矢壯竇,減少術(shù)中及術(shù)后急性腦水腫,有效降低額葉腦梗塞及靜脈性出血的發(fā)生率;(6)無效腦組織暴露少,減少對側(cè)額葉腦組織及橋靜脈損傷。缺點:對于最大徑大于7 cm且與前顱底重要血管和神經(jīng)關(guān)系復雜的巨大型嗅溝腦膜瘤是經(jīng)該入路全切腫瘤的限制性因素。

    本研究比較兩種術(shù)式對大型腦膜瘤的療效,結(jié)果顯示兩種入路在腫瘤全切率及術(shù)后腫瘤復發(fā)率方面不存在統(tǒng)計學差異;雙側(cè)額下入路手術(shù)組對于改善患者嗅覺功能異常要優(yōu)于額外側(cè)入路手術(shù)組;額外側(cè)入路組對于改善患者視覺異常優(yōu)于雙側(cè)額下入路組;雙側(cè)額下入路組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于額外側(cè)入路組。嗅溝腦膜瘤的顯露空間并不完全依賴于對額葉腦組織的過度牽拉,而是充分利用顱腦的自然間隙充分釋放腦脊液和腫瘤內(nèi)分塊切除減壓,從而獲得較好的術(shù)野暴露和手術(shù)操作空間。本研究中經(jīng)額外側(cè)入路組手術(shù)的18例嗅溝腦膜瘤患者,術(shù)中采用開放腦池及瘤內(nèi)分塊切除,腫瘤全部切除(SimpsonⅠ、Ⅱ級)17例,次全切除(SimpsonⅢ級)1例,術(shù)后并發(fā)癥相對較少、患者術(shù)后恢復快,臨床治療效果滿意。因此,相對于雙側(cè)額下入路而言,經(jīng)額外側(cè)入路分塊切除大型嗅溝腦膜瘤符合微侵襲手術(shù)理念,可作為大型嗅溝腦膜瘤手術(shù)切除的一種選擇術(shù)式[12]。由于本研究的病例數(shù)較少,對于經(jīng)額外側(cè)入路切除大型嗅溝腦膜瘤手術(shù)方法的可行性及治療效果的優(yōu)越性,尚需進一步開展大樣本、長期跟蹤隨訪的臨床試驗研究。對于嗅溝腦膜瘤,特別是大型或巨大型嗅溝腦膜瘤手術(shù)入路的選擇,應(yīng)充分考慮到腫瘤的大小、位置及其生長方向等因素;同時,要結(jié)合術(shù)者對相應(yīng)術(shù)式的熟練程度個體化選擇手術(shù)入路。

    [1]Gazzeri R, Galarza M, Gazzeri G. Giant olfactory groove meningioma: ophthalmological and cognitive outcome after bifrontal microsurgical approach [J]. Acta neurochir(Wien), 2008, 150(11): 1117-1126. DOI: 10.1007/ s00701-008-0142-z.

    [2]Chan R C, Thompson G B. Morbidity, mortality, and quality of life following surgery for intracranial meningiomas: A retrospective study in 257 cases [J]. J neurosurg, 1984, 60(1): 52-60. DOI: 10.3171/jns.1984.60.1.0052.

    [3]許鸝權(quán), 周正高, 黃 超, 等. 甲潑尼龍在顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫中的使用觀察[J]. 中國當代醫(yī)藥, 2011, 18(1): 60-61. DOI: 10.3969/j.issn.1674-4721.2011.01.037.

    [4]楊武軍. 顯微外科手術(shù)下單側(cè)額下入路和雙側(cè)額下入路治療大型嗅溝腦膜瘤的療效比較[J]. 廣西醫(yī)科大學學報, 2016, 33(5):891-893. DOI: 10.1 6190/i.cnki.45-1211 r.2016.05.044.

    [5]González-Darder J M, Pesudo-Martínez J V, Bordes-García V, et al. Olfactory groove meningiomas. Radical microsurgical treatment through the bifrontal approach [J]. Neurocirugia, 2011, 22(2): 133-139. DOI: 10.4321/ S1130-14732011000200004.

    [6]陳立華. 實用顱底顯微外科[M].北京:中國科學技術(shù)出版社,2010:367-371.

    [7]Balanzar G G. Giant olfactory groove meningiomas: extent of frontal lobes damage and long-term outcome after the pterional approach [J]. World Neurosurg, 2011, 76(3-4): 255-256. DOI: 10.1016/j.wneu.2011.03.021.

    [8]Pepper J P, Hecht S L, Gebarski S S, et al. Olfactory groove meningioma: discussion of clinical presentation and surgical outcomes following excision via the subcranial approach [J]. Laryngoscope, 2011, 121(11): 2282-2289. DOI: 10.1002/lary.22174.

    [9]Spektor S, Valarezo J, Fliss D M, et al. Olfactory groove meningiomas from neurosurgical and ear, nose, and throat perspectives:approaches, techniques, and outcomes [J]. Neurosurgery, 2005, 57(4 Suppl): 268-280. DOI: 10.1227/01.neu.0000333788.83349.1e.

    [10]El-Bahy K. Validity of the frontolateral approach as aminimally invasive corridor for olfactory groove meningiomas [J]. Acta neurochir(Wien), 2009, 151(10): 1197-1205. DOI: 10.1007/s00701-009-0369-3.

    [11]王立忠, 劉洪泉, 王洪生, 等. 經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路切除鞍區(qū)腫瘤臨床療效分析[J]. 國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志, 2012, 39(2): 143-145.

    [12]朱曉鋒, 李紹山, 付 強, 等. 經(jīng)額外側(cè)入路顯微外科手術(shù)治療大型嗅溝腦膜瘤[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(6):540-543.

    [13]陳 剛,董 軍,支 宏,等. 嗅溝腦膜瘤的顯微外科治療[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2013, 12(3): 247-249.

    (2016-12-20收稿2017-01-16修回)

    (本文編輯 張亞麗)

    Comparison between the effect of microsurgery using a bilateral subfrontal approach versus a frontolateral approach in treatment of large olfactory groove meningiomas

    ZHU Xiaofeng, LI Shaoshan, FU Qiang, QIN Hu, WANG Yongxin, ZHOU Qingjiu, LIU Bo, and WANG Zengliang.
    Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830054,China
    Corresponding author: WANG Zengliang, E-mail: 653391638@qq.com

    ObjectiveThe purpose of this study was to compare the difference in effectiveness between a bilateral subfrontal approach versus a frontolateral approach in the treatment of large olfactory groove meningiomas.Methods36 cases of large olfactory groove meningioma patients from department of neurosurgery in a hospital affiliated to Xinjiang Medical University were selected for the research sample. Among them, 18 cases treated with the bilateral subfrontal approach, and 18 cases were treated with the frontolateral approach. The sample was divided into two groups based on the approached used. The rate of total tumor resection, improvement of symptoms, postoperative complication rate and tumor recurrence rate were compared.ResultsThere was no significant statistical difference between both groups regarding the rate of total tumor resection and tumor recurrence rate. The bilateral subfrontal approach group was superior to the frontolateral approach group in improving patients with olfactory dysfunction (χ2=6.099, P=0.014). The frontolateral approach group was superior to the bilateral subfrontal approach group in improvement of olfactory dysfunction (χ2=5.418, P=0.020) and complication rate (P=0.041).ConclusionsThe piecemeal resection of large olfactory groove meningioma with the frontolateral approach conforms to the concept of minimal invasive surgery, has a relatively low complication rate and good therapeutic effect.

    large olfactory groove meningioma; frontolateral approach; bilateral subfrontal approach; microsurgery

    R739.45

    10.13919/j.issn.2095-6274.2017.03.004

    新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金資助項目(2016D01C326)

    830054 烏魯木齊,新疆維吾爾自治區(qū)新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

    王增亮,E-mail:653391638@qq.com

    猜你喜歡
    腦膜瘤額葉分塊
    額葉皮層退行性萎縮的高分辨率磁共振研究
    分塊矩陣在線性代數(shù)中的應(yīng)用
    大腦的巔峰時刻
    讀者(2016年18期)2016-08-23 21:40:05
    反三角分塊矩陣Drazin逆新的表示
    比過目不忘更重要的大腦力
    基于自適應(yīng)中值濾波的分塊壓縮感知人臉識別
    DCE-MRI在高、低級別腦膠質(zhì)瘤及腦膜瘤中的鑒別診斷
    磁共振成像(2015年8期)2015-12-23 08:53:14
    基于多分辨率半邊的分塊LOD模型無縫表達
    顯微手術(shù)治療矢狀竇旁腦膜瘤療效觀察
    凋亡相關(guān)基因BAG-1在腦膜瘤中的表達及意義
    老汉色av国产亚洲站长工具| 黄色毛片三级朝国网站| 女人被狂操c到高潮| 禁无遮挡网站| 久久久久九九精品影院| 亚洲国产看品久久| 欧美+亚洲+日韩+国产| 悠悠久久av| 大型黄色视频在线免费观看| 欧美日韩黄片免| 亚洲成人久久性| av天堂在线播放| 国产野战对白在线观看| 国产野战对白在线观看| 国产真人三级小视频在线观看| 精品久久久久久,| 黄色女人牲交| 99热只有精品国产| 美女高潮到喷水免费观看| 淫秽高清视频在线观看| 久久久久久国产a免费观看| 日韩欧美免费精品| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 亚洲av第一区精品v没综合| 欧美在线一区亚洲| 大香蕉久久成人网| 后天国语完整版免费观看| 麻豆国产av国片精品| 成年人黄色毛片网站| e午夜精品久久久久久久| 大码成人一级视频| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 三级毛片av免费| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 满18在线观看网站| 真人一进一出gif抽搐免费| 可以在线观看的亚洲视频| 少妇的丰满在线观看| 亚洲avbb在线观看| 黄色a级毛片大全视频| 欧美一级a爱片免费观看看 | 91字幕亚洲| 久久欧美精品欧美久久欧美| 国产精品一区二区精品视频观看| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 在线观看免费午夜福利视频| 国产熟女午夜一区二区三区| 热99re8久久精品国产| 亚洲人成电影观看| 日本a在线网址| 男女床上黄色一级片免费看| 国产又色又爽无遮挡免费看| av在线播放免费不卡| 亚洲成人国产一区在线观看| 亚洲第一青青草原| 亚洲熟妇熟女久久| 大陆偷拍与自拍| 两个人视频免费观看高清| 亚洲黑人精品在线| 高清毛片免费观看视频网站| 亚洲人成电影免费在线| 桃色一区二区三区在线观看| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 午夜精品久久久久久毛片777| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 91麻豆av在线| 亚洲精品国产色婷婷电影| 脱女人内裤的视频| 亚洲一区二区三区不卡视频| 欧美激情久久久久久爽电影 | 亚洲av第一区精品v没综合| 丝袜人妻中文字幕| 三级毛片av免费| 成人亚洲精品av一区二区| av天堂久久9| 美国免费a级毛片| 国产精品亚洲一级av第二区| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 电影成人av| 热99re8久久精品国产| 成人国语在线视频| 天堂影院成人在线观看| 香蕉久久夜色| 999精品在线视频| 亚洲国产看品久久| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 久久香蕉国产精品| 日韩av在线大香蕉| 午夜精品在线福利| 亚洲免费av在线视频| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 亚洲精品国产色婷婷电影| 男男h啪啪无遮挡| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 日本黄色视频三级网站网址| 久久人人精品亚洲av| 国产av一区二区精品久久| 国产一区二区在线av高清观看| 俄罗斯特黄特色一大片| 这个男人来自地球电影免费观看| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 午夜免费激情av| 夜夜夜夜夜久久久久| 久久影院123| 波多野结衣巨乳人妻| 国产精品国产高清国产av| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 亚洲美女黄片视频| 久热这里只有精品99| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 99国产精品一区二区蜜桃av| 在线观看日韩欧美| 老司机午夜福利在线观看视频| 精品第一国产精品| 波多野结衣巨乳人妻| 久热爱精品视频在线9| 午夜免费成人在线视频| 在线观看一区二区三区| 日本精品一区二区三区蜜桃| 香蕉丝袜av| 免费看十八禁软件| 99精品久久久久人妻精品| 一进一出抽搐动态| 极品人妻少妇av视频| svipshipincom国产片| 精品高清国产在线一区| 手机成人av网站| 久久久久久人人人人人| 在线视频色国产色| 岛国视频午夜一区免费看| 51午夜福利影视在线观看| 啦啦啦韩国在线观看视频| 狂野欧美激情性xxxx| 黄频高清免费视频| 91成年电影在线观看| 国产一卡二卡三卡精品| 无遮挡黄片免费观看| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| av免费在线观看网站| 国产成人精品久久二区二区免费| 亚洲精品av麻豆狂野| 亚洲精品国产色婷婷电影| 校园春色视频在线观看| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 精品国产一区二区久久| 国产国语露脸激情在线看| 一进一出抽搐动态| 久9热在线精品视频| 成人国语在线视频| 怎么达到女性高潮| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 欧美乱妇无乱码| 黄色视频不卡| 国产一区二区激情短视频| 俄罗斯特黄特色一大片| 美女高潮到喷水免费观看| 亚洲国产欧美一区二区综合| 精品国内亚洲2022精品成人| 亚洲五月婷婷丁香| 亚洲欧美激情综合另类| 国产人伦9x9x在线观看| 久久久国产成人免费| 亚洲美女黄片视频| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 精品日产1卡2卡| 国产97色在线日韩免费| 一级作爱视频免费观看| av在线播放免费不卡| 十八禁网站免费在线| 丝袜美腿诱惑在线| 久久香蕉国产精品| 免费观看人在逋| 这个男人来自地球电影免费观看| 国产精品精品国产色婷婷| 日韩欧美免费精品| 香蕉国产在线看| aaaaa片日本免费| 99久久综合精品五月天人人| 在线播放国产精品三级| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 国产精品久久电影中文字幕| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 一区二区三区国产精品乱码| 精品不卡国产一区二区三区| 亚洲精品一区av在线观看| 久久久久久人人人人人| 国产不卡一卡二| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 亚洲精品粉嫩美女一区| 视频在线观看一区二区三区| 欧美色视频一区免费| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | av片东京热男人的天堂| 国产精品久久电影中文字幕| 中文字幕av电影在线播放| 国产成+人综合+亚洲专区| 国语自产精品视频在线第100页| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 丝袜在线中文字幕| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 久9热在线精品视频| 国产麻豆成人av免费视频| 日本一区二区免费在线视频| а√天堂www在线а√下载| 亚洲精品美女久久av网站| 久久欧美精品欧美久久欧美| 亚洲精品国产区一区二| 少妇 在线观看| 精品国产国语对白av| 国产亚洲精品一区二区www| 亚洲av片天天在线观看| 成人欧美大片| 看片在线看免费视频| 免费观看精品视频网站| 欧美性长视频在线观看| 一级黄色大片毛片| 在线观看免费视频日本深夜| 变态另类成人亚洲欧美熟女 | 精品一品国产午夜福利视频| 亚洲熟妇熟女久久| 亚洲男人的天堂狠狠| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 亚洲性夜色夜夜综合| 日韩欧美在线二视频| 久久久久久人人人人人| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 久久午夜亚洲精品久久| 色婷婷久久久亚洲欧美| 变态另类丝袜制服| 亚洲天堂国产精品一区在线| 97人妻精品一区二区三区麻豆 | 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 国产精品国产高清国产av| 不卡av一区二区三区| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 韩国av一区二区三区四区| 岛国在线观看网站| 亚洲专区国产一区二区| 欧美亚洲日本最大视频资源| 美女大奶头视频| 90打野战视频偷拍视频| 一级片免费观看大全| 亚洲人成电影观看| 午夜免费激情av| 高清毛片免费观看视频网站| 亚洲九九香蕉| 久久精品影院6| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| av欧美777| 精品人妻在线不人妻| 又黄又爽又免费观看的视频| 热re99久久国产66热| 亚洲国产精品合色在线| av免费在线观看网站| 成人国产综合亚洲| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 国产免费男女视频| 免费在线观看影片大全网站| 亚洲一区中文字幕在线| 91麻豆av在线| 久久中文字幕人妻熟女| 免费搜索国产男女视频| 日本在线视频免费播放| 老熟妇仑乱视频hdxx| 国产精品精品国产色婷婷| 日本一区二区免费在线视频| 韩国av一区二区三区四区| 大型黄色视频在线免费观看| 黄片小视频在线播放| 成人手机av| 极品人妻少妇av视频| a级毛片在线看网站| 校园春色视频在线观看| 一二三四在线观看免费中文在| 国产又色又爽无遮挡免费看| 国产av精品麻豆| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 色尼玛亚洲综合影院| 国产亚洲精品av在线| 久久人人97超碰香蕉20202| 午夜福利,免费看| 久久久国产精品麻豆| 成人手机av| 午夜免费鲁丝| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 久久中文看片网| 成年人黄色毛片网站| 国产1区2区3区精品| 亚洲电影在线观看av| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 国产黄a三级三级三级人| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 日本五十路高清| 91成年电影在线观看| 女人精品久久久久毛片| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 国产一区二区激情短视频| 两人在一起打扑克的视频| 黄色毛片三级朝国网站| 国产麻豆成人av免费视频| 亚洲 欧美一区二区三区| 波多野结衣高清无吗| 色综合站精品国产| 人人妻人人澡人人看| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 亚洲av成人av| 精品国产一区二区久久| 757午夜福利合集在线观看| 91麻豆精品激情在线观看国产| 69精品国产乱码久久久| 精品卡一卡二卡四卡免费| 国产精品久久久av美女十八| 国产乱人伦免费视频| 国产真人三级小视频在线观看| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 在线观看免费视频日本深夜| 国产欧美日韩一区二区三| 国产黄a三级三级三级人| 欧美另类亚洲清纯唯美| 日本免费一区二区三区高清不卡 | 91九色精品人成在线观看| 色综合亚洲欧美另类图片| 99久久国产精品久久久| 免费无遮挡裸体视频| 亚洲第一青青草原| 99在线视频只有这里精品首页| 日韩国内少妇激情av| av视频免费观看在线观看| 一进一出抽搐动态| 咕卡用的链子| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 香蕉国产在线看| 91大片在线观看| av天堂在线播放| 老鸭窝网址在线观看| 精品国内亚洲2022精品成人| 亚洲成人精品中文字幕电影| 久久久久久久久久久久大奶| 一级毛片女人18水好多| 波多野结衣av一区二区av| 午夜福利在线观看吧| 久久青草综合色| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 亚洲成国产人片在线观看| 精品不卡国产一区二区三区| 久久中文看片网| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 曰老女人黄片| 亚洲久久久国产精品| 欧美另类亚洲清纯唯美| 神马国产精品三级电影在线观看 | 日韩精品青青久久久久久| 亚洲av第一区精品v没综合| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 午夜福利欧美成人| 波多野结衣一区麻豆| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 老熟妇乱子伦视频在线观看| www.999成人在线观看| 亚洲国产精品久久男人天堂| 午夜福利18| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 亚洲最大成人中文| 欧美日本中文国产一区发布| 狂野欧美激情性xxxx| 久久国产精品影院| 亚洲人成77777在线视频| 国产激情欧美一区二区| 91麻豆精品激情在线观看国产| 成人国语在线视频| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 嫁个100分男人电影在线观看| 757午夜福利合集在线观看| 亚洲无线在线观看| 国产精品电影一区二区三区| 国产精品久久久久久精品电影 | 亚洲国产精品久久男人天堂| 久久欧美精品欧美久久欧美| 最近最新免费中文字幕在线| 亚洲国产欧美网| 亚洲久久久国产精品| 操美女的视频在线观看| 久久婷婷成人综合色麻豆| 高清黄色对白视频在线免费看| 亚洲 欧美一区二区三区| 亚洲欧美日韩无卡精品| 老鸭窝网址在线观看| 色播亚洲综合网| netflix在线观看网站| 长腿黑丝高跟| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 国产男靠女视频免费网站| 国产精品久久视频播放| 香蕉久久夜色| 国产一区二区激情短视频| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 老熟妇仑乱视频hdxx| 男女下面插进去视频免费观看| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 日韩精品免费视频一区二区三区| 久99久视频精品免费| 搞女人的毛片| 啦啦啦 在线观看视频| 精品久久久久久久久久免费视频| 国产高清激情床上av| 欧美黄色淫秽网站| 精品电影一区二区在线| 给我免费播放毛片高清在线观看| av电影中文网址| 免费高清视频大片| 九色国产91popny在线| 国产高清激情床上av| 夜夜夜夜夜久久久久| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 黄色毛片三级朝国网站| 91成人精品电影| 免费人成视频x8x8入口观看| 国产99久久九九免费精品| 99国产极品粉嫩在线观看| 18美女黄网站色大片免费观看| 看黄色毛片网站| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 欧美色视频一区免费| 美女国产高潮福利片在线看| 国产伦人伦偷精品视频| 久久国产亚洲av麻豆专区| 国产精品,欧美在线| 精品欧美一区二区三区在线| 动漫黄色视频在线观看| 丝袜美腿诱惑在线| 伦理电影免费视频| 亚洲美女黄片视频| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 最好的美女福利视频网| 亚洲九九香蕉| 国产成人啪精品午夜网站| 国产午夜福利久久久久久| 亚洲黑人精品在线| 久久影院123| 神马国产精品三级电影在线观看 | 欧美最黄视频在线播放免费| 日韩精品免费视频一区二区三区| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 搡老熟女国产l中国老女人| 90打野战视频偷拍视频| 国产99久久九九免费精品| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 性少妇av在线| 成年版毛片免费区| 久久中文字幕人妻熟女| 国产1区2区3区精品| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 国产精品一区二区在线不卡| 亚洲第一av免费看| 亚洲成av人片免费观看| 黄色成人免费大全| 色综合站精品国产| 国产片内射在线| 国产男靠女视频免费网站| 免费搜索国产男女视频| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 成人av一区二区三区在线看| 十八禁网站免费在线| 国产色视频综合| 精品久久久久久久久久免费视频| 黄色 视频免费看| 国产亚洲精品久久久久5区| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 免费在线观看日本一区| 成人av一区二区三区在线看| 大陆偷拍与自拍| 国产亚洲av嫩草精品影院| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 色老头精品视频在线观看| 亚洲美女黄片视频| 国产精品日韩av在线免费观看 | 精品久久久精品久久久| 97人妻精品一区二区三区麻豆 | 热re99久久国产66热| 国产不卡一卡二| 性色av乱码一区二区三区2| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 变态另类成人亚洲欧美熟女 | 欧美成人一区二区免费高清观看 | 久久婷婷人人爽人人干人人爱 | 久久人人精品亚洲av| 欧美黄色淫秽网站| 亚洲精品一区av在线观看| 亚洲成a人片在线一区二区| 人人妻人人澡欧美一区二区 | 波多野结衣高清无吗| 亚洲一区高清亚洲精品| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 99久久精品国产亚洲精品| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 视频在线观看一区二区三区| 又紧又爽又黄一区二区| 日韩av在线大香蕉| 国产精品电影一区二区三区| 亚洲专区国产一区二区| 久久精品91无色码中文字幕| 国产精品野战在线观看| 久久久久久久午夜电影| 亚洲免费av在线视频| 一级a爱片免费观看的视频| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 国产又色又爽无遮挡免费看| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 男女午夜视频在线观看| 无人区码免费观看不卡| 国产精品亚洲美女久久久| 欧美午夜高清在线| 色综合欧美亚洲国产小说| 午夜福利18| 欧美丝袜亚洲另类 | 欧美午夜高清在线| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 亚洲美女黄片视频| 亚洲人成电影观看| 老司机深夜福利视频在线观看| АⅤ资源中文在线天堂| 国产精品 欧美亚洲| 国产三级在线视频| 99香蕉大伊视频| 成人特级黄色片久久久久久久| 黄片大片在线免费观看| 身体一侧抽搐| 国产高清激情床上av| 黄频高清免费视频| 亚洲av五月六月丁香网| cao死你这个sao货| 久久国产亚洲av麻豆专区| 欧美日本亚洲视频在线播放| 69精品国产乱码久久久| 午夜福利高清视频| 久久香蕉激情| ponron亚洲| 国产极品粉嫩免费观看在线| 一区二区三区高清视频在线| 免费看十八禁软件| 黄色成人免费大全| 青草久久国产| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 久久午夜亚洲精品久久| 纯流量卡能插随身wifi吗| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 老汉色∧v一级毛片| 18美女黄网站色大片免费观看| 亚洲电影在线观看av| 久久久国产成人免费| 久久人人97超碰香蕉20202| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 久久精品成人免费网站| 国产精品99久久99久久久不卡| 两个人视频免费观看高清| 亚洲国产精品合色在线| 久久精品成人免费网站| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 久久草成人影院| 黄片小视频在线播放| 中文字幕av电影在线播放| 欧美日本中文国产一区发布| 91精品国产国语对白视频| 在线免费观看的www视频| 正在播放国产对白刺激| 久久精品影院6| 看片在线看免费视频| 天天添夜夜摸| 丁香六月欧美| 亚洲中文av在线| 成人精品一区二区免费| 久久国产乱子伦精品免费另类| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 禁无遮挡网站| 欧美亚洲日本最大视频资源| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 男人舔女人下体高潮全视频| 精品久久久久久久久久免费视频| 亚洲av电影在线进入| 少妇熟女aⅴ在线视频| 久久精品影院6| 精品国产国语对白av| 免费人成视频x8x8入口观看| 又紧又爽又黄一区二区| 午夜福利在线观看吧| 国产视频一区二区在线看| 欧美在线一区亚洲| 日韩中文字幕欧美一区二区| 国内精品久久久久久久电影| 淫妇啪啪啪对白视频| 亚洲久久久国产精品| 色av中文字幕| 日韩欧美国产在线观看| 日韩欧美三级三区| 热re99久久国产66热| 久久久久久久精品吃奶| 国产精品亚洲美女久久久| 露出奶头的视频| 色播在线永久视频| 国产精品自产拍在线观看55亚洲|