超聲引導(dǎo)下類固醇激素注射治療腦卒中后肩痛不同時(shí)期療效分析

張芳，陳佳佳，鈕易蓓，吳月峰，高海軍，龔劍秋，馮玲

腦卒中后肩痛(Post Stroke Shoulder Pain，PSSP)是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在卒中后2～3個(gè)月內(nèi)[1]，主要對(duì)肩關(guān)節(jié)的外展及前屈造成影響[2]。超聲由于其便攜性及非射線性已應(yīng)用于診斷卒中后肩痛[3]，本研究在超聲引導(dǎo)下對(duì)卒中后肩痛患者進(jìn)行類固醇注射，記錄不同時(shí)間的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～12月在我院康復(fù)科住院的腦卒中患者30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》(2010版)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為腦卒中；患側(cè)上肢存在功能障礙；患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛；生命體征平穩(wěn)，可配合檢查和治療；本科室肩部三角肌后群、岡上肌調(diào)制中頻電治療和或超聲波治療和或運(yùn)動(dòng)療法治療2周不能緩解肩痛者，或肩痛緩解后再次復(fù)發(fā)者。其中，男17例，女13例；年齡48～86歲，年齡(60.1±11.2)歲；病程(10.4±8.3)周；腦出血16例，腦梗塞14例，左側(cè)患肩15例，右側(cè)15例。所有受試者自愿加入本研究，并簽訂知情同意書。

1.2 方法 對(duì)入選的患者進(jìn)行肩部彩色多普勒超聲檢查，患者面向檢查者坐轉(zhuǎn)椅上，按照Mack[4]和Middleton[5]所描述的順序進(jìn)行觀察：肱二頭肌肌腱、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌及小圓肌、肩峰下-三角肌下滑囊、盂肱關(guān)節(jié)及肩鎖關(guān)節(jié)。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)對(duì)照檢查，先健側(cè)，再患側(cè)。檢查出病變處后，擦干耦合劑，定位病變處；病變處嚴(yán)格消毒鋪巾，戴無(wú)菌手套，在病變部位以5ml注射器針頭垂直進(jìn)入，而后，探頭處涂抹耦合劑，帶上一次性消毒手套并固定于探頭上，再次定位病變處。有積液者，超聲下抽取積液；有炎癥者，超聲下根據(jù)病變性質(zhì)及炎癥情況，注射3～6ml注射液。注射液=鹽酸利多卡因注射液5ml+復(fù)方倍他米松注射液1ml(成分：二丙酸倍他米松5mg/支，倍他米松磷酸二鈉2mg/支，1ml/支)，結(jié)束后，囑患者注射部位24h禁止接觸水，次日繼續(xù)上肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。上肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療：包括被動(dòng)活動(dòng)及主動(dòng)訓(xùn)練。被動(dòng)活動(dòng)：肩、肘關(guān)節(jié)各方向的被動(dòng)活動(dòng)；肩周肌群的被動(dòng)牽伸；關(guān)節(jié)局部松動(dòng)訓(xùn)練。主動(dòng)訓(xùn)練：根據(jù)患者上肢功能，徒手或借助器具，有選擇地進(jìn)行輔助主動(dòng)、主動(dòng)或抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括上肢外展與內(nèi)收、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋與外旋、日常生活模擬訓(xùn)練。1h/次，2次/日，每周5d，共4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛視覺(jué)類比法(Visual Analogue Scale，VAS)：評(píng)定肩痛程度，以0～10表示疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。②肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度評(píng)定：采用患側(cè)肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)前屈、外展和外旋(肩關(guān)節(jié)外展0°位)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定[6]。③Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA-U)：總分為66分，分?jǐn)?shù)越高代表上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。治療前、治療當(dāng)天，治療1周，治療4周對(duì)患者進(jìn)行以上評(píng)定。

2 結(jié)果

治療后當(dāng)天、治療1周及4周后，患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分較治療前明顯降低(均P<0.01)，且治療當(dāng)天的VAS評(píng)分減低最明顯，與治療4周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療當(dāng)天、治療1周及4周肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展、外旋角度較治療前顯著提高(均P<0.01)，且治療當(dāng)天的角度提高最明顯，與治療4周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而治療當(dāng)天及治療1周的FMA-U變化較小，與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療4周FAM-U評(píng)分明顯提高，與治療前及治療當(dāng)天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

項(xiàng)目治療前治療當(dāng)天治療1周治療4周VAS(分)6.65±1.182.81±1.01a3.85±0.87a4.45±1.02ab肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度(°) 前屈角度85.36±20.76143.87±19.79a121.45±19.88a107.54±19.94ab 外展角度84.57±19.02147.69±16.85a125.12±21.23a116.56±17.87ab 外旋角度5.56±1.0121.32±4.67a16.78±3.87a12.34±4.56abFMA-U(分)14.89±4.0917.57±5.0221.02±4.6730.89±5.36ac

與治療前比較，aP<0.01；與治療當(dāng)天比較，bP<0.05，cP<0.01

30例患者中，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液或炎癥的發(fā)生率最高73.3%(22例)，其次為關(guān)節(jié)積液及關(guān)節(jié)滑膜炎50.0%(15例)，再次是肩峰下-三角肌下滑囊積液或炎癥為33.3%(10例)，肩袖肌腱炎為30.0%(9例)。

3 討論

卒中后肩痛主要原因有：肩關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛或痙攣、肩關(guān)節(jié)半脫位處理不當(dāng)、軟組織損傷及肩手綜合征等[7]。對(duì)肩關(guān)節(jié)的檢查有X線、超聲、肩關(guān)節(jié)造影、磁共振成像等，超聲可觀測(cè)到肩關(guān)節(jié)肌肉、肌腱炎癥及撕裂、關(guān)節(jié)積液等，對(duì)肩痛的痛點(diǎn)注射治療已有很多報(bào)道[8-9]，但在超聲引導(dǎo)下對(duì)積液抽吸及炎癥部位的精準(zhǔn)注射報(bào)道甚少[10]，其提高了注射部位的準(zhǔn)確性，有效減緩疼痛，避免了非損傷部位的不恰當(dāng)或過(guò)量藥物注射。本次研究結(jié)果顯示，超聲定位下類固醇藥物的注射可明顯緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、改善被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度；治療當(dāng)天的VAS評(píng)分及被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療1周、4周的效果明顯，考慮與利多卡因的局部麻醉，快速緩解疼痛，松弛局部肌肉有關(guān)；肩關(guān)節(jié)的疼痛緩解可持續(xù)4周，與長(zhǎng)效、強(qiáng)力抗炎的糖皮質(zhì)激素倍他米松有關(guān)[11]，其可減輕局部損傷組織的充血、水腫及炎癥反應(yīng)，且藥物療效可維持3～4周。疼痛緩解后，患者被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度即明顯提高，故被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的提高與疼痛緩解呈相同趨勢(shì)。早期的止痛效果優(yōu)于后期，指導(dǎo)我們應(yīng)在少痛的情況下適量地增加肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)；治療4周后，上肢FAM明顯提高說(shuō)明肢體功能的恢復(fù)是循序漸進(jìn)的過(guò)程。

而本研究發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液或炎癥、關(guān)節(jié)積液及滑囊炎是卒中后肩痛的主要原因，與以往研究稍有出入[12-13]，考慮可能與入選患者病程長(zhǎng)短、病例數(shù)量有關(guān)。同時(shí)本次研究病例數(shù)偏少，且注射后疼痛減緩的持續(xù)時(shí)間及間隔多長(zhǎng)時(shí)間可再次進(jìn)行注射等，仍需進(jìn)一步研究。

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