運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼扎改善乳腺癌術(shù)后淋巴水腫療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

馮雅麗，張鴻悅,b，王鳳怡,b，楊永紅,b

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤。近期的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)乳腺性淋巴水腫(Breast Cancer-Related Lymphedema, BCRL)的發(fā)病率約為16.6%(95%CI，13.6～20.2)，Meta分析顯示發(fā)病率高達(dá)21.4%(95%CI，14.9～29.8)[1]。文中指出亞洲的乳腺癌性淋巴水腫的發(fā)病率約為18.0%(95%CI，10.2～29.8)，與歐洲相比處于較高水平。淋巴水腫是由于淋巴回流不足所導(dǎo)致的間質(zhì)液積聚[2]。乳腺癌術(shù)后淋巴水腫是由于乳腺癌治療所造成的淋巴系統(tǒng)損傷、瘢痕、皮下纖維樣變等變化導(dǎo)致淋巴液回流不暢[3]。持續(xù)的BCRL會(huì)造成患側(cè)上肢功能減退甚至畸形，影響日常生活活動(dòng)能力，降低生活質(zhì)量甚至在心理上給患者造成焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[4-6]。Kase等[7]最早提出將運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼扎用于臨床治療當(dāng)中，并指出運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼扎(Kinesiology Taping，KT)通過刺激神經(jīng)系統(tǒng)減輕疼痛、改善肌肉力量重獲正常肌肉功能、糾正不對(duì)稱小關(guān)節(jié)解除肌肉痙攣。由于在KT作用部位，皮膚與肌肉的間隙增大，促進(jìn)了靜脈回流與淋巴回流[7]。近年來，KT已作為一種治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的方法應(yīng)用于臨床[10-13,16]。本研究計(jì)劃通過系統(tǒng)回顧運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼扎治療乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫的RCT以評(píng)價(jià)其臨床療效，提供更豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①研究類型：所有關(guān)于KT治療改善乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的隨機(jī)對(duì)照(Randomized Control Trial，RCT)。②研究對(duì)象：乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者。對(duì)乳腺癌的治療方式為手術(shù)治療，其方式、病程不受限制。③干預(yù)措施及對(duì)照：干預(yù)措施為按照一定方案設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼扎治療，對(duì)照措施包括壓力治療、淋巴回流技術(shù)等非KT的治療方法或其它常規(guī)治療方法。干預(yù)組與對(duì)照組可同時(shí)聯(lián)合不同的運(yùn)動(dòng)或其他非藥物干預(yù)方式。④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為所有能夠反映患者淋巴水腫程度及其變化的指標(biāo)，包括患側(cè)與健側(cè)上肢容積差的變化百分比=(患側(cè)上肢容積-健側(cè)上肢容積)/健側(cè)上肢容積×100%，患側(cè)上肢容積的變化百分比=(干預(yù)前患側(cè)上肢容積-干預(yù)后患側(cè)上肢容積)/干預(yù)前患側(cè)上肢容積×100%，患側(cè)上肢容積變化量=患側(cè)上肢容積-健側(cè)上肢容積；患側(cè)上肢容積。次要結(jié)局指標(biāo)為患側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度及變化百分比，主觀感受(視覺模擬評(píng)分法Visual Analogue Scale, VAS)[8]，生活質(zhì)量評(píng)估，患者對(duì)干預(yù)方式的主觀評(píng)價(jià)等。⑤排除標(biāo)準(zhǔn)：非中、英文文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；以未行手術(shù)治療的乳腺癌性淋巴水腫患者為研究對(duì)象的RCT；干預(yù)措施為KT聯(lián)合其他治療方法的RCT；以比較KT不同粘貼方式的療效為研究目的的RCT；資料、數(shù)據(jù)不全，且聯(lián)系作者也無法獲取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；文摘，會(huì)議報(bào)告，研究計(jì)劃書。

1.2 方法 ①檢索策略：計(jì)算機(jī)檢索CBM、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、MEDLINE、EMbase、The Cochrane Library、WHO和PEDro數(shù)據(jù)庫。搜索關(guān)于運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼扎治療改善乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的RCTs。檢索采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式。以上述檢索詞為關(guān)鍵詞或主題詞檢索中文及英文數(shù)據(jù)庫。時(shí)限均從數(shù)據(jù)庫建庫至2016年10月，最新1次檢索日期為2016年10月25日。②文獻(xiàn)篩選及資料提取：由2位研究員按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)后進(jìn)行資料提取，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助解決。文獻(xiàn)篩選過程中，首先進(jìn)行篩重，再閱讀文章標(biāo)題及摘要，然后閱讀文獻(xiàn)全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，以確定最終納入分析的文獻(xiàn)。提取內(nèi)容包括：納入研究的基本信息；研究對(duì)象的基線特征；干預(yù)措施的基本特征；結(jié)局指標(biāo)的相關(guān)信息。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用PEDro量表(Physiotherapy Evidence Database)中文版對(duì)納入的RCT進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]。PEDro共包括后11個(gè)項(xiàng)目，各條目均按“是”、“否”進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果評(píng)價(jià)結(jié)果有分歧，第三方介入，若仍無法統(tǒng)一意見，則與通訊作者討論解決。其中第一項(xiàng)僅作為外部合格指標(biāo)，結(jié)果不納入記分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RenMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative Risk,RR)及其95%CI表示，計(jì)量資料采用均數(shù)及其95%CI表示。通過卡方檢驗(yàn)檢驗(yàn)分析合并后的研究結(jié)果間是否存在異質(zhì)性(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α=0.1)，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。如果未能進(jìn)行Meta分析，則采取描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 電子檢索出相關(guān)文獻(xiàn)342篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入4篇RCTs[10-13]。KT組79例患者，對(duì)照組(多層加壓繃帶)83例，共計(jì)162名患者納入研究。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.3 結(jié)局指標(biāo)結(jié)果 2篇文獻(xiàn)[10-11]研究使用了患側(cè)與健側(cè)上肢容積差的變化百分比作為結(jié)局指標(biāo)并提供了相應(yīng)的相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示多層加壓繃帶療效優(yōu)于KT。2篇文獻(xiàn)[12-13]研究使用了患側(cè)上肢容積變化量作為結(jié)局指標(biāo)并提供了相應(yīng)的相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是干預(yù)期或是隨訪期，KT與多層加壓繃帶的治療效果均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示KT可能對(duì)淋巴水腫有積極作用。Smykla等[10]研究了患側(cè)上肢容積的變化百分與Taradaj等[11]患側(cè)上肢容積變化的結(jié)果一致，提示KT不能有效改善BCLR，多層加壓繃帶的療效更具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1篇研究對(duì)患側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行了評(píng)價(jià)[11]，發(fā)現(xiàn)KT治療不能改善患側(cè)上肢肩、肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。2篇研究將BCRL的相關(guān)癥狀進(jìn)行了VAS評(píng)分變化量研究[12-13]，發(fā)現(xiàn)KT可改善緊繃感、不適感、僵硬感、麻木感等BCRL的相關(guān)癥狀；但療效的維持時(shí)間兩篇文章有較大的分歧。2篇研究對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估[12-13]。Nihan等[12]運(yùn)用軀體參數(shù)及精神參數(shù)(The Short Form (36) Health Surve, SF-36)[14]進(jìn)行評(píng)價(jià)，Taradaj等[11]則運(yùn)用European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 (EORTC QLQ-C30 survey)[15]進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果均提示KT治療無法改善患者生活質(zhì)量；2篇研究提示KT治療與繃帶治療所引起的瘙癢感相似，但繃帶治療的安全性高于KT[12-13]。

表1 納入研究的基本特征

基本信息Smykla 2013[10]Taradaj 2016[11]Nihan 2014[12]Tsai 2009[13]干預(yù)對(duì)象年齡(歲)T:67.34±12.03C:66.45±11.95T:60.3±4.3C:62.4±4.8T:56.5±4.9C:49.6±10.95--例數(shù)(例)T:26 C:26T:29 C:26T:15 C:15T:21 C2:21病程(月)T:12.2-63.6C:15.3-33.8T:72.1±21.2C:70.8±24.1T:82.8±31.2C:80.4±18T:57.5±44.6C:64.6±58.6常規(guī)治療皮膚管理充氣壓力治療淋巴回流技術(shù)操作充氣壓力治療淋巴回流技術(shù)操作皮膚管理淋巴回流技術(shù)操作輔助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練皮膚管理淋巴回流技術(shù)操作運(yùn)動(dòng)治療治療頻率及療程3次/周,4周3次/周,4周5次/周,2周5次/周,4周結(jié)局指標(biāo)①②①④⑤③⑥⑦⑧③⑥⑦⑧結(jié)局指標(biāo)測量方式失血測量計(jì)失血測量計(jì)臂偉測量法水置換法失訪量T:6例 C:1例T:7例 C:1例T:1例 C:1例T:1例C:0例結(jié)局指標(biāo)測量時(shí)間基線,4周基線,5周基線,2周,6周干預(yù)4周前,基線,4周,8周結(jié)論KT對(duì)于治療BCLR是無效的。KT不能替代繃帶對(duì)BCLR進(jìn)行治療KT對(duì)第二、三階段的BCLR是無效的。KT能部分改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢力量,但療效均不及淋巴消腫技術(shù)。KT不能夠替代多層加壓繃帶。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入KT治療可能會(huì)更好地降低水腫程度患者對(duì)繃帶的依從性差時(shí),KT可以替代繃帶,兩者可取得相似的治療效果

注：T為干預(yù)組，C為對(duì)照組。主要結(jié)局指標(biāo)：①患側(cè)與健側(cè)上肢容積差的變化百分比；②患側(cè)上肢容積的變化百分比；③患側(cè)上肢容積變化量；④患側(cè)上肢容積。次要結(jié)局指標(biāo)：⑤患側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度及變化百分比；⑥主觀感受；⑦生活質(zhì)量評(píng)估(SF-36、QLQ)；⑧患者對(duì)干預(yù)方式的滿意度評(píng)價(jià)。

表2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

文獻(xiàn)條目1條目2條目3條目4條目5條目6條目7條目8條目9條目10條目11總分Smykla 2013[10]110110110117/10Taradaj 2016[11]110110011117/10Nihan 2014[12]110101010117/10Tsai 2009[13]111100110117/10

條目1：受試者的納入條件有具體說明；條目2：受試者被隨機(jī)分配到各組；條目3：分配方式隱藏；條目4：基線結(jié)局指標(biāo)可比性；條目5：對(duì)受試者全部設(shè)盲；條目6：對(duì)實(shí)施治療的治療師全部設(shè)盲；條目7：對(duì)至少測量一項(xiàng)主要結(jié)果的評(píng)定者全部設(shè)盲；條目8：在最初分配到各組的受試者中，對(duì)85%以上的人進(jìn)行至少一項(xiàng)主要結(jié)果的測量；條目9：凡是有測量結(jié)果的受試者，都必須按照分配方式接受治療或者對(duì)照條件，假如不是這樣，那么應(yīng)對(duì)至少一項(xiàng)主要結(jié)果進(jìn)行“意向性治療分析”；條目10：對(duì)至少一項(xiàng)主要結(jié)果的組間統(tǒng)計(jì)結(jié)果作出報(bào)告；條目11：研究將提供至少一項(xiàng)主要結(jié)果的點(diǎn)估計(jì)值和變異估計(jì)值。否=0，是=1

3 討論

2016年，Basta等[17]發(fā)表的1篇針對(duì)乳腺癌術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的高危因素的研究，結(jié)果顯示具有顯著預(yù)測意義的因子有原發(fā)腫瘤侵蝕性診斷、術(shù)后放射治療、年齡大于65歲及腋下淋巴結(jié)的移除情況。4篇文章均對(duì)原發(fā)腫瘤侵蝕性診斷、術(shù)后放射治療的基線情況進(jìn)行了考量。Smykla[10]、Taradaj[11]和Nihan[12]等對(duì)年齡進(jìn)行了詳細(xì)的描述，發(fā)現(xiàn)Nihan等[12]干預(yù)對(duì)象年齡較年輕，可能對(duì)其結(jié)果有一定的影響。 Taradaj[11]、Nihan[12]、Tsai[13]等對(duì)淋巴結(jié)切除情況均進(jìn)行了考量，但標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一。

目前國際上運(yùn)用廣泛的測量淋巴水腫的方法包括臂圍測量法、水置換法、失血測量計(jì)、生物電阻抗光譜技術(shù)[18-21]。根據(jù)測量或估算數(shù)據(jù)得出了比較差值與比較比值兩類數(shù)據(jù)。Nihan[12]、Tsai等[13]采用比較差值的方式，Smykla[10]、Taradaj等[11]采用比較比值的方式。Ancukiewicz等[18]對(duì)667例乳腺癌患者術(shù)前、術(shù)后、隨訪的不同時(shí)段用失血測量儀測量體積，并計(jì)算差值、比值數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)比較比值更符合正態(tài)分布，其界定淋巴水腫更為準(zhǔn)確。臨床淋巴水腫的定義標(biāo)準(zhǔn)多樣，但4篇納入文獻(xiàn)均對(duì)基線淋巴水腫進(jìn)行了比較，具備基線可比性。

4篇文獻(xiàn)在干預(yù)措施的實(shí)施舉措存在差異。由于KT可以實(shí)現(xiàn)“X”“Y”“I”等多種粘貼方式，且不同的粘貼方式會(huì)帶來不同的臨床療效[19-20]。納入的4篇文獻(xiàn)雖均基于Kase的基本理論運(yùn)用KT，但實(shí)施方式仍存在差異。Smykla[10]、Taradaj[11]和Nihan[12]對(duì)粘貼方式及部位附有圖片并描述。 2013年Teresa[16]針對(duì)不同粘貼方式進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Nihan[12]和Tsai[13]進(jìn)行了為期4周的隨訪調(diào)查，對(duì)KT的長期效應(yīng)進(jìn)行了分析，但兩篇文章得出相似的結(jié)論。3篇文獻(xiàn)報(bào)道了失訪及不良反應(yīng)，共計(jì)10名患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，提示KT的安全使用有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量總體較高，質(zhì)量評(píng)價(jià)失分的主要原因是分配隱藏、盲法、意向性分析。由于KT治療的操作特殊性，要對(duì)受試者、治療實(shí)施者、結(jié)局評(píng)定者同時(shí)設(shè)盲存在一定困難，故4篇文章的盲法設(shè)定均不同。由于KT治療可能存在過敏反應(yīng)，所有研究均存在中止治療或失訪情況，只有1篇文章進(jìn)行了意向性分析，望未來的研究者加強(qiáng)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步分析。本研究仍存在以下局限性：①本研究納入的文獻(xiàn)少，樣本量小且研究中心單一，小樣本研究容易出現(xiàn)假陽性；②試驗(yàn)的具體實(shí)施方式、結(jié)局指標(biāo)測量等存在差異，但未進(jìn)行亞組分析；③納入研究均為已經(jīng)發(fā)表的文章，未納入未發(fā)表文章，可能存在發(fā)表偏移；⑤本研究只納入了英文和中文文獻(xiàn)，對(duì)主要的英文及中文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，存在遺漏以其他語言發(fā)表的RCT，產(chǎn)生選擇偏移。

綜上所述，本研究未發(fā)現(xiàn)KT治療對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫及其上肢功能存在積極作用的證據(jù)，可能可以改善淋巴水腫的相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量，但仍無有利證據(jù)支持。隨著ICF的推進(jìn)[17]，社會(huì)功能將逐漸成為主要的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)。由于運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼扎的價(jià)格低廉、簡便易行及其他領(lǐng)域的廣泛運(yùn)用。再者，由于臨床研究的諸多因素的差異，如手術(shù)時(shí)間、KT粘貼方式及使用時(shí)間等，我們期待更多方法科學(xué)、質(zhì)量高、樣本量大的RCT開展，以得出更為可靠的結(jié)果，指導(dǎo)KT在臨床實(shí)踐當(dāng)中的應(yīng)用。

[1] DiSipio T, Rye S, Newman B, et al. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. The Lancet Oncology, 2013, 14(6): 500-515.

[2] Brennan MJ. Lymphedema following the surgical treatment of breast cancer: A review of pathophysiology and treatment[J]. Journal of Pain and Symptom Management, 1992, 7(2): 110-116.[3] Honnor A. Classification, aetiology and nursing management of lymphoedema[J]. British Journal of Nursing, 2008, 17(9): 576-586.[4] Hayes SC, Johansson K, Stout NL, et al. Upper-body morbidity after breast cancer: incidence and evidence for evaluation, prevention, and management within a prospective surveillance model of care[J]. Cancer, 2012, 118(8): 2237-2249.

[5] Hayes S, Sipio TD, Rye S, et al. Prevalence and prognostic significance of secondary lymphedema following breast cancer[J]. Lymphat Res Biol, 2011, 9(3): 135-141.

[6] Fu MR, Ridner SH, Hu SH, et al. Psychosocial impact of lymphedema: a systematic review of literature from 2004 to 2011[J]. Psychooncology, 2013, 22(7): 1466-1484.[7] Kase K, Wallis J, Kase T. Clinical therapeutic application of the Kinesio taping methods[M]. Tokyo: Kinesio taping Association, 2003: 26-58.

[8] Williams AF, Vadgama A, Franks PJ, et al. A randomized controlled crossover study of manual lymphatic drainage therapy in women with breast cancer-related lymphoedema[J]. Eur J Cancer Care (Engl), 2002, 11(4): 254-261.

[9] Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, et al. Measuring inconsistency in meta-analyses[J]. BMJ, 2003, 327(7414): 557-560.

[10]Smykla A, Walewicz K, Trybulski R, et al. Effect of Kinesiology Taping on breast cancer-related lymphedema: a randomized single-blind controlled pilot study[J]. Biomed Res Int, 2013, 20(76): 71-86.

[11]Taradaj J, Halski T, Rosinczuk J, et al. The influence of Kinesiology Taping on the volume of lymphoedema and manual dexterity of the upper limb in women after breast cancer treatment[J]. Eur J Cancer Care (E5ngl), 2016, 25(4): 647-660.

[12]Pekyavas NO, Tunay VB, Akbayrak T, et al. Complex decongestive therapy and taping for patients with postmastectomy lymphedema: a randomized controlled study[J]. Eur J Oncol Nurs, 2014, 18(6): 585-590.

[13]Tsai HJ, Hung HC, Yang JL, et al. Could Kinesio tape replace the bandage in decongestive lymphatic therapy for breast-cancer-related lymphedema? A pilot study[J]. Support Care Cancer, 2009, 17(11): 1353-1360.

[14]Ware JE, Jr. and Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection[J]. Med Care, 1992, 30(6): 473-483.

[15]Sprangers MA, Groenvold M, Arraras JI, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer breast cancer-specific quality-of-life questionnaire module: first results from a three-country field study[J]. Journal of Clinical Oncology, 1996, 14(10): 2756-2768.

[16]Pop TB, Borowska BK, Tymczak M, et al. The Influence of Kinesiology Taping on the Reduction of Lymphoedema Among Women After Mastectomy-Preliminary Study[J]. Contemp Oncol (Pozn), 2014, 18(2): 124-129.

[17]Basta MN, Wu LC, Kanchwala SK, et al. Reliable Prediction of postmastectomy lymphedema: the Risk Assessment Tool Evaluating Lymphedema[J]. Am J Surg, 2016, 21(9): 1164-1179.

[18]Ancukiewicz M, Russell TA, Otoole J, et al. Standardized method for quantification of developing lymphedema in patients treated for breast cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 79(5): 1436-1443.

[19]Kase K, Hashimoto T, Okane T. Kinesio taping perfect manual[M]. Tokyo: Kinesio Taping Association, 1998: 29-66.

[20]Norman SA, Localio AP, Potashnik SL, et al. Lymphedema in breast cancer survivor: incidence, degree, time course, treatment, and symptoms[J]. J Clin Oncol, 2009, 27(3): 390-397.

[21]The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus document of the International Society of Lymphology[J]. Lymphology, 2013, 46(1): 1-11.