強(qiáng)制性使用運(yùn)動療法結(jié)合電刺激對腦卒中單側(cè)忽略的作用

范星月，徐若男，韓露，徐海鵬，王雪，劉波，孫婷婷

單側(cè)空間忽略(Unilateral Spatial Neglect，USN)是指對身體的一側(cè)不能感知，失去整合和利用來自于身體或環(huán)境一側(cè)的知覺的能力，常表現(xiàn)出對于腦損傷對側(cè)的聽覺、肢體運(yùn)動、空間視覺，甚至嗅覺刺激的忽略[1-2]。此類患者甚至?xí)谧约涸?jīng)熟悉的環(huán)境中走失，毫無防備的碰撞其忽略側(cè)的物體，有時也會對患者自身造成一定的傷害[3-5]。單側(cè)忽略是腦卒中患者中常見的一種現(xiàn)象，對患者的神經(jīng)功能有明顯的消極影響[6-7]，成為影響患者功能恢復(fù)預(yù)后的重要因素之一。本研究對入住本院康復(fù)科的60名腦卒中伴單側(cè)忽略的患者給予常規(guī)康復(fù)治療、強(qiáng)制性使用運(yùn)動療法及反饋式功能性電刺激治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月～2016年5月入住黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科首次發(fā)病的60名腦卒中患者，經(jīng)過凱瑟琳-波哥量表(Catherine Bergego Scale,CBS)、二等分線段、刪除試驗及臨摹圖形評定診斷伴有USN障礙，并符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；滿足強(qiáng)制性使用運(yùn)動療法的最低關(guān)節(jié)活動度標(biāo)準(zhǔn)[8]：腕關(guān)節(jié)主動伸展>10°，拇指主動外展>10°，其余四指中至少兩個手指主動伸展>10°，上肢關(guān)節(jié)被動活動度肩關(guān)節(jié)屈曲/外展>90°、外旋>45°，肘關(guān)節(jié)伸展<30°，前臂旋后/前>45°；下肢功能≥BrunnstromⅢ期；站立平衡達(dá)到二級，可輔助步行10m；佩戴上夾板后能保持一定的平衡，站立位靜態(tài)平衡(可以手扶支撐物)至少維持2min，能夠自己獨(dú)立完成坐位到站立位和如廁的轉(zhuǎn)換動作，有基本的安全保證；確保有一名陪護(hù)人員，在CIMT治療期間能夠每天24h陪護(hù)；病情穩(wěn)定；自愿簽訂治療協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙、有藥物不能控制的問題及難于合作；肌肉嚴(yán)重萎縮；在視覺方面有明顯障礙，例如白內(nèi)障、青光眼或偏盲。按隨機(jī)分組法將納入的研究對象分成2組各30例，①觀察組，男17例，女13例；年齡(53.45±2.18)歲；病程(25.05±3.56)d；腦梗死25例，腦出血5例；左側(cè)偏癱16例，右側(cè)14例。②對照組，男15例 ，女15例；年齡(52.05±2.52)歲；病程(23.85±4.08)d；腦梗死26例，腦出血4例；左側(cè)偏癱19例，右側(cè)11例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組均給予對癥藥物支持治療及常規(guī)康復(fù)治療，對照組采用強(qiáng)制性使用運(yùn)動療法(Constraint-induced Movement Therapy,CIMT)治療：患者的健側(cè)上肢佩戴一個舒適的夾板，以便將健側(cè)的前臂和手固定于休息位，以此來限制患者健側(cè)肢體的使用。每天清醒時帶夾板時間≥90%，每天有針對性的進(jìn)行3～5個患側(cè)肢體的塑形動作訓(xùn)練，塑形訓(xùn)練前后、中間均進(jìn)行5min的放松、牽拉活動。睡眠、洗漱或其他特殊情況時可摘下夾板。下肢CIMT訓(xùn)練包括:平衡訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、單腿負(fù)重、運(yùn)動平板訓(xùn)練、上下樓梯等訓(xùn)練。除此之外的時間都在日常生活中進(jìn)行針對性訓(xùn)練，如進(jìn)食、洗澡、上廁所、梳妝洗漱等日?；顒印１狙芯坎扇〉闹委煆?qiáng)度為2h/d，4次/周,連續(xù)6周，共48h。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加肌電反饋式功能性電刺激(Electromyography-triggered Functional Electrical Stimulation，EMG-FES)治療：患者在接受上下肢訓(xùn)練的同時進(jìn)行相關(guān)肌肉的電刺激治療，主要刺激患肢的肌肉，有岡上肌、三角肌、腕背伸肌、脛骨前肌等?；颊咧鲃舆\(yùn)動時，當(dāng)檢測到的表面肌電值達(dá)到初始設(shè)定閾值時觸發(fā)1次電刺激，EMG-FES依據(jù)肌肉收縮的強(qiáng)度和持續(xù)的時間，實時準(zhǔn)確地調(diào)節(jié)輸出電刺激脈沖的電流強(qiáng)弱和持續(xù)時間，幫助患肢完成最大程度的關(guān)節(jié)活動[9]。配合作業(yè)治療和運(yùn)動療法的治療，上下肢各1次，20min/次，6d/周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 由同一治療師分別于治療前、后對2組患者進(jìn)行單側(cè)忽略程度、肢體運(yùn)動功能及在日常生活中的偏側(cè)忽略情況的評估。①單側(cè)空間忽略程度評測：采用二等分線段試驗、刪除試驗(Albert測驗)、臨摹圖形試驗,其中任何一項試驗陽性即歸為有單側(cè)空間忽略。二等分線段：3條長度不等(5cm、7.5cm、10cm)的直線，要求受試者目測標(biāo)記出中點(diǎn)，計算平均偏離百分?jǐn)?shù)，>10%為異常。刪除試驗(Albert測驗)[10]：40條線段隨機(jī)分布在B5紙上，要求受試者在所有線段上用筆畫一條刪除線，沒有被刪除掉的線段偏于一側(cè)則為異常。臨摹圖形試驗：臨摹幾何圖形，人像及空心十字等，未完成的部分偏向一側(cè)為異常。依照石合氏報道的確定單側(cè)忽略程度的方法[11]，無忽略：以上3項測評試驗均為陰性；輕度忽略：僅1項為陽性；中度忽略：有2 項為陽性；重度忽略：3 項均為陽性。治療6周后，對兩組進(jìn)行療效評估，以上3項均顯示陰性為痊愈， 3項均顯示有改善為顯效，1項或2項顯示改善為有效；3項均無改善為無效。②簡式Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表(Fugl-Meyer Motor Assessment,FMA)：評定患者的運(yùn)動功能。包括上肢運(yùn)動功能評定(共66分)和下肢運(yùn)動功能評定(共34分)。 ③凱瑟琳-波哥量表(Catherine Bergego Scale,CBS)[12]：用于腦卒中患者在日常生活中的偏側(cè)忽略情況的評估。CBS評分包括穿衣、洗漱、吃飯、交流、轉(zhuǎn)移等10個與日常生活活動密切相關(guān)的項目，每一項的評分用0～3分四個等級表示USN程度(0分：無；1分：輕度；2分：中度；3分：重度)，總分30分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后單側(cè)忽略程度比較 ①2組患者治療前、后單側(cè)忽略程度的比較：治療6周后，2組患者單側(cè)忽略程度較治療前均有所減輕(均P<0.05)，且觀察組患者單側(cè)忽略癥狀改善程度較對照組顯著(P<0.05)。②2組患者的治療效果比較：治療6周后，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1，2。

表1 2組治療前后單側(cè)忽略程度比較 例(%)

2組與治療前比較，均P<0.05；治療后觀察組與對照組比較，P<0.05

表2 2組治療后USN療效比較 例(%)

與對照組比較，aP<0.05

2.2 2組患者治療前后上、下肢FMA評分比較 治療6周后，2組的FMA評分明顯優(yōu)于治療前(均P<0.05，0.01)，且觀察組的上下肢FMA評分均明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后上、下肢FMA評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.3 2組患者治療前后CBS評分比較 治療6周后，2組的CBS評分明顯優(yōu)于治療前(均P<0.01)，且觀察組的CBS評分明顯優(yōu)于對照組(均P<0.01)。見表4。

表4 2組治療前后CBS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

3 討論

USN是腦組織受損后在感覺性輸入和運(yùn)動性輸出的緊密關(guān)系中產(chǎn)生的[13]，是一種復(fù)雜的認(rèn)識功能障礙，患者對一側(cè)空間或是有意義的刺激不能做出正確的反應(yīng)和定向，其病因、病機(jī)目前尚無明確定論，在康復(fù)治療方面也面臨著諸多挑戰(zhàn)[14]。有研究表明，通過適度加強(qiáng)肢體感覺運(yùn)動功能的參與可增強(qiáng)視覺的感受，患肢在忽略側(cè)空間主動運(yùn)動，可以有效的緩解USN癥狀[15]?，F(xiàn)有研究證實[13]，單側(cè)忽略癥狀是可逆的，在康復(fù)訓(xùn)練過程中，采用的主要措施是強(qiáng)化患側(cè)，即便患者基本的感覺已受損，但是當(dāng)其注意力被吸引到忽略側(cè)，感受到外界的刺激時，便會做出相應(yīng)的反應(yīng)。

CIMT是在日常生活中人為的限制患者的健肢使用，強(qiáng)化和重復(fù)使用患肢的一種康復(fù)訓(xùn)練方法，能夠促進(jìn)患側(cè)肢體運(yùn)動功能最大程度的恢復(fù)[16]。感覺和運(yùn)動是人體兩項密不可分的重要功能，Valerie等[17]提出，限制健側(cè)肢體活動，重復(fù)和強(qiáng)化訓(xùn)練忽略側(cè)肢體，可幫助喚醒患者對感覺刺激的反應(yīng)，增強(qiáng)右側(cè)半球額葉的警覺性。有報道顯示，CIMT對改善單側(cè)忽略效果明顯[18]，通過CIMT對單側(cè)忽略患者進(jìn)行感覺運(yùn)動一致可塑性主動刺激，和多種想象空間、感覺整合有關(guān)的大腦功能活動，可改善忽略癥狀且持續(xù)更長時間。單側(cè)忽略患者通過CIMT訓(xùn)練，能夠?qū)⒃诳祻?fù)訓(xùn)練中所掌握的運(yùn)動能力在日常生活中應(yīng)用，并強(qiáng)化了患肢的使用意識，克服習(xí)得性廢用[19]。

EMG-FES在神經(jīng)肌肉電刺激的基礎(chǔ)上，添加了實時肌電反饋刺激功能，依靠表面肌電采集生物反饋信號，讓治療者參與到自主控制的運(yùn)動訓(xùn)練模式[9]，不僅強(qiáng)化了患側(cè)的肢體功能，同時也有利于大腦皮層運(yùn)動區(qū)功能的修復(fù)與重建[20-21]。EMG-FES通過患者主動收縮肌肉產(chǎn)生的肌電信號激發(fā)電刺激，將自主運(yùn)動、本體感覺反饋及電刺激三者有效結(jié)合[22]，本體感覺反饋使患者意識到忽略側(cè)肢體肌肉的收縮，進(jìn)而在電刺激的作用下完成動作，促進(jìn)受抑制的神經(jīng)通路的開通，挖掘部分殘留的神經(jīng)肌肉組織的潛能，有利于忽略側(cè)軀體感覺功能重組，使患者的運(yùn)動功能得到最大限度的恢復(fù)[23-24]。而且大腦獲得正確的關(guān)節(jié)運(yùn)動感覺及肌肉收縮信號沖動反饋，同樣有利于激活被封閉的神經(jīng)通路和腦功能的重建[25]，促進(jìn)腦卒中患者USN癥狀的改善，對腦卒中患者的康復(fù)治療起到了積極作用。

研究結(jié)果顯示，對照組患者經(jīng)治療后USN評價、FMA評分均優(yōu)于治療前(P<0.05)，表明常規(guī)的康復(fù)治療結(jié)合CIMT能夠有效的提高患者的肢體運(yùn)動功能和改善USN癥狀。觀察組患者經(jīng)治療后USN評價、FMA評分均明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，且優(yōu)于對照組(P<0.05)。綜上所述，常規(guī)的康復(fù)治療結(jié)合強(qiáng)制性使用療法和肌電反饋式功能性電刺激治療腦卒中后單側(cè)忽略，不僅能有效提高患者主動參與的意識和康復(fù)信心，更有利于提高腦卒中偏癱患者的肢體運(yùn)動功能、改善單側(cè)忽略癥狀及促進(jìn)日常生活能力的進(jìn)一步恢復(fù)。但本研究入選病例較少，未對發(fā)病部位、性質(zhì)等進(jìn)行分組研究，缺乏對長期療效的觀察，有待于繼續(xù)研究。

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