十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的體會(huì)

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 普外科，安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的體會(huì)

黃偉

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 普外科，安徽 蕪湖 241001)

目的：總結(jié)十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床經(jīng)驗(yàn)，探討其治療策略。方法回顧分析我院2014年6月～2016年12月共38例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行十二指腸鏡下Oddi括約肌切開取石術(shù)(EST) 聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)的臨床資料。結(jié)果全組38例先行逆行膽管造影及EST，均成功取石，取石成功率100%(38/38)。38例患者經(jīng)EST成功取石后均行LC，其中順利完成LC 34例，3例因膽囊三角粘連中轉(zhuǎn)開腹，1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，改開腹膽總管探查。LC完成率89.5%(34/38)。完成EST+LC的患者術(shù)后平均(7±3.4)d出院，術(shù)后無出血、穿孔、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論EST后行LC是治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的有效方法，合理選擇EST后LC的時(shí)機(jī)可增加LC的成功率。

十二指腸鏡；腹腔鏡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)方法為創(chuàng)傷較大的開放手術(shù)，目前正逐步被微創(chuàng)技術(shù)所取代。2014年6月～2016年12月我院采用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡的方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者38例，取得良好的治療效果，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組 38例患者中男17例，女21例；年齡14～83歲，平均 (57.5±14.2)歲。發(fā)病時(shí)間為2 h～7 d，臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、發(fā)熱Charcot三聯(lián)征者9例，無Charcot三聯(lián)征者28例，無癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)者1例。入院前后均經(jīng)血常規(guī)、肝功能、血淀粉酶等檢查，常規(guī)完善B超、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)或上腹部CT，明確診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。并發(fā)膽源性胰腺炎5例，合并高血壓17例，糖尿病4例，冠心病2例。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①診斷明顯的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；②膽總管結(jié)石直徑<3 cm；③無內(nèi)鏡及手術(shù)禁忌證；④無上腹部手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法 首先行逆行膽管造影(endoscopic retrograde cholangiography,ERCP)及十二指腸鏡下Oddi括約肌切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)。內(nèi)鏡下進(jìn)行十二指腸乳頭插管，成功后行ERCP,與MRCP或CT結(jié)合確認(rèn)膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)目、大小和位置。應(yīng)用電切在乳頭11點(diǎn)切開乳頭括約肌，插入取石器械，一次或分次用取石籃取出結(jié)石。再次造影確認(rèn)無結(jié)石殘留后留置鼻膽管，結(jié)束取石過程。術(shù)后禁食禁水，予以抗感染、抑制胃酸、抑制胰酶分泌、保肝、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血淀粉及肝功能。根據(jù)入院時(shí)癥狀及體征、有無合并胰腺炎，影像學(xué)檢查以及EST后有無并發(fā)胰腺炎等指標(biāo)，選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)。采用常規(guī)三孔法或四孔法，操作步驟同常規(guī)LC。術(shù)后常規(guī)行鼻膽管造影，了解有無結(jié)石殘余。若發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，則再次行EST取石。

2 結(jié)果

38例患者均經(jīng)十二指腸鏡行ERCP顯示膽總管有充盈缺損，證實(shí)膽總管結(jié)石診斷。其中35例一次取凈結(jié)石，3例分兩次行EST取凈結(jié)石。取石成功率100%(38/38)。4例EST取石后出現(xiàn)輕型胰腺炎，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。38例患者中EST后24～72 h行LC占21.1%，72 h后行LC占78.9%，成功完成LC 34例，LC完成率89.5%，手術(shù)時(shí)間40～190 min，平均(88±34.6)min。4例LC中轉(zhuǎn)，其中3例因膽囊三角水腫粘連嚴(yán)重，無法解剖；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，改開腹膽總管探查。完成LC的34例患者中有1例LC術(shù)后行鼻膽管造影發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，再次行EST取石。完成EST+LC的患者術(shù)后無出血、穿孔、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后平均(7±3.4)d出院。

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在腹部外科越來越廣泛深入地應(yīng)用[1]，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡已被廣泛應(yīng)用于治療膽管結(jié)石[2]。其優(yōu)勢(shì)有：①手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，切口感染率低，平均住院日短。②若結(jié)石較大、較多，一次難以取凈，可多次進(jìn)行內(nèi)鏡下取石，重復(fù)性好。只要內(nèi)鏡下成功取石，即使LC中轉(zhuǎn)開腹，仍無需行膽總管探查，最大程度減小創(chuàng)傷。③避免術(shù)后長(zhǎng)期T管引流造成的電解質(zhì)紊亂，降低了膽管感染的機(jī)會(huì)，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。④老年膽石癥患者，往往有多種內(nèi)科合并癥，行開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、病死率高。80歲以上老年患者行開腹膽總管探查手術(shù)的病死率可達(dá)9%[3]。采用EST+LC使部分老年患者得到了滿意的治療。

EST取石過程我們的感受是：首先，膽總管結(jié)石大小直接影響到EST的成功與否。若膽總管結(jié)石直徑>3.0 cm，往往難以取出。此部分患者經(jīng)MRCP、上腹部CT或彩超等影像學(xué)檢查評(píng)估后則不再進(jìn)行EST，而直接行手術(shù)治療。若膽總管結(jié)石直徑在1.0～3.0 cm之間且結(jié)石較為松軟，可碎石后通過網(wǎng)籃將結(jié)石分次取出，甚至通過多次EST取凈；若結(jié)石質(zhì)地較硬而無法碎石的，則只行留置鼻膽管引流，改善患者癥狀，再擇期行手術(shù)治療，避免因暴力取石撕裂十二指腸乳頭造成嚴(yán)重并發(fā)癥。直徑<1.0 cm的結(jié)石，往往可通過網(wǎng)籃直接取出。其次，EST的并發(fā)癥主要是胰腺炎、高淀粉酶血癥、出血、穿孔等；同時(shí)，十二指腸乳頭括約肌功能也會(huì)受到一定程度破壞。我們?cè)诓挥绊懼委熜Ч那疤嵯峦ㄟ^縮短乳頭肌切開長(zhǎng)度，細(xì)致輕柔的操作盡可能地降低上述并發(fā)癥的發(fā)生。另外，EST后留置鼻膽管對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防及治療均有較大作用：①膽汁及胰液可有效地經(jīng)此管引流，減少了膽管炎、胰腺炎的發(fā)生，亦可經(jīng)此管滴入藥物治療EST后的胰腺炎；②一旦EST術(shù)后出現(xiàn)乳頭肌出血，經(jīng)此管滴入止血藥物可更加精準(zhǔn)止血。

對(duì)于雙鏡聯(lián)合治療的先后順序，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。部分學(xué)者認(rèn)為可先行LC再行EST[5]，另有部分學(xué)者[6]認(rèn)為在LC過程中聯(lián)合EST，能一次性解決膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石，避免兩次手術(shù)帶來的痛苦，即使LC或EST失敗也可立即中轉(zhuǎn)開腹[7]。筆者認(rèn)為先EST再LC的過程更加安全有效。LC之后行EST對(duì)十二指腸鏡術(shù)者的要求頗高，因一旦取石不成功，只能通過再次手術(shù)來解決膽總管結(jié)石；同期手術(shù)，過程較單純LC復(fù)雜，麻醉時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)，也需要同時(shí)具備術(shù)中X線及內(nèi)鏡設(shè)備的一體化手術(shù)間，難以在我國(guó)基層醫(yī)院普及。而先通過EST取凈膽管結(jié)石，然后可放心地行LC；若LC過程中出現(xiàn)繼發(fā)性膽管結(jié)石也可再次行EST。對(duì)于以膽源性胰腺炎、膽管炎等為主要臨床表現(xiàn)的患者，早期行EST可有效解除膽管梗阻，通暢膽汁引流，改善肝功能，緩解癥狀，有效地減少了急診手術(shù)，避免急診開腹手術(shù)對(duì)機(jī)體的巨大創(chuàng)傷；也為患者在相對(duì)平穩(wěn)的狀況下接受腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。EST過程中的逆行膽管造影可為術(shù)者在LC術(shù)前進(jìn)一步了解膽管解剖形態(tài)，從而減少LC術(shù)中因膽囊三角炎癥、水腫、粘連而誤傷膽管的機(jī)會(huì)。

對(duì)于EST術(shù)后行LC的時(shí)機(jī)問題，目前尚無定論。一般將24 h及72 h 作為時(shí)間分界點(diǎn)[8]。朱傳榮等[9]主張EST術(shù)后早期行LC；但也有人主張EST后較晚行LC[10]。筆者認(rèn)為患者入院時(shí)的癥狀、是否有膽源性胰腺炎、影像學(xué)評(píng)估、EST后是否并發(fā)胰腺炎等因素決定LC的時(shí)機(jī)。我們針對(duì)入院時(shí)癥狀重、合并胰腺炎，EST前B超、MRCP、CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊炎水腫、滲出明顯，EST后并發(fā)胰腺炎的患者一般予以EST 72 h后，甚至1周后行LC，此段時(shí)間內(nèi)予消炎、保肝、抑制胰腺外分泌等對(duì)癥治療，促進(jìn)膽囊特別是膽囊三角處的水腫消退，以方便LC操作。但若EST與LC間隔時(shí)間過長(zhǎng)，有膽囊結(jié)石再次掉入膽總管造成殘余結(jié)石的可能。故LC與EST間隔時(shí)間長(zhǎng)的患者，LC后鼻膽管造影尤為重要。而針對(duì)入院時(shí)癥狀較輕，影像學(xué)檢查無明顯水腫、滲出，EST后無胰腺炎的患者，可考慮于EST72 h內(nèi)，甚至24 h內(nèi)行LC。此類患者若72 h后再行LC，有可能因EST后創(chuàng)面受膽汁、胰液腐蝕，十二指腸與膽管粘連，加重膽囊三角區(qū)炎癥，造成LC過程中解剖困難，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，也增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

在十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的過程中，采取先EST再LC的方案，恰當(dāng)選擇EST后LC的時(shí)機(jī)，配合輕柔熟練的操作可最大程度降低創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。另外，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡以及十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡三鏡聯(lián)合技術(shù)也被廣大學(xué)者積極地探索及發(fā)展[11-12]。我們也在做這方面的積極嘗試，力求技術(shù)的不斷進(jìn)步。

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Experiencetotreatcholecystolithiasiscombinedwithcholedocholithiasisbyduodenoscopyandlaparoscopy

HUANGWei

Department of General Surgery,Wuhu No. 2 People′s Hospital,Wuhu 241001,China

Objective：To summarize the clinical experience in treating of cholecystolithiasis concomitant with choledocholithiasis by duodenoscopy and laparoscopy,and investigate the treatment strategies for this entity.Methods:Retrospective analysis was performed in 38 cases of cholecystolithiasis concomitant with choledocholithiasis treated in our hospital with endoscopic sphincterotomy(EST) combined withlaparoscopic cholecystectomy(LC) between June 2014 and December 2016．Results:All patients initially underwent retrograde cholangiography(ERCP) and EST. Stones were successfully extracted in all patients,and success rate was 100% (38/38). Thirty-four of 38 patients successfully completed LC after EST. Three patients were converted to open surgery due to gallbladder triangle adhesion,and another one was referred to open common bile duct exploration because of common bile duct stones. The success rate was 89.5%(34/38) for LC. Patients successfully treated by EST+LC were discharged (7±3.4) days after surgery. No serious complications,including bleeding,perforation and bile leakage,occurred in all cases.Conclusion:LC following EST can be effective approach to treatment of cholecystolithiasis concomitant with choledocholithiasis,and rational timing may improve the successful rate of LC after EST.

duodenoscopy;laparoscopy;cholecystolithiasis;choledocholithiasis

1002-0217(2017)05-0452-03

2017-04-13

黃 偉(1983-)，男，主治醫(yī)師，碩士，(電話)18055317815，(電子信箱)hwzzwc1983@163.com。

R 657.4

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.05.013