論檔案“雙軌制”管理在醫(yī)院文書檔案管理中的利用

周燦

（濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院濟寧272029）

論檔案“雙軌制”管理在醫(yī)院文書檔案管理中的利用

周燦

（濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院濟寧272029）

隨著現(xiàn)代化信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，我國各行業(yè)都引入了現(xiàn)代化信息技術(shù)用于日常運營和管理。近些年來，我國大部分醫(yī)院都實現(xiàn)了電子文書檔案管理，形成了電子檔案與紙質(zhì)檔案并存的“雙軌制”管理狀態(tài)，但是醫(yī)院如何實現(xiàn)“雙軌制”文書檔案規(guī)范化管理已經(jīng)成為了醫(yī)院亟待解決的問題。本文對檔案“雙軌制”管理在醫(yī)院文書檔案管理中的利用進行了討論，首先文章闡述了醫(yī)院文書檔案以及“雙軌制”管理的相關概念，然后討論了醫(yī)院“雙軌制”文書檔案管理方法，之后討論了醫(yī)院文書檔案實現(xiàn)“雙軌制”管理的必要性，最后指出了現(xiàn)階段我國醫(yī)院在運用“雙軌制”管理模式進行文書檔案管理過程中存在的問題，并提出了一些建議，希望能夠促進醫(yī)院盡快實現(xiàn)文書檔案管理規(guī)范化。

雙軌制醫(yī)院文書檔案管理

G271

A

2017-06-30

一、醫(yī)院文書檔案以及“雙軌制”管理的相關概念

醫(yī)院文書檔案是指醫(yī)院在開展醫(yī)療以及其他相關工作過程中所形成的文件、圖標、錄音、錄像、盤片等各種載體形式的記錄，這些文書檔案可以對過去和現(xiàn)在工作情況進行反映和體現(xiàn)。隨著我國現(xiàn)代化信息技術(shù)的高速發(fā)展，醫(yī)院的文書檔案已經(jīng)不再是傳統(tǒng)的紙質(zhì)形式，而是包括了紙質(zhì)文書檔案和電子文書檔案兩大類?！半p軌制”管理是指單位在開展各項業(yè)務過程中通過紙質(zhì)文件和電子文件同步產(chǎn)生歸檔的管理方式進行文書檔案管理。醫(yī)院在運用“雙軌制”管理方式過程中先是由醫(yī)務人員通過文書檔案管理系統(tǒng)對醫(yī)療業(yè)務的相關內(nèi)容進行錄入，然后通過打印將電子文書檔案轉(zhuǎn)換成紙質(zhì)文書檔案收入檔案管理部門進行歸檔保存。與此同時，電子檔案電子文書檔案也會通過醫(yī)院管理信息系統(tǒng)上傳到服務器或脫機載體上進行保存[1]。

二、“雙軌制”文書檔案管理方法

醫(yī)院“雙軌制”文書檔案管理方法主要包括以下幾點內(nèi)容，分別為：制定管理相關規(guī)章制度、制定管理流程、制定歸檔時間、制定文書檔案歸檔方式以及文書檔案保護等。

第一，制定管理相關規(guī)章制度。醫(yī)院在開展“雙軌制”文書檔案管理工作過程中涉及到的內(nèi)容很多，所以不僅要對臨床醫(yī)護、計算機技術(shù)、信息管理以及檔案管理管理等相關各級管理層人員的職責進行明確，而且還要將責任進行進一步落實，對于檔案制作、運行、存儲、備份、登記、歸檔、安全等具體業(yè)務設置管理員權(quán)限，進一步夯實責任。

第二，制定管理流程。醫(yī)院在開展“雙軌制”文書檔案管理工作過程中還應當梳理和明確流程，要理順檔案簽收、歸檔、質(zhì)檢、調(diào)閱、復制、取證、追蹤、定期備份等管理環(huán)境。同時，還應當在流程制定時注意控制和防范檔案非法查閱、修改、拷貝、刪除等違法情況的發(fā)生。

第三，制定歸檔時間。醫(yī)院在開展“雙軌制”文書檔案管理過程中要對紙質(zhì)檔案的歸檔時間做出明確規(guī)定，一般應當在病人出院24小時之內(nèi)就進行歸檔。如果出現(xiàn)特殊情況可能夠?qū)嶋H需要適當延后不超過3天。

第四，制定文書檔案歸檔方式。在“雙軌制”文書檔案管理模式下，醫(yī)院文書檔案管理應當分為紙質(zhì)文書檔案歸檔和電子文書檔案歸檔兩套程序。對于紙質(zhì)文書檔案歸檔就是運用傳統(tǒng)歸檔方式進行歸檔，按照特定的順序整理、編目、裝訂以及建立檔案號、索引，最后放置在特定的地點；對于電子文書檔案歸檔可以根據(jù)醫(yī)院實際情況進行歸檔，一般情況下都是各個科室的醫(yī)護人員將電子文書檔案從科室檔案管理系統(tǒng)上傳至檔案室的對應數(shù)據(jù)庫中去，檔案室的工作人員要對這些上傳的文書檔案進行仔細核對和檢查，之后再將這些文書檔案儲存到各類載體中[2]。

第五，文書檔案保護和保管。在“雙軌制”文書檔案管理模式下，醫(yī)院檔案管理部門應當考慮到紙質(zhì)和電子檔案的特點對文書檔案進行保護和保管。對于紙質(zhì)文書檔案，應當考慮到紙質(zhì)檔案易受潮、易損壞的特點將這些文書檔案放置在干燥、安全的地方；對于電子文書檔案，由于此類檔案容易被篡改、刪除，應當制定對應的管理制度，充分運用權(quán)限控制、電子簽署、加密等技術(shù)對文書檔案保護和保管。

三、醫(yī)院文書檔案實現(xiàn)“雙軌制”管理的必要性

1.促進醫(yī)務人員檔案書寫效率和歸檔速度。以往醫(yī)院醫(yī)務人員都是靠手寫的方式書寫文書檔案，書寫時間較長會影響后續(xù)歸檔工作的效率。醫(yī)院運用“雙軌制”管理模式后，在電子文書檔案這塊就有了標準化專科性的病案模板，可以通過復制粘貼節(jié)省書寫時間。在書寫完畢后電子文書檔案可以直接打印成紙質(zhì)文書檔案并按紙質(zhì)文書檔案的規(guī)范順序編排，直接省去了以往歸檔的時間。

2.促進醫(yī)務人員檔案書寫質(zhì)量的提升。醫(yī)院醫(yī)務人員個體上存在著一定的差異性，有的人員在進行文書檔案書寫時字跡不清，經(jīng)常出現(xiàn)檔案管理人員在開展歸檔工作過程中看不懂的情況。醫(yī)院運用“雙軌制”文書檔案管理模式過程中由于有了標準化文書檔案模板，在一定程度上規(guī)范了字體、格式，科學的專業(yè)術(shù)語及規(guī)范的診斷名稱。這樣不僅實現(xiàn)了電子檔案書寫規(guī)范化，而且也會使打印出來的紙質(zhì)檔案字跡清晰、整潔、一目了然，有效促進了醫(yī)務人員檔案書寫質(zhì)量的提升[3]。

3.促進文書檔案管理質(zhì)量的提升。醫(yī)院運用“雙軌制”文書檔案管理模式之后不需要再等到病人住院后才能進行病歷檔案的質(zhì)量控制、管理，而是實現(xiàn)了實時控制，可以對住院患者問題及時進行反饋、整改，有效提升了文書檔案管理質(zhì)量。

4.使得紙質(zhì)文書檔案和電子文書檔案管理缺陷得到彌補。醫(yī)院紙質(zhì)文書檔案在具有法律效應的同時，存在著檢索查閱時間較長的缺陷，利用率較低。而雖然電子文書檔案易于檢索查閱、信息能共享、傳輸速度快，但是由于數(shù)據(jù)易于修改、容易丟失不具有法律效應。醫(yī)院實現(xiàn)文書檔案“雙軌制”管理之后能夠?qū)崿F(xiàn)兩種文書檔案管理方式的優(yōu)勢互補，對醫(yī)院文書檔案管理的規(guī)范化有著重要作用。

四、現(xiàn)階段醫(yī)院文書檔案實施“雙軌制”管理過程中存在的幾點問題

1.電子文書檔案與紙質(zhì)文書檔案內(nèi)容的真實性和完整性有待提升雖然電子文書檔案具有現(xiàn)成的模板，但是部分醫(yī)務人員一味地追求節(jié)省時間，過度利用復制和粘貼功能，沒有對疾病的特點進行細致描述和反饋，進而出現(xiàn)檔案千篇一律的情況，難以為臨床教學提供有效依據(jù)，不具有科研價值。同時，醫(yī)務人員在書寫紙質(zhì)檔案過程中存在簽名不及時或漏簽名等問題。這樣一來，紙質(zhì)文書檔案就難以體現(xiàn)真實性和完整性，不利于日后醫(yī)療工作的順利開展。

2.文書檔案“雙軌制”管理存在著資源浪費和負擔過大的情況。醫(yī)院在運用“雙軌制”文書檔案管理模式過程中在檔案制作、傳輸、辦理和歸檔等環(huán)節(jié)都是同時進行的。電子文書檔案一般情況下都是書寫完當天就進行輸出打印的，但是一旦遇到需要修改檔案的情況就需要再重新打印，難免會增加紙質(zhì)等材料的消耗浪費。同時，在市場經(jīng)濟高速發(fā)展的大環(huán)境下，居民的整體生活質(zhì)量得到了大幅提升，人們越來越重視自身的身體健康，看病就醫(yī)、住院治療患者不斷增多。在這種情況下，醫(yī)院運用“雙軌制”文書檔案管理模式在一定程度上增加了醫(yī)院檔案室的庫房占用量，使得醫(yī)院經(jīng)濟負擔增加。

3.文書檔案“雙軌制”管理存在著一定隨意性。醫(yī)院實現(xiàn)文書檔案“雙軌制”管理之后，在檔案這塊有了雙保險。雖然這對管理工作非常有利，但是也容易滋生一些檔案管理人員的僥幸心理。一些電子檔案管理人員錯誤地認為有紙質(zhì)檔案作為保障，電子檔案作為輔助即可，不需要進行精細化管理。而一些紙質(zhì)檔案管理人員則覺得有了電子檔案作為保障，在管理上沒有必要太過謹慎。這種錯誤的相互依賴的思想容易導致檔案管理人員在開展相關工作過程中疏忽大意，過于隨意，滋生風險。

五、對于醫(yī)院在“雙軌制”文書檔案管理模式下實現(xiàn)檔案管理規(guī)范化的一些建議

1.加強對文書檔案“雙軌制”管理的認識。醫(yī)院的管理層首先應當正確認識實現(xiàn)文書檔案“雙軌制”管理的意義，應當關注此項管理工作的相關內(nèi)容，對此項工作有一個細致的了解，通過下實地考察以及意見反饋等多樣化方式，結(jié)合問題有針對性地調(diào)整管理細節(jié)，不僅要是使此項工作更具規(guī)范性，而且盡可能地避免資源浪費情況的發(fā)生。同時，管理層應當對醫(yī)務人員和檔案管理人員都提出一定要求，對于醫(yī)務人員要要求其確保檔案的真實性、完整性，對于檔案管理人員要杜絕其僥幸心理，使其能夠仔細做好管理工作，全面提升文書檔案“雙軌制”管理的質(zhì)量和效率。

2.完善文書檔案“雙軌制”管理的規(guī)章制度?！盁o規(guī)矩不成方圓”，醫(yī)院應當積極完善文書檔案“雙軌制”管理的規(guī)章制度，將責任履行情況與績效相掛鉤，在原有的對臨床醫(yī)護、計算機技術(shù)、信息管理以及檔案管理管理等相關管理人員職責設定的基礎上進行進一步明確，具體到各個細節(jié)中去，嚴格控制和防范越權(quán)行為的發(fā)生，一旦出現(xiàn)篡改和刪除檔案的情況要在第一時間落實到具體人員并予以嚴格處理，給予相應的懲罰，進而達到促進管理效率和質(zhì)量提升的目的[4]。

3.優(yōu)化文書檔案“雙軌制”管理流程。雖然現(xiàn)階段醫(yī)院在開展“雙軌制”文書檔案管理工作過程中都能夠制定相應的管理流程，但是一些流程仍然需要進一步優(yōu)化和完善。對于電子文書檔案，醫(yī)院結(jié)合自身實際情況要設定規(guī)定時間進行上傳即可，在這里值得注意的是選擇合適的載體進行儲存，并考慮到檔案的重要性進行定期備份。對于紙質(zhì)檔案則具有一定的復雜性，相關人員在檔案簽收環(huán)節(jié)不僅要設定一個固定的時間，而且在交接時雙方都要簽字。在歸檔環(huán)節(jié)，不同科室不同類型的檔案要區(qū)分放置以便于提升日后檔案調(diào)閱、復制等相關工作效率。在開展質(zhì)檢工作過程中如果出現(xiàn)問題要將這些有問題的檔案單獨放置并第一時間反饋給相關人員，要求其進行完善和改正，為實現(xiàn)文書檔案“雙軌制”管理的規(guī)范化提供一定保障。

4.積極開展對醫(yī)務人員和檔案管理人員的培訓和宣傳工作。要想全面實現(xiàn)醫(yī)院文書檔案“雙軌制”管理的規(guī)范化，必須提升相關人員的素質(zhì)。對此，醫(yī)院應當定期開展對醫(yī)務人員和檔案管理人員的培訓工作，邀請權(quán)威人士就“雙軌制”檔案管理模式下如何順利開展相關工作進行知識層面和管理技能的輔導，對于已經(jīng)出現(xiàn)的問題可以采取有針對性指導的方式切實解決相關問題，促進醫(yī)務人員和檔案管理人員都能夠按照規(guī)章制度開展工作。同時，醫(yī)院還應當加大文書檔案“雙軌制”管理對醫(yī)院實現(xiàn)規(guī)范化管理重要性的宣傳力度，貫徹和落實管理精神，提高相關人員的思想覺悟，間接為醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展奠定堅實基礎。

[1]張利江.電子病案突破雙軌制管理的措施探討[J].價值工程,2012（18）:185-186.

[2]楊茜茜.我國文件檔案“雙軌制”管理模式轉(zhuǎn)型—澳大利亞政府數(shù)字轉(zhuǎn)型政策的啟示[J].檔案學研究,2014（3）:9-13.

[3]余海燕.醫(yī)院檔案管理工作淺析[J].海軍醫(yī)學雜志，2011（4）：77-79.

[4]李少玲.關于病歷檔案“雙軌制”管理的探討[J].中國當代醫(yī)藥,2011（7）:152-154.

10.16565/j.cnki.1006-7744.2017.20.23

周燦，助理館員，大學本科。