深吸氣訓(xùn)練在開胸手術(shù)后高齡高危患者中的應(yīng)用

金 穎，王 軍，吳 蔚

(1.成都軍區(qū)機關(guān)第三門診部，云南昆明 650032；2.中國人民解放軍61195部隊門診部，湖北武漢 430010；3.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心胸外科，重慶 400038)

·經(jīng)驗交流·

深吸氣訓(xùn)練在開胸手術(shù)后高齡高?；颊咧械膽?yīng)用

金 穎1，王 軍2，吳 蔚3△

(1.成都軍區(qū)機關(guān)第三門診部，云南昆明 650032；2.中國人民解放軍61195部隊門診部，湖北武漢 430010；3.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心胸外科，重慶 400038)

目的 觀察術(shù)后使用深吸氣呼吸功能鍛練對高齡高?；颊唛_胸術(shù)后的療效。方法 將41例食管癌、肺癌根治術(shù)患者隨機分成兩組，干預(yù)組術(shù)前后行深吸氣呼吸功能鍛練，常規(guī)組常規(guī)治療。觀察兩組術(shù)后肺功能、術(shù)后肺部并發(fā)癥(PCC)等差異。結(jié)果 干預(yù)組術(shù)后的肺功能指標(biāo)深吸氣量(IC)和用力呼氣流量(PEF)明顯大于常規(guī)組(P<0.05)；干預(yù)組PCC發(fā)生率為11.1%，常規(guī)組為52.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；再次氣管插管率和病死率低于常規(guī)組(11.1%vs.27.7%，0vs.13.0%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；并且住院費用、住ICU時間及平均住院時間較常規(guī)組均明顯減少或縮短(P<0.05)。結(jié)論 呼吸機和深吸氣訓(xùn)練器結(jié)合的方法能夠改善高齡高危患者術(shù)后的呼吸功能，降低術(shù)后PCC的發(fā)生，從而減少住院時間和經(jīng)費。

胸廓切開術(shù)；呼吸鍛煉；肺部并發(fā)癥

隨著我國人口老齡化的趨勢，高齡食管癌、肺癌患者日益增多。由于高齡高危患者呼吸生理功能退行性變化，機體免疫功能低下,咳嗽咳痰無力,并且惡病質(zhì)引起的營養(yǎng)障礙，再加上麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等原因，極易導(dǎo)致術(shù)后呼吸功能低下，術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications,PPC)較其他患者明顯增加。常規(guī)的“叩背、咳嗽、排痰”，以及吹氣球、深吸氣訓(xùn)練等措施，使得高齡高?；颊叩男g(shù)后肺功能得到了不同程度改善[1]，但對于咳嗽無力或不能正確掌握咳嗽方法的高齡患者，效果不甚理想[2]。本研究對術(shù)后易發(fā)生PPC的高齡高危患者進行隨機對照研究，在常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練器的基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸機肺復(fù)張法，以促進患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)，降低PPC及住院時間，取得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者41例，其中男25例，女16例，年齡70～83歲，平均(74.54士6.71)歲，左側(cè)肺葉/肺段手術(shù)7例，右肺葉/肺段手術(shù)9例，左/右全肺葉手術(shù)8例，食管癌根治術(shù)17例(經(jīng)左胸一切口5例，經(jīng)右胸、上腹部兩切口7例，經(jīng)右胸、上腹部、左頸三切口5例)。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和常規(guī)組。兩組患者的術(shù)前臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)，行肺癌、食管癌根治術(shù)年齡大于或等于70歲的患者，同時滿足以下1個及以上條件：(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)；(2)吸煙；(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)大于或等于30；(4)美國麻醉學(xué)會評分大于或等于3分，具體分為5級，Ⅰ級：正常健康，除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病； Ⅱ級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病； Ⅲ級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?；Ⅳ級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全；Ⅴ級：病情危重，生命難以維持的瀕死患者。 本研究獲得了成都軍區(qū)機關(guān)第三門診部醫(yī)學(xué)等倫理學(xué)會批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法 干預(yù)組的治療：患者帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU，自主呼吸開始恢復(fù)并且規(guī)律后，更換呼吸機模式為壓力支持通氣(PSV)，參數(shù)按監(jiān)測呼出Vt 8～10 mL/kg設(shè)置；每2小時將PSV設(shè)置增加，以呼出Vt 15～20 mL/kg為目標(biāo)進行設(shè)置，觀察連續(xù)10～15次呼吸即更改回原參數(shù)，并記錄每次操作前后，以及操作時的生命體征、呼吸相關(guān)指標(biāo)；患者拔管后指導(dǎo)其應(yīng)用Coach吸氣訓(xùn)練器(美國DHD公司)，前兩輪訓(xùn)練均由經(jīng)過專門訓(xùn)練的護士進行指導(dǎo)其勻速深吸氣，患者坐位，全身放松，盡力呼出氣體后深吸氣。只要患者清醒，每2小時做1輪，每輪做10～15次，并記錄每輪訓(xùn)練的吸氣量最大值；以后由患者自行完成并記錄最大值。 對照組：進行ICU術(shù)后常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo) PPC：記錄發(fā)生率及發(fā)生時間。PPC的診斷需具備以下4條及以上：(1)胸片顯示肺不張/肺實變；(2)白細胞(WBC)計數(shù)升高大于11.2×109/L；(3)開始針對呼吸系統(tǒng)應(yīng)用抗菌藥物；(4)體溫大于38 ℃；(5)痰病原學(xué)出現(xiàn)陽性感染征象；(6)呼吸室內(nèi)空氣情況下血氧飽和度(SpO2)<90%；(7)新出現(xiàn)的膿痰(變黃或綠)或膿痰顏色改變；(8)醫(yī)師診斷肺炎或胸部感染；(9)再次入住ICU或住ICU時間延長(>36 h)。術(shù)后肺功能的恢復(fù)情況：轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天及術(shù)后第4天的深吸氣量(IC)、用力呼氣流量(PEF)； 深吸氣器訓(xùn)練方法：連接軟管和深吸氣訓(xùn)練器，在醫(yī)護協(xié)助下托舉深吸氣訓(xùn)練儀，患者于平靜呼氣末口含吸氣軟管，緩慢盡力深吸氣，可見黃色刻度線達到一定刻度，記錄該值即為IC，休息并調(diào)整呼吸后再重復(fù)上述動作,如此反復(fù)訓(xùn)練。峰流速測定：患者于術(shù)后第4天，在醫(yī)護指導(dǎo)下，盡力深吸氣末口含峰流速含嘴，然后用力最快速呼氣，記錄刻度達到的值，重復(fù)3次，記錄最大值，即為PEE。

1.3.2 次要觀察指標(biāo) 預(yù)后：住ICU時間； 再次插管發(fā)生時間與原因，再次插管機械通氣的時間；重新轉(zhuǎn)回ICU發(fā)生時間與原因，再次住ICU時間，住院時間。

2 結(jié) 果

表2顯示，干預(yù)組的PPC與對照組比較明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)前IC和PEF指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者的IC和PEF較術(shù)前明顯下降，但是干預(yù)組術(shù)后的IC和PEF均較常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。并且干預(yù)組的住院費用、住ICU時間和平均住院時間較對照組均明顯減少(P<0.05)，見表 4。

表2 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥及預(yù)后的比較[n(%)]

表3 兩組患者IC和PEF的比較

a：P<0.05，與術(shù)前比較；b：P<0.05與常規(guī)組比較。

表4 兩組患者住院費用和時間的比較±s)

a:P<0.05,與常規(guī)組比較。

3 討 論

隨著年齡的增加，高齡患者術(shù)前存在以下病理生理特點：肺臟功能退化，存在不同程度的通氣和/或換氣功能障礙；呼吸道黏膜萎縮、纖毛運動不良，呼吸道的廓清能力降低；呼吸道黏膜內(nèi)杯狀細胞增多，分泌物多而粘稠；高齡患者的胸腔前后徑常常增加、骨質(zhì)變得疏松，肋骨的活動度也降低，從而使得胸腔的順應(yīng)性和呼吸肌力量減弱。麻醉、外科手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致開胸手術(shù)后患者肺組織一過性水腫，炎性滲出增加，肺泡表面活性物質(zhì)減少或被稀釋，肺的順應(yīng)性明顯下降，肺間質(zhì)水腫等可進一步使肺通氣/換氣功能下降[3]。再加上術(shù)后臥床、疼痛、恐懼、淺快呼吸方式，不能有效咳嗽咳痰，導(dǎo)致肺通氣量下降，細支氣管痙攣，從而導(dǎo)致小的肺泡塌陷[4]。有研究證實開胸術(shù)后一秒用力呼氣容積(FEV1)降低，并且與肺不張具有顯著相關(guān)性[5]。除了常見的食管癌開胸手術(shù)患者以外，肺癌患者的肺葉切除后，肺容量和最大通氣量明顯減小，功能殘氣量增加，通氣血流比的改變，極易出現(xiàn)肺部感染，肺不張，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、呼吸衰竭等PPC。高齡開胸患者，特別是有抽煙史及肺氣腫、慢性支氣管炎病史的患者，術(shù)后PPC高達20%～40%，成為術(shù)后死亡的重要原因之一。

開胸手術(shù)后的患者有一個重要的病理生理改變，即有不同程度的限制性通氣障礙，直到術(shù)后第7天仍然存在這種現(xiàn)象[6]。其機制與小氣道塌陷引起的血管外液體積聚和毛細血管容量增加引起的肺順應(yīng)性降低有關(guān)[7]。術(shù)后肋間引流管的放置，可使患者在術(shù)后第5天的用力肺活量(FVC)降低40%以上。特別是肺大部分切除術(shù)的患者，術(shù)后損失的肺活量達到60%～80%之多，隨之殘氣容積和功能殘氣量下降30%左右。另外，麻醉、切口疼痛、胸膜反應(yīng)及胸膜內(nèi)的粘連等，膈神經(jīng)的抑制，患者吸氣限制導(dǎo)致肺功能指標(biāo)也受限異常，表現(xiàn)為呼吸淺快、肺通氣量和有效彌散面積減少，常存在通氣/血流比值失調(diào)。機體自身調(diào)節(jié)為了糾正這些異常，往往動用輔助呼吸肌群，呼吸肌疲勞和胸腹呼吸矛盾運動是常見現(xiàn)象。這種“矯枉過正”的代償機制導(dǎo)致的后果是：不但不能減輕患者癥狀、改善肺功能，反而導(dǎo)致呼吸肌疲勞，最終發(fā)生缺氧和二氧化碳滯留。

據(jù)報道胸腹大手術(shù)后PPC的發(fā)生率為2%～40%，胸部或上腹部手術(shù)后PPC的實際發(fā)生率為2%～5%，每例PPC費用平均增加52 000美元[8]。常見的PPC包括肺炎、肺不張、再次插管，再次轉(zhuǎn)回ICU、機械通氣時間延長等。研究發(fā)現(xiàn)，這些PPC的發(fā)生與患者吸氣不足、肺擴張不全有關(guān)[9]。如果肺不張2 h以上就有可能引起感染而轉(zhuǎn)變成肺炎。因此，術(shù)后進行積極有效的處理，改善患者呼吸功能、預(yù)防肺不張和PPC就顯得十分重要[10]。Westerdahl等[11]通過胸部CT和動脈血氣等分析，發(fā)現(xiàn)深呼吸能顯著降低肺不張面積，并提高血氧飽和度。Celli等[12]發(fā)現(xiàn)深呼吸組較對照組，在術(shù)后肺部并發(fā)癥及住院時間上顯著降低。針對高?；颊哌M行深呼吸訓(xùn)練，可以降低PPC發(fā)生率，縮短機械通氣時間及住ICU時間，降低住ICU費用[13-15]。因此，本研究設(shè)想：如果深吸氣訓(xùn)練不僅在患者拔出氣管插管后進行，在患者尚接受機械通氣時就已開始的話，利用呼吸機給患者作深吸氣訓(xùn)練，能幫助患者更好地擴張肺泡，同時足夠的深吸氣量才能保證患者進行有效地咳嗽，進一步促進痰液引流，降低肺不張、肺炎發(fā)生率。不同于以往的研究，本研究對深吸氣訓(xùn)練患者在氣管插管拔管前，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護士指導(dǎo)其進行帶機深吸氣訓(xùn)練2～3個循環(huán)，拔管后再用深呼吸訓(xùn)練器指導(dǎo)患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與常規(guī)治療患者比較，深吸氣訓(xùn)練患者的PPC發(fā)生率、住院時間、住ICU費用等明顯降低，術(shù)后肺功能(IC、PEF)明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。無論是利用呼吸機還是深吸氣訓(xùn)練儀，目的都是通過緩慢而均勻的用力深吸氣，充分?jǐn)U張患者的胸廓、膨脹肺臟，從而提高潮氣量和肺泡有效通氣量，并且使呼吸頻率降低，改善通氣/血流比值，增加氣體交換和彌散，降低術(shù)后限制性通氣障礙誘發(fā)的PPC發(fā)生率。

綜上所述，高齡高危開胸術(shù)后患者，采用呼吸機和呼吸訓(xùn)練器深吸氣訓(xùn)練可以更有效地改善限制性通氣障礙，充分?jǐn)U張胸廓和肺泡，改善呼吸功能，減少PPC的發(fā)生，對特殊高危患者的處理具有一定臨床實用價值。

[1]Restrepo RD,Wettstein R,Wittnebel L,et al.Incentive spirometry:2011[J].Respir Care,2011,56(10):1600-1604.

[2]Agostini P,Naidu B,Cieslik H,et al.Effectiveness of incentive spirometry in patients following thoracotomy and lung resection including those at high risk for developing pulmonary complications[J].Thorax,2013,68(6):580-585.

[3]Wynne R,Botti M.Postoperative pulmonary dysfunction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass:clinical significance and implications for practice[J].Am J Crit Care,2004，13(5):384-393.

[4]Bartlett RH,Gazzaniga AB,Geraghty TR.Respiratory maneuvers to prevent postoperative pulmonary complications:a critical review[J].JAMA,1973,224(7):1017-21.

[5]Westerdahl E,Lindmark B,Eriksson T,et al.Deep-breathing exercises reduce atelectasis and improve pulmonary function after coronary arterial bypass surgery[J].Chest,2005,128(5):3482-3488.

[6]Borghi-Silva A,Di Lorenzo PVA,Oliveira CR,et al.The influences of positive end expiratory pressure (PEEP) associated with physiotherapy intervention in phase I cardiac rehabilitation[J].Clinics (Sao Paulo),2005,60(6):465-472.

[7]van Belle AF,Wesseling GJ,Penn OC,et al.Postoperative pulmonary function abnormalities after coronary artery bypass surgery[J].Respir Med,1992,86(3):195-199.

[8]Cassidy MR,Rosenkranz P,McCabe K,et al.Reducing postoperative pulmonary complications with a multidisciplinary patient care program[J].JAMA Surg,2013,148(8):740-745.

[9]Reeve JC,Nicol K,Stiller K,et al.Does physiotherapy reduce the incidence of postoperative pulmonary complications following pulmonary resection via open thoracotomy? A preliminary randomised single-blind clinical trial[J].Eur J Cardiothorac Surg,2010,37(5):1158-1166.

[10]Branson RD.The scientific basis for postoperative respiratory care[J].Respir Care,2013,58(11):1974-1984.

[11]Westerdahl E,Lindmark B,Eriksson T,et al.The immediate effects of deep breathing exercises on atelectasis and oxygenation after cardiac surgery[J].Scand Cardiovasc J,2003,37(6):363-367.

[12]Celli BR,Rodriguez KS,Snider GL.A controlled trial of intermittent positive pressure breathing,incentive spirometry,and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery[J].Am Rev Respir Dis,1984,130(1):12-15.

[13]Jenkins SC,Soutar SA,Loukota JM,et al.Physiotherapy after coronary artery surgery:are breathing exercises necessary?[J].Thorax,1989,44(8):634-639.

[14]韓艷艷，馬亞飛，焦瑞娟，等.吸氣肌訓(xùn)練對老年患者腹部手術(shù)后心肺功能和生活質(zhì)量的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(28):3792-3794.

[15]房金芳,孫秀云,楊燕,等.使用呼吸助力器對減少食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響[J].護理實踐與研究,2015,12(4):89-90.

金穎(1974-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事呼吸內(nèi)科研究。△

,E-mail：wuweiyahoo@sohu.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.036

R655

B

1671-8348(2017)06-0832-03

2016-10-24

2016-11-22)