妊娠合并急性胰腺炎診療進(jìn)展

汪 彪，陳 亮

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院普通外科，湖北 十堰 442000）

妊娠合并急性胰腺炎診療進(jìn)展

汪 彪，陳 亮

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院普通外科，湖北 十堰 442000）

妊娠合并急性胰腺炎發(fā)病率低、臨床癥狀不典型，診斷易遺漏，但病死率高，嚴(yán)重危害母嬰健康。病因主要為高脂血癥和膽道疾病。超聲在膽源性病因中診斷價(jià)值較高。飲食控制，W-3脂肪酸、血漿置換術(shù)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過能很好控制高脂血癥。治療上保守治療為主，嚴(yán)格把握手術(shù)指針，妊娠中期手術(shù)較為安全。早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療才是降低危害的唯一方法。

妊娠；胰腺炎；高脂血癥

妊娠合并急性胰腺炎（APIP）在妊娠期合并急腹癥中病死率居第一位，因其起病急、發(fā)病少見、臨床表現(xiàn)不典型、病情轉(zhuǎn)歸快、易導(dǎo)致多器官功能衰竭、嚴(yán)重威脅母子安全等特點(diǎn)，逐步引起普外科、產(chǎn)科、消化內(nèi)科、兒科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科臨床醫(yī)師注意，本文就目前APIP相關(guān)診療進(jìn)展進(jìn)行歸納如下。

1 流行病學(xué)

APIP總體發(fā)病率低，國(guó)外報(bào)道約為1/1000～1/12000，國(guó)內(nèi)報(bào)道約為3/10000左右，可發(fā)生于妊娠期的各階段，以妊娠中晚期和產(chǎn)后多見，且發(fā)病率程逐年升高趨勢(shì)。

2 發(fā)病機(jī)制

目前文獻(xiàn)報(bào)道病因多、發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，有學(xué)者則認(rèn)為膽道疾病是APIP的首要原因，也有人認(rèn)為高脂血癥為主要原因。追溯國(guó)內(nèi)研究，樣本量最大者顧京紅[1]回顧10年研究顯示，高脂血癥發(fā)病率高于膽道疾?。?6/68 VS 42/68）。但大家一致認(rèn)為相關(guān)病因?yàn)椋耗懙老到y(tǒng)疾病、高脂血癥、妊娠期內(nèi)分泌改變、妊娠后期物理壓迫等。

2.1 膽道系統(tǒng)疾病

膽道系統(tǒng)疾病是國(guó)內(nèi)急性胰腺炎首要病因，也是引起APIP的重要因素，其中膽石癥為主要原因。產(chǎn)婦膽道疾病導(dǎo)致急性胰腺炎機(jī)制主要為：①妊娠期孕婦體內(nèi)出現(xiàn)雌激素、孕激素、絨毛膜促性腺激素等多種激素改變，促進(jìn)肝臟合成膽汁增多，血中膽固醇增加[2]。②腸肝循環(huán)減少、膽囊排空減弱，導(dǎo)致膽汁淤積，加之后期增大子宮物理壓迫，加重膽汁排出障礙。③Vater壺腹特有解剖結(jié)構(gòu)，膽管結(jié)石及其他因素引起的Oddis括約肌乳頭的梗阻，膽汁返流，導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)生。④膽道壓力增大合并感染，直接損傷胰腺組織。

2.2 高脂血癥

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高脂血癥性胰腺炎與血清甘油三酯水平呈正相關(guān)，而與血清膽固醇（TG）關(guān)系不大。Beyrouti試驗(yàn)研究表明，當(dāng)TG達(dá)到11.3-22.6mmol/L時(shí)可以直接導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)生。病因主要:①妊娠期體內(nèi)激素生理性改變，促進(jìn)肝臟合成低密度脂蛋白，血脂水平隨時(shí)間發(fā)展逐步升高，到妊娠晚期明顯升高。②不適當(dāng)攝入 生活水平提高，妊娠期飲食結(jié)構(gòu)不合理，高脂飲食攝入過多，直接導(dǎo)致妊娠期血脂異常。妊娠期高脂血癥性胰腺炎較其他類型APIP更為兇險(xiǎn)，孕婦及圍生兒病死率高達(dá)20%-50%，在臨床實(shí)踐中要引起充分注意，盡早逆轉(zhuǎn)或控制高血脂，減少負(fù)性事件發(fā)生。

2.3 其它

少見者如甲狀腺功能亢進(jìn)、藥物、高鈣血癥等。

3 診 斷

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診療指南》[3]。

3.2 分級(jí)診斷

標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診療指南》。分MAP輕度、MSAP中度（伴一過性器官功能衰竭或伴局部或全身并發(fā)癥）、SAP重度持續(xù)器官功能衰竭，病死率高，達(dá)36%-50%。同時(shí)該指南建議完整的急性胰腺炎診斷應(yīng)包括疾病診斷、病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，同時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，注意各級(jí)別之見的轉(zhuǎn)變。

4 治 療

因發(fā)病急，多數(shù)患者及家屬忌憚?shì)o助檢查和藥物對(duì)患兒產(chǎn)生影響，臨床醫(yī)師在處理時(shí)較一般急性胰腺炎更為謹(jǐn)慎。妊娠期急性胰腺炎治療原則上與非妊娠期基本相同，多主張保守治療。病情嚴(yán)重程度、胎兒情況和妊娠時(shí)間是治療的重要考慮因素，按照病情采取個(gè)體化治療措施，才能取得良好的療效。但是早期確診仍是降低母嬰死亡率的關(guān)鍵。

4.1 保守治療

嚴(yán)格依照急性胰腺炎診療指南規(guī)范治療，包括禁食、胃腸減壓、抑酸等，注重早期液體復(fù)蘇。

4.1.1 高脂血癥治療：高甘油三酯妊娠急性胰腺炎病情往往較重，進(jìn)展快，預(yù)后差。治療上動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血脂水平，在飲食控制基礎(chǔ)上，輔以W-3脂肪酸在控制甘油三酯上達(dá)到很好的效果。雖然whitten曾報(bào)道非諾貝特安全用于孕婦，但目前針對(duì)APIP無有效且安全的降脂藥。血漿置換術(shù)是目前降脂最安全有效方法[4]，對(duì)于血脂高者建議盡早使用。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）在穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，清除過多炎癥因子方面受到越來越多的重視。Tang Y研究表明，聯(lián)合CVVH、血管灌注（HP）循環(huán)階梯治療非妊娠急性胰腺炎高脂血癥有效，但目前尚無針對(duì)APIP治療數(shù)據(jù)。

4.1.2 抗生素：對(duì)于輕型APIP、非膽源性急性胰腺炎不建議使用抗生素；針對(duì)重型者，取得患者及家屬知情同意前提下，按照“降階梯”原則，選用對(duì)胎兒影響小、能透過胎盤者，有研究指出亞胺培南既能顯著降低胰腺感染、又能很好的治療新生兒感染。

4.1.3 生長(zhǎng)抑素：LI對(duì)10例應(yīng)用生長(zhǎng)抑素患者回顧研究表明，APIP中使用生長(zhǎng)抑素沒有導(dǎo)致新生兒畸形。

4.1.4 監(jiān)測(cè)胎兒：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)、陰道分泌物、宮縮等，定期胎心監(jiān)護(hù)、彩超，評(píng)價(jià)胎兒發(fā)育情況，為治療提供依據(jù)。

4.2 手術(shù)治療

包括胰腺本身和膽道疾病的治療。

急性妊娠期胰腺炎大多行保守治療，但當(dāng)手術(shù)治療相對(duì)安全且母嬰能受益時(shí)，應(yīng)果斷選擇手術(shù)治療。王剛[5]等建議，針對(duì)急性重癥膽源性妊娠胰腺炎，盡早（24小時(shí)內(nèi)）行ERCP治療，取出結(jié)石，減輕膽管梗阻癥狀?？紤]到胎兒，目前大多認(rèn)為妊娠中期手術(shù)較為安全，早期胎兒未發(fā)育成熟，且增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，晚期宜先行保守，待生產(chǎn)后再行手術(shù)。

手術(shù)指針：①保守治療無效，胰腺大量壞死，出現(xiàn)MOSF。②胰腺壞死組織感染難以控制。③腸系膜缺血、胃腸穿孔。化膿性梗阻性膽管炎。終止妊娠可緩解胰腺炎病情，病情保守治療無效或加重時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，以孕婦生命安全為主：足月胎兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、胎兒畸形或明顯流產(chǎn)早產(chǎn)者。雖然胎兒存活率是評(píng)價(jià)APIP治療的重要數(shù)據(jù)，但不能一味保胎而喪失治療最佳時(shí)機(jī)。

[1] 顧京紅,趙中辛.妊娠期急性胰腺炎血脂代謝異常與臨床發(fā)病特點(diǎn)相關(guān)性分析.中國(guó)臨床醫(yī)師雜志,2011,5(4):1173-1175

[2] 陳平,袁耀宗.急性胰腺炎的病因與分類.中華消化雜志,2013,33(1):727-729.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南(2014).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35:4-7.

[4] 孫海冬,王勇,周勇,等.妊娠合并重癥急性胰腺炎的系統(tǒng)診治:附15例報(bào)道[J].中國(guó)普通外科雜志,2014,23(3):376-378.

[5] 王剛,孫備,等.妊娠期急性胰腺炎12例臨床分析.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,38(6):570-572.

本文編輯：李新剛

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ISSN.2095-8242.2017.026.5141.02