腹腔鏡技術在異位妊娠實習教學中的應用討論

周德蘭，丁 琰，湯娟娟，陸 靜，孫 瑋，馮 琴

（1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029）

腹腔鏡技術在異位妊娠實習教學中的應用討論

周德蘭1，丁 琰1，湯娟娟1，陸 靜1，孫 瑋1，馮 琴2

（1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029）

腹腔鏡技術具有微創(chuàng)、直觀顯示組織結構、清楚展示動態(tài)手術過程和保留影像資料等教學優(yōu)勢，在婦產(chǎn)科教學中的作用越來越受到重視。異位妊娠居婦科各種急腹癥的首位，是婦產(chǎn)科教學大綱中的重點內(nèi)容，要求學生必須熟練掌握。經(jīng)腹腔鏡異位妊娠手術在臨床上已經(jīng)普遍開展，對實習學生進行腹腔鏡宮外孕手術教學，有助于其對該病的理解和掌握，提高教學效果。

腹腔鏡技術；異位妊娠；臨床教學

異位妊娠是婦科常見疾病之一，發(fā)病率居婦科急腹癥的首位，生育期任何年齡均可發(fā)生。其中輸卵管妊娠最常見，約占異位妊娠的98%以上，本病特點為劇烈腹痛、急驟失血造成失血性休克，若出血得不到制止，很快就會休克甚至死亡，是嚴重危及婦女生命的急腹癥之一。及時正確診斷和處理異位妊娠不僅是婦產(chǎn)科醫(yī)師必須掌握的基本臨床技能，也是外科、內(nèi)科等其他專業(yè)臨床醫(yī)師在對引起腹痛的疾病進行鑒別診斷時需要初步診斷或排除的疾病。所以異位妊娠是婦產(chǎn)科教學大綱中的重點內(nèi)容，要求學生必須熟練掌握。在婦產(chǎn)科臨床教學中，也經(jīng)常將宮外孕作為典型教案。但是該病復雜多變，且多涉及隱私，實習醫(yī)生經(jīng)常被患者拒絕詢問病史及檢查，給臨床教學造成很大困難。要想順利進行臨床教學，培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才，探討與開發(fā)新的教學方法及手段勢在必行。近年來，腹腔鏡技術在治療異位妊娠方面的優(yōu)越性已被公認，成為異位妊娠首選手術治療方法[1]。腹腔鏡技術具有微創(chuàng)、直觀顯示組織結構、清楚展示動態(tài)手術過程和保留影像資料等教學優(yōu)勢，因此如何充分利用其進行婦產(chǎn)科臨床教學值得研究。

1 腹腔鏡技術在異位妊娠手術教學中的應用

婦產(chǎn)科學是研究女性生殖系統(tǒng)病理生理和妊娠病理生理變化的學科，絕大多數(shù)醫(yī)療操作都涉及女性的生殖器官，這在我國的傳統(tǒng)觀念中屬于禁區(qū)。作為教學醫(yī)院，我們一方面盡量為患者提供滿意的醫(yī)療服務；另一方面還要滿足醫(yī)學生依照教學大綱完成實習的要求，保證教學質(zhì)量。兩者間的矛盾不可避免，為此，我們積極探尋在現(xiàn)有條件下解決矛盾的方法。1944年法國的Raoul Palmer將腹腔鏡技術應用于婦科領域，對大量的不孕癥患者做了檢查，經(jīng)過幾十年的不斷探索和實踐，目前在歐美等發(fā)達國家的一些醫(yī)學中心，大約70%以上的婦科手術是用腹腔鏡手術方式完成的。我國于20世紀60年代引進腹腔鏡技術，隨著該技術的逐步普及和完善，近年來在各級醫(yī)院都應用了腹腔鏡技術。由于其有微創(chuàng)、清楚展示動態(tài)手術過程和保留影像資料等教學優(yōu)勢，成為手術教學的新載體和新途徑。

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，若診治不及時可危及生命。近年來，異位妊娠的診治方法發(fā)生了較大改變，手術基本上都是在腹腔鏡下進行[2]。對于異位妊娠，理論授課是由教師在課堂上單純講授知識要點，而對其臨床治療無法解釋清楚。作為高等醫(yī)學院校的教學醫(yī)院，我院臨床實習生人數(shù)較多、時間有限，且異位妊娠多為急診入院，如果沒有帶教教師引導，學生也不重視該病。我們先期將各種異位妊娠手術制作成視頻資料，在實習教學中，先選取宮外孕病例讓學生熟悉病史，復習課本中異位妊娠理論知識，然后再讓他們觀看異位妊娠中最常見的輸卵管妊娠手術視頻，使其對輸卵管正常解剖結構和毗鄰關系、輸卵管妊娠的病理特征、常規(guī)手術操作過程有感性認識。在觀看視頻過程中講解輸卵管妊娠的病因、鑒別診斷以及及時診治的重要性。然后再觀看一些特殊類型（如宮角妊娠、卵巢妊娠等）手術視頻，以拓展學生視野。如有合適的患者，讓學生實時觀摩或參與手術，提高其實習積極性。將腹腔鏡技術運用到異位妊娠手術教學中，在課后與學生的交流中了解到，這種教學方式拉近了理論與臨床之間的距離，使學生能迅速掌握所學知識，學生非常滿意。

2 腹腔鏡技術在異位妊娠手術教學中應用的優(yōu)勢

2.1 清晰展示解剖結構和手術過程，易于激發(fā)學生學習熱情

傳統(tǒng)婦科開放手術由于空間、時間及無菌原則等方面的要求或限制，每次允許參觀手術的人數(shù)有限，而且婦產(chǎn)科手術術野如盆腔、陰道等往往位置較深，參觀者不僅很難看清整個手術過程，而且參觀過程中極易產(chǎn)生疲勞感，因此，示教手術難以滿足學生需要。經(jīng)腹腔鏡異位妊娠手術通過人工氣腹擴大了密閉腹腔內(nèi)鏡頭的活動空間，使學生能夠多角度、全方位地觀察盆臟器的空間位置，更加直觀地了解各種輸卵管妊娠的形態(tài)。此外，利用腹腔鏡及成像系統(tǒng)，能夠放大顯示子宮、附件及周圍各個毗鄰臟器的結構形態(tài)與位置關系，更加清晰、真實、立體地展現(xiàn)盆腔解剖結構[3]。一般而言，學生對婦產(chǎn)科實習的興趣主要在手術。腹腔鏡手術視頻將學生的思維直接引入手術室，通過觀看腹腔鏡手術過程，學生能夠更加直觀地了解腹腔鏡下輸卵管切除手術過程，克服了以往參觀手術看不清、看不懂、易疲勞、沒興趣等缺點。另外，通過腹腔鏡手術攝錄技術，使手術過程參觀不再受人數(shù)限制，既調(diào)動了學生的學習積極性，也降低了手術感染的風險[4]。

2.2 保存影像資料

由于宮外孕手術時間短，加之患者病情復雜多變，術中不可控因素較多，學生無法參與每臺手術，而且教師也不可能將每一臺手術都錄制成視頻資料。根據(jù)教學需要，我們留取異位妊娠中輸卵管妊娠各部位流產(chǎn)、破裂型和卵巢妊娠、大網(wǎng)膜妊娠以及黃體破裂、闌尾炎等圖像，同時剪輯典型手術的錄像片斷，將它們集中到同一個視頻中，應用于臨床實踐教學。這樣學生能夠在短時間內(nèi)集中了解輸卵管的正常解剖結構、病理特征、手術過程以及鑒別診斷，并通過直接對比形成對疾病的全面動態(tài)認識，掌握相似疾病的鑒別方法，使所學知識更加系統(tǒng)，記憶更加牢固。另外，這些儲存于光盤中的經(jīng)典影像可以供帶教時反復使用，既減輕了教師負擔，又保證了帶教質(zhì)量。學生也可以將視頻資料拷貝到個人計算機上，利用空閑時間進行反復學習。

2.3 適應當前醫(yī)療環(huán)境，避免醫(yī)患矛盾

臨床見習和實習是理論知識與臨床實踐相結合的重要環(huán)節(jié)，是學生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的第一步。但近年來隨著患者法律意識和自我保護意識的逐漸增強，加之有些疾病涉及隱私問題，患者拒絕學生詢問病史與操作觀摩，大多數(shù)檢查均由醫(yī)師單人操作，無法示教。尤其是婦科疾病涉及女性生殖器，其中一些特有體征、特殊檢查及手術方法等，只能用肢體語言及口頭語言表述，給臨床示教造成很大困難，使醫(yī)學生婦產(chǎn)科技能訓練機會越來越少。腹腔鏡技術無論是實時觀摩、錄制影像資料還是制作多媒體教學課件，都較開放手術更方便，彌補了無法讓學生直接觀察的不足，提高了教學效果。而且腹腔鏡技術遠程觀摩或錄制的影像資料僅僅是術野局部，也有效避免了侵犯患者隱私問題。因此，腹腔鏡技術在提供更多、更好的學習機會的同時，也減少了醫(yī)療糾紛。

3 腹腔鏡技術在異位妊娠手術教學中的不足

為了保證主刀醫(yī)師的操作需要，腹腔鏡手術視頻經(jīng)常旋轉(zhuǎn)鏡頭并變換鏡頭朝向，學生觀看視頻過程中必須建立方向感。對于剛剛接觸臨床或尚未接觸臨床的醫(yī)學生來說，對腹腔內(nèi)器官整體性的空間思維尚未完全建立，可能通過視頻學習會有一定難度。通過腹腔鏡基本技能培訓，學生的腹腔鏡操作能力可得到一定程度的提高?？傮w來說，醫(yī)學生對新技術接受能力強，如果帶教教師在教學過程中引導得當，將會激發(fā)其探索的欲望，對培養(yǎng)創(chuàng)新意識非常有益。

總之，腹腔鏡技術現(xiàn)已廣泛運用于手術教學，其在婦產(chǎn)科異位妊娠教學中的運用，有助于學生鞏固基礎知識，提高學習效率。

[1]Yao M，Tulandi T．Current status of Surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy[J]．Fertil Steril，1997，67（3）：421-433.

[2]Laural Marion，Georg R．Ectopic pregnancy：history，incidence，epidemiology，and risk factors[J]．Clinical Obstet＆Gynecol，2012，55（2）：376-386.

[3]藍愛琴，王丹霞．電視腹腔鏡錄像系統(tǒng)在婦科教學中的應用[J]．廣西醫(yī)科大學學報，2008，9（25）：140-141．

[4]王慶成．電視圖像轉(zhuǎn)播系統(tǒng)在手術教學中的應用[J]．中國醫(yī)學教育技術，2001，15（4）：234.

G424.4

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1671-1246（2017）01-0095-02

注：本文系南京醫(yī)科大學“十二五”教育研究課題（JYY2015034）