有限內(nèi)固定配合外固定架治療復(fù)雜Pilon骨折效果觀察

王久夏，馮康虎，李盛華，申建軍

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

有限內(nèi)固定配合外固定架治療復(fù)雜Pilon骨折效果觀察

王久夏，馮康虎，李盛華，申建軍

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

目的 探討有限內(nèi)固定配合外固定架治療復(fù)雜Pilon骨折的微創(chuàng)手術(shù)方法和臨床效果。方法 收集甘肅省中醫(yī)院2011年10月至2014年9月收治的復(fù)雜Pilon骨折患者52例，其中觀察組26例，采用有限內(nèi)固定配合外固定架治療；對(duì)照組為同期住院治療的26例復(fù)雜Pilon骨折患者，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。隨訪6～18個(gè)月，比較兩組患者踝關(guān)節(jié)功能、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率分別為92.3%、73.0%，差異有顯著性（P＜0.05）；觀察組骨折愈合時(shí)間為（17.2±1.9）w，對(duì)照組骨折愈合時(shí)間為（19.9±2.7） w，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%，對(duì)照組為23.1%，差異有顯著性（P＜0.05）；觀察組術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論 有限內(nèi)固定配合外固定架治療復(fù)雜Pilon骨折具有提高關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，損傷小，縮短骨折愈合時(shí)間，有效減少住院時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，是治療復(fù)雜Pilon骨折的理想手段。

有限內(nèi)固定；外固定；Pilon骨折

Pilon骨折多由高處墜落、交通意外等高能量損傷引起，常造成脛骨干骺端波及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，有75%～85%的患者發(fā)生腓骨遠(yuǎn)端骨折，損傷可致脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面不同程度碎裂，部分患者可能出現(xiàn)距骨塌陷，局部軟組織損傷較為嚴(yán)重[1]。復(fù)雜Pilon骨折常表現(xiàn)為粉碎性骨折、高度不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，因而治療難度較大[2]。由于脛骨遠(yuǎn)端血供不佳，軟組織覆蓋較為薄弱，常引起較多并發(fā)癥，如骨不愈合、皮膚感染、壞死及關(guān)節(jié)功能障礙等，并且致殘率較高，預(yù)后不佳。目前，臨床上常根據(jù)Pilon骨折的軟組織損傷程度以及骨折分型采取不同手術(shù)方案[3]，常見方案為切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定以及有限內(nèi)固定配合外固定技術(shù)，盡量恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系。有國外學(xué)者[4]提出，Pilon骨折的腓骨固定并非完全必要，目前國內(nèi)學(xué)者多選擇一并進(jìn)行固定治療，利于患者術(shù)后早期功能鍛煉，盡量避免并發(fā)癥發(fā)生[5]。本研究比較有限內(nèi)固定配合外固定架與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜Pilon骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇甘肅省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱我院）2011年10月至2014年9月收治的52例復(fù)雜Pilon骨折患者。52例患者中，男30例，女22例；年齡19～70歲，平均年齡（40.6±2.1）歲。按Ruedi-Allgower骨折分型，所有患者均為Ⅲ型。其中，開放性骨折16例，閉合性骨折36例；交通意外18例，高處墜落傷26例，砸傷7例，摔傷1例。開放傷患者均急診行清創(chuàng)縫合術(shù)及跟骨牽引。患者均出現(xiàn)明顯的局部腫脹，張力性水皰43例。所有病例均經(jīng)X線或CT檢查確診為Pilon骨折。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合脛骨Pilon骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）新鮮骨折，損傷至入院時(shí)間≤3 d；（2）Ruedi-Allgower分型Ⅲ型的Pilon骨折；（3）隨訪臨床資料完整；（4）無感染。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）惡病質(zhì)、糖尿病、服用免疫抑制劑及嚴(yán)重肝腎疾病等有手術(shù)禁忌證者；（2）臨床資料、調(diào)查資料缺項(xiàng)＞20%者；（3）合并腦血管疾病致肢體運(yùn)動(dòng)感覺障礙或精神疾病者；（4）先天畸形或關(guān)節(jié)功能障礙者；（5）既往有患肢踝關(guān)節(jié)周圍骨折病史者。

注：本文系甘肅省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（1208RJZA170）

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]，比較兩組臨床療效。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）優(yōu)：＞92分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)無腫脹；（2）良：87～92分，踝關(guān)節(jié)略腫脹，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可達(dá)3/4；（3）可：65～86分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度僅達(dá)1/2，活動(dòng)時(shí)有痛感，需服藥；（4）差：＜65分，跛行步態(tài)，踝關(guān)節(jié)腫脹較明顯，行走或靜止時(shí)有痛感。

2 方法

2.1 分組方法

52例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組26例。觀察組采用有限內(nèi)固定配合外固定架治療，對(duì)照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。兩組患者性別、年齡、Ruedi-Allgower分型及軟組織損傷程度差異均無顯著性（P＞0.05）。本研究所有項(xiàng)目均經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1 觀察組 開放性骨折患者入院后急診行清創(chuàng)縫合術(shù)，再擇機(jī)行有限內(nèi)固定配合外固定架治療[8]；閉合性骨折患者入院后及時(shí)手法復(fù)位并行跟骨牽引固定，配合消腫等對(duì)癥治療，觀察患者損傷局部腫脹情況，待出現(xiàn)皮膚皺紋，腫脹消退后再行有限內(nèi)固定配合外固定架治療，手術(shù)時(shí)間在傷后一周左右[9]。對(duì)于伴腓骨遠(yuǎn)端骨折的患者，先行腓骨后外側(cè)小切口顯露腓骨骨折斷端，直視下復(fù)位，基本達(dá)到解剖復(fù)位要求后以1/3管狀鋼板或張力帶鋼絲局部固定；再行小腿遠(yuǎn)端脛骨前內(nèi)側(cè)彎向踝弧形切口，內(nèi)外側(cè)兩切口間距＞7 cm，顯露患者脛骨遠(yuǎn)端骨折斷端。由于損傷位于內(nèi)踝關(guān)節(jié)面，因而要充分暴露斷端，并盡量去除斷端之間的軟組織、骨折碎片，直視下復(fù)位，務(wù)必保證關(guān)節(jié)面平整和關(guān)節(jié)面修復(fù)。關(guān)節(jié)面復(fù)位后予以螺釘固定，若采用螺釘固定效果不佳可換用克氏針進(jìn)行局部固定，此處不用支撐鋼板固定。術(shù)后根據(jù)患者復(fù)查情況于6～8 w拆除克氏針。復(fù)位后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面局部塌陷缺損者，行自體髂骨或同種異體骨植骨，保證脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，及時(shí)換藥并觀察切口局部軟組織情況，囑患者早期開展功能鍛煉[10]。

李某，男，35歲，因車禍致左踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴活動(dòng)障礙一小時(shí)入院，患肢腫脹明顯。入院后消腫并行骨牽引，傷后8天明顯消腫后行有限內(nèi)固定配合外固定架治療，見圖1～5。

2.2.2 對(duì)照組 采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。伴有腓骨骨折者先行腓骨后外側(cè)小切口入路，脛骨遠(yuǎn)端采用小腿前內(nèi)側(cè)凸向內(nèi)踝切口，內(nèi)外側(cè)兩切口間距＞7 cm[11]。腓骨采用重建鋼板或1/3管狀鋼板固定，常將此鋼板放置在腓骨后側(cè)，以增加前方軟組織瓣的寬度。進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面重建時(shí)，應(yīng)充分暴露斷端，并盡量去除斷端的軟組織、骨折碎片，直視下復(fù)位，務(wù)必保證關(guān)節(jié)面平整，以克氏針或布巾鉗臨時(shí)固定。復(fù)位后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面局部塌陷缺損者，行自體髂骨或同種異體骨植骨，保證脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，再用鋼板、螺釘固定，依次縫合切口并放置引流。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，及時(shí)換藥并觀察切口局部軟組織情況，囑患者早期開展功能鍛煉。

圖1 術(shù)前X線正位片

圖2 術(shù)前X線側(cè)位片

圖3 術(shù)后X線正位片

圖4 術(shù)后X線側(cè)位片

圖5 術(shù)后外觀照

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，先行方差齊性檢驗(yàn)（α=0.10）。兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較

兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

3.2 兩組骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組骨折愈合時(shí)間為（17.2±1.9）w，對(duì)照組骨折愈合時(shí)間為（19.9±2.7）w，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后住院時(shí)間，觀察組明顯少于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

觀察組對(duì)照組P組別 例數(shù)26 26骨折愈合時(shí)間（w）17.2±1.9 19.9±2.7＜0.05術(shù)后住院時(shí)間（d）14.2±2.8 16.1±5.3＜0.05

3.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%，對(duì)照組為23.1%，差異有顯著性（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

4 結(jié)論

Pilon骨折作為一種比較常見的下肢高能量性損傷，約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%。該類型骨折常造成負(fù)重關(guān)節(jié)面嚴(yán)重?fù)p傷，合并腓骨不同程度骨折，極易引起局部軟組織損傷。因而有學(xué)者提出Pilon骨折的治療要以保護(hù)骨和軟組織活力、恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖關(guān)系、保證踝關(guān)節(jié)早期康復(fù)鍛煉為主，并且盡量達(dá)到骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，圍手術(shù)期或者保守治療應(yīng)該同時(shí)避免感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等常見并發(fā)癥。但是，目前的臨床治療方法均存在各種缺陷，對(duì)復(fù)雜Pilon骨折的治療方案爭(zhēng)議不斷。

4.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)于復(fù)雜Pilon骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前存在較大爭(zhēng)議，國外研究認(rèn)為，手術(shù)宜在傷后36 h內(nèi)完成，但臨床研究發(fā)現(xiàn)該觀點(diǎn)存在嚴(yán)重缺陷，即術(shù)后極易導(dǎo)致局部皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。目前國內(nèi)較多學(xué)者提出，如果局部軟組織損傷較輕，骨折后8 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)療效較好；對(duì)于開放性骨折，應(yīng)該在及時(shí)清創(chuàng)的前提下，待患者身體情況可以耐受時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，該方法可以有效降低感染幾率，對(duì)保護(hù)局部軟組織具有重要作用；對(duì)于嚴(yán)重的復(fù)雜Pilon骨折，首先行跟骨骨牽引術(shù)，對(duì)癥治療，待局部腫脹明顯消退后再進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間常在損傷后2～3 w[12]。本研究遵循上述原則，臨床療效顯著[13]。

4.2 手術(shù)方式

目前，針對(duì)損傷較小的Pilon骨折，尤其是軟組織保護(hù)良好的患者手術(shù)方式選擇爭(zhēng)議較少，對(duì)損傷較為嚴(yán)重的復(fù)雜Pilon骨折患者的手術(shù)方式選擇存在較大爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)常會(huì)引起較多并發(fā)癥，并對(duì)患者足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有較大影響。針對(duì)上述問題，現(xiàn)階段部分學(xué)者采用有限內(nèi)固定配合外固定架治療復(fù)雜Pilon骨折。臨床研究認(rèn)為，該方法相較于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能有效減少局部軟組織損傷，甚至部分患者可以達(dá)到局部閉合復(fù)位，大大提高了局部軟組織保護(hù)作用且固定效果牢靠，術(shù)后可以根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整外固定架，根據(jù)應(yīng)力法則促進(jìn)骨折愈合[14]。此方法可以減輕傳統(tǒng)開放性手術(shù)造成的局部軟組織損傷，并且能夠解決單純外固定架無法進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位的問題，對(duì)于開放性Pilon骨折療效確切[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，并且患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，借助外固定架的應(yīng)力刺激，患者骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。

綜上所述，有限內(nèi)固定配合外固定架治療復(fù)雜Pilon骨折，固定牢靠、療效確切、操作方便，具有術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較高、并發(fā)癥較少、骨折愈合較快、住院時(shí)間較短等優(yōu)點(diǎn)，臨床上可根據(jù)具體情況合理運(yùn)用。

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1671-1246（2017）01-0157-03