以家庭為中心的NICU早產(chǎn)兒出院指導(dǎo)對(duì)早產(chǎn)兒家庭護(hù)理的影響

李慧珠, 任義梅, 孫茂梅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 江蘇 南京, 210036)

以家庭為中心的NICU早產(chǎn)兒出院指導(dǎo)對(duì)早產(chǎn)兒家庭護(hù)理的影響

李慧珠, 任義梅, 孫茂梅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 江蘇 南京, 210036)

目的 探討以家庭為中心的NICU早產(chǎn)兒出院指導(dǎo)對(duì)早產(chǎn)兒家庭護(hù)理的影響。方法 選擇在NICU住院的極低及超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒174例，采用區(qū)組隨機(jī)化法分為研究組和對(duì)照組各87例。對(duì)照組采用常規(guī)出院指導(dǎo)；研究組采用以家庭為中心的出院指導(dǎo)計(jì)劃。觀察2組早產(chǎn)兒出院時(shí)、糾正胎齡2、4、6個(gè)月時(shí)的身高和體質(zhì)量變化；觀察入NICU時(shí)和出院時(shí)早產(chǎn)兒母親護(hù)理知識(shí)、護(hù)理技能、焦慮評(píng)分(SAS)和抑郁評(píng)分(SDS)，比較2組早產(chǎn)兒6個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)率、再住院率、患病率和病死率。結(jié)果 2組出生時(shí)和糾正胎齡40周體質(zhì)量、身長(zhǎng)和頭圍差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；糾正胎齡2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月研究組體質(zhì)量、身長(zhǎng)和頭圍均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組母乳喂養(yǎng)率顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 患病率和再住院率顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 2組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入NICU時(shí)，2組早產(chǎn)兒母親的護(hù)理知識(shí)和護(hù)理技能差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 出院2個(gè)月時(shí)較入NICU時(shí)顯著升高(P<0.05), 研究組提高更為顯著(P<0.05)。入NICU時(shí), 2組早產(chǎn)兒母親的SAS和SDS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 出院2個(gè)月時(shí)較入NICU時(shí)顯著下降(P<0.05), 研究組下降更顯著(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)NICU早產(chǎn)兒實(shí)施以家庭為中心的出院指導(dǎo)，可促進(jìn)患兒體格發(fā)育，降低患病率，改善家屬不良情緒，具有重要的臨床價(jià)值。

早產(chǎn)兒; 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房; 家庭護(hù)理; 出院指導(dǎo)

早產(chǎn)兒指出生時(shí)胎齡低于37周的活產(chǎn)新生兒，占新生兒的5%～10%, 近年來(lái)該比例有逐年增加的趨勢(shì)[1-2]。和足月新生兒相比，早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟、功能不健全，尤其是極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒出生即需要接受全面的治療和護(hù)理措施，以提高成活率[3]。近年來(lái)，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)監(jiān)護(hù)技術(shù)及圍生期管理技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒的存活率不斷提高[4]。短期的住院治療并不能滿足早產(chǎn)兒的需求，出院后家庭長(zhǎng)期護(hù)理是減少和減輕后遺癥、提高遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量的重要保障[5]。有研究[6]顯示，家庭護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的呼吸、消化系統(tǒng)等問(wèn)題是造成早產(chǎn)兒出院后生長(zhǎng)發(fā)育不良的重要因素，因此加強(qiáng)對(duì)家屬的出院指導(dǎo)，提高早產(chǎn)兒家屬的護(hù)理能力，對(duì)于降低早產(chǎn)兒再就診率、再住院率有著重要意義。本研究對(duì)87例早產(chǎn)兒父母實(shí)施護(hù)理知識(shí)和技能出院指導(dǎo)計(jì)劃，探討以家庭為中心護(hù)理在早產(chǎn)兒護(hù)理中的積極作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2015年6月在本院NICU住院的極低及超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒174例，其中男嬰92例，女嬰82例，采用區(qū)組隨機(jī)化法分為研究組和對(duì)照組各87例。對(duì)照組中，男49例、女38例，孕周28～32周者74例、>32～36周者13例，平均出生體質(zhì)量(1.32±0.21) kg, 平均出生身長(zhǎng)(38.21±2.14) cm, 平均出生頭圍(26.35±1.43) cm, 順產(chǎn)47例、剖宮產(chǎn)40例，單胎81例、雙胎6例，平均Apagar評(píng)分(8.95±0.74)分，高膽紅素血癥10例，無(wú)創(chuàng)正壓通氣23例，母親平均年齡(29.17±5.43)歲，父親平均年齡(31.52±6.12)歲。研究組中，男43例、女44例，孕周28～32周者77例、>32～36周者10例，平均出生體質(zhì)量(1.30±0.18) kg, 平均出生身長(zhǎng)(38.16±2.05) cm, 平均出生頭圍(26.29±1.31) cm, 順產(chǎn)51例、剖宮產(chǎn)36例，單胎76例、雙胎11例，平均Apagar評(píng)分(8.91±0.93)分，高膽紅素血癥14例，無(wú)創(chuàng)正壓通氣28例，母親平均年齡(29.45±5.14)歲，父親平均年齡(31.99±5.87)歲。2組早產(chǎn)兒一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 出生胎齡<37周，體質(zhì)量<1 500 g, 符合極低或超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]; ② 所有早產(chǎn)兒的主要看護(hù)人為母親，并獲得患兒直系親屬的知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重畸形的早產(chǎn)兒; ② 接受有創(chuàng)呼吸機(jī)治療或Apgar評(píng)分<4分; ③ 擬納入其他臨床研究者。

1.2 研究方法

2組在患兒入院時(shí)均給予家長(zhǎng)入院指導(dǎo)，每周定期安排2次探視。對(duì)照組患兒達(dá)到出院指標(biāo)后，于出院當(dāng)日實(shí)施常規(guī)出院指導(dǎo)，包括保暖、喂養(yǎng)、預(yù)防感染、撫觸等一般護(hù)理知識(shí)，囑家長(zhǎng)定期隨訪并告知隨訪時(shí)間。研究組則成立出院指導(dǎo)小組，小組成員包括患兒主治醫(yī)師、患兒責(zé)任護(hù)士和其他成員，對(duì)早產(chǎn)兒家長(zhǎng)實(shí)施以家庭為中心的出院指導(dǎo)計(jì)劃，分為4個(gè)階段: ① 醫(yī)生考慮近期出院可能。收集并總結(jié)出院時(shí)必須介紹的情況，根據(jù)早產(chǎn)兒病情特點(diǎn)制定符合患兒的出院指導(dǎo)計(jì)劃，并依據(jù)出院指導(dǎo)計(jì)劃培訓(xùn)家長(zhǎng)，使其掌握日常護(hù)理的基本技能。② 決定出院時(shí)期。對(duì)家長(zhǎng)護(hù)理技能進(jìn)行考核；指導(dǎo)用藥方法；確認(rèn)家庭護(hù)理必備物品；評(píng)估照顧者能力；培訓(xùn)嬰兒CPR及嗆奶時(shí)急救措施；宣教出院回家后注意事項(xiàng)(吃、睡、環(huán)境、急救術(shù)、預(yù)防感染、求助、心理支持)。③ 出院指導(dǎo)。收集所總結(jié)的情報(bào)制作成卡片給家長(zhǎng)供其參考；確認(rèn)出院后的喂養(yǎng)方式、育兒環(huán)境并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)；對(duì)每位早產(chǎn)兒進(jìn)行詳細(xì)的出院小結(jié)，為延續(xù)性護(hù)理提供參考；確認(rèn)首次隨訪日期。④ 護(hù)理的延續(xù)性。建立QQ群和微信群，邀請(qǐng)?jiān)绠a(chǎn)兒家長(zhǎng)加入，群主由有豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師擔(dān)任，及時(shí)對(duì)患兒情況進(jìn)行隨訪，早產(chǎn)兒家長(zhǎng)可通過(guò)QQ群或微信群及時(shí)獲得幫助，每周評(píng)選1個(gè)明星家庭，由其在群內(nèi)分享家庭護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；每2～4周早產(chǎn)兒來(lái)院復(fù)查或家訪，隨時(shí)關(guān)注患兒的生長(zhǎng)動(dòng)態(tài)，做到早干預(yù)和早治療。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察2組早產(chǎn)兒出院時(shí)、糾正胎齡2、4、6個(gè)月時(shí)的身高和體質(zhì)量變化; ② 出院2個(gè)月時(shí)對(duì)2組早產(chǎn)兒母親的護(hù)理知識(shí)和技能進(jìn)行評(píng)估，采用相同考試項(xiàng)目，護(hù)理知識(shí)和技能滿分均為100分; ③ 觀察2組早產(chǎn)兒母親入NICU時(shí)和出院2個(gè)月時(shí)的焦慮評(píng)分(SAS)和抑郁評(píng)分(SDS); ④ 觀察2組早產(chǎn)兒6個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)率、再住院率、患病率和病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組早產(chǎn)兒體質(zhì)量、身長(zhǎng)和頭圍比較

2組出生時(shí)和糾正胎齡40周時(shí)的體質(zhì)量、身長(zhǎng)和頭圍差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 糾正胎齡2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月時(shí)研究組的體質(zhì)量、身長(zhǎng)和頭圍均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)體質(zhì)量、身長(zhǎng)和頭圍比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組母乳喂養(yǎng)率、患病率、再住院率和病死率比較

研究組的母乳喂養(yǎng)率顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 患病率和再住院率顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 2組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)、患病、再住院和死亡情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 2組早產(chǎn)兒母親護(hù)理知識(shí)和護(hù)理技能評(píng)分比較

2組早產(chǎn)兒母親入NICU時(shí)的護(hù)理知識(shí)和護(hù)理技能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 出院2個(gè)月時(shí)評(píng)分較入NICU時(shí)顯著升高(P<0.05), 且研究組提高更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 2組早產(chǎn)兒母親SDS和SAS評(píng)分比較

2組早產(chǎn)兒母親入NICU時(shí)的SAS和SDS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 出院2個(gè)月時(shí)的評(píng)分較入NICU時(shí)顯著下降(P<0.05), 且研究組下降更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別護(hù)理知識(shí)入NICU時(shí)出院2個(gè)月時(shí)護(hù)理技能入NICU時(shí)出院2個(gè)月時(shí)對(duì)照組(n=87)36.54±23.0871.52±17.32*31.05±29.0569.75±16.35*研究組(n=87)35.14±19.0891.05±8.31*#33.74±25.1789.65±10.22*#

與入NICU時(shí)比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

組別SDS評(píng)分入NICU時(shí)出院2個(gè)月SAS評(píng)分入NICU時(shí)出院2個(gè)對(duì)照組(n=87)63.14±11.5452.14±5.42*64.76±12.7648.32±7.33*研究組(n=87)64.02±12.8541.38±6.35*#63.89±10.0939.05±8.24*#

與入NICU時(shí)比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3 討 論

近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、NICU監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，早產(chǎn)兒住院期間的搶救成功率和存活率顯著提高，但其出院后的生活質(zhì)量仍不容樂(lè)觀。早產(chǎn)兒尤其是極低和超低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，身體免疫功能不完善，常存在不同程度腦癱、認(rèn)知和視聽(tīng)障礙[8]。早產(chǎn)兒出院后，如不能得到良好護(hù)理，可導(dǎo)致生長(zhǎng)遲緩、智力落后等后遺癥[9]。因此現(xiàn)代護(hù)理提倡對(duì)早產(chǎn)兒采用“以患兒及其家庭為中心”的整體護(hù)理模式，將家庭護(hù)理作為醫(yī)院護(hù)理的延續(xù)[10]。研究[11]顯示，早產(chǎn)兒家長(zhǎng)往往對(duì)早產(chǎn)兒缺乏正確認(rèn)識(shí)、護(hù)理知識(shí)貧乏、經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育、喂養(yǎng)、異常情況判定等知識(shí)，因此為使早產(chǎn)兒出院后獲得良好的家庭護(hù)理，醫(yī)院應(yīng)做好院內(nèi)和家庭護(hù)理的銜接，出院前將家庭護(hù)理的知識(shí)和技能傳授給家長(zhǎng)，使家長(zhǎng)盡快進(jìn)入家庭護(hù)理角色，了解早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，這對(duì)于改善早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育情況和降低患病率、再住院率有著重要意義[12]。

研究[13-14]顯示，完整的出院指導(dǎo)計(jì)劃應(yīng)包括以下4部分內(nèi)容: ① 客觀評(píng)估早產(chǎn)兒身體狀況和特殊生理需求，由醫(yī)護(hù)人員共同參與制訂合適的出院護(hù)理計(jì)劃，明確家庭護(hù)理的需要; ② 促進(jìn)積極的親子關(guān)系; ③ 通過(guò)有計(jì)劃性、針對(duì)性和專業(yè)性的培訓(xùn)，使早產(chǎn)兒家長(zhǎng)較好地掌握護(hù)理知識(shí)和技能，增強(qiáng)照顧早產(chǎn)兒的能力和信心; ④ 出院后早產(chǎn)兒家長(zhǎng)需接受充足、有效的支持。本研究在醫(yī)生考慮近期有出院可行性的同時(shí)即開(kāi)始著手準(zhǔn)備出院指導(dǎo)計(jì)劃，由主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士完成早產(chǎn)兒評(píng)估，明確家庭護(hù)理需求，對(duì)家長(zhǎng)護(hù)理知識(shí)和技能進(jìn)行培訓(xùn)，患兒確定出院日期后對(duì)家長(zhǎng)的護(hù)理知識(shí)和技能進(jìn)行考核，對(duì)不合格者再次進(jìn)行重復(fù)培訓(xùn)，確保出院時(shí)早產(chǎn)兒家長(zhǎng)掌握吃、睡、環(huán)境、急救術(shù)、預(yù)防感染、求助、心理支持等家庭護(hù)理知識(shí)與技能，可熟練完成早產(chǎn)兒的家庭護(hù)理工作。

延續(xù)性護(hù)理和家庭護(hù)理相結(jié)合的方式已證實(shí)對(duì)早產(chǎn)兒的家庭護(hù)理有著積極作用[15]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，與電話隨訪相比，家長(zhǎng)更易接受微信平臺(tái)和QQ群等現(xiàn)代化通訊方式的交流，通過(guò)微信平臺(tái)和QQ群，醫(yī)生護(hù)士與家長(zhǎng)可突破時(shí)間、地域限制，還可通過(guò)視頻對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，溝通方式靈活多樣，已成為家長(zhǎng)-醫(yī)務(wù)人員、家長(zhǎng)-家長(zhǎng)等交流的有效平臺(tái)[16]。本研究邀請(qǐng)研究組的87名早產(chǎn)兒家長(zhǎng)加入微信平臺(tái)，定期發(fā)送早產(chǎn)兒護(hù)理知識(shí)，家長(zhǎng)也可通過(guò)微信平臺(tái)咨詢家庭護(hù)理中遇到的問(wèn)題，問(wèn)題的解答和解決過(guò)程對(duì)于其他家長(zhǎng)也具有很好的指導(dǎo)意義，保證了延續(xù)性護(hù)理效果[17-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，以家庭為中心的NICU出院指導(dǎo)具有以下優(yōu)勢(shì): ① 有利于早產(chǎn)兒體格發(fā)育。研究組患兒在糾正胎齡2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)均高于對(duì)照組，表明有效的出院指導(dǎo)保證了早產(chǎn)兒能從醫(yī)院環(huán)境安全轉(zhuǎn)換到家庭環(huán)境中，研究組早產(chǎn)兒家長(zhǎng)在出院2個(gè)月時(shí)的護(hù)理知識(shí)和操作技能平均得分均很高，說(shuō)明早產(chǎn)兒在家也可接受到良好的護(hù)理干預(yù)，全面周到的護(hù)理有利于患兒的體格發(fā)育。② 有利于降低患兒的患病率。研究組患兒的患病率和再住院率均低于對(duì)照組，說(shuō)明有計(jì)劃的出院指導(dǎo)可使早產(chǎn)兒家長(zhǎng)獲得養(yǎng)育和護(hù)理早產(chǎn)兒的護(hù)理技能以及哺育知識(shí)、疾病救護(hù)知識(shí)與技能，進(jìn)而降低患兒的患病率和再住院率[20-21]。③ 減輕早產(chǎn)兒家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)，提高家長(zhǎng)養(yǎng)育早產(chǎn)兒的自信心。早產(chǎn)兒出生后發(fā)育差于足月兒，住院時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)高，有存在后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)，早產(chǎn)兒在NICU接受監(jiān)護(hù)和治療的同時(shí)，家長(zhǎng)也承受著巨大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力，本研究中入住NICU時(shí)2組早產(chǎn)兒家長(zhǎng)的SAS和SDS評(píng)分均超過(guò)60分，說(shuō)明早產(chǎn)兒家長(zhǎng)存在抑郁、焦慮等不良情緒。研究組實(shí)施出院指導(dǎo)計(jì)劃后，增加了家長(zhǎng)的護(hù)理知識(shí)，提高了家長(zhǎng)的護(hù)理技能，經(jīng)細(xì)致的家庭護(hù)理后，患兒良好的體格發(fā)育和較低的患病率與再住院率，均可增強(qiáng)家長(zhǎng)的護(hù)理信心，減輕其不良情緒，結(jié)果顯示出院2個(gè)月時(shí)研究組家長(zhǎng)的SAS和SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)NICU早產(chǎn)兒實(shí)施以家庭為中心的出院指導(dǎo)，可促進(jìn)患兒體格發(fā)育，降低患病率，改善家屬不良情緒，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of family-centered discharge guidance on family care of premature infants in NICU

LI Huizhu, REN Yimei, SUN Maomei

(FirstAffiliatedHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210036)

Objective To explore effect of family-centered discharge guidance on family care of premature infants in NICU. Methods A total of 174 premature infants with extremely low birth weight in NICU were studied and were randomly divided into study group and control group, with 87 cases per group. Control group received conventional discharge guidance while the study group received family-centered discharge planning. Height and weight changes of neonates at discharge, and at correct gestational age of 2, 4, 6 months were observed. Nursing knowledge and nursing skills, Self-rating Anxiety Scale (SAS) and Self-rating Depression Scale (SDS) scores of puerperae were observed in two groups on admission and at discharge. Breastfeeding rate, re-hospitalization rate, morbidity and mortality within 6 months were compared. Results The body weight, body length and head circumference were not statistically significant of two groups at birth and at corrected gestational age of 40 weeks (P>0.05), and they were heavier, and larger than those of the control group at corrected gestational age of 2, 4 and 6 months (P<0.05). Breastfeeding rate in the study group was higher, morbidity rate and readmission rate were lower than that of the control group (P<0.05), but there was no significant difference in mortality of two groups(P>0.05). At discharge of NICU, mothers of premature infants had no statistically significant difference in nursing knowledge and skills (P>0.05), but they commanded more after 2 monthsof discharge (P<0.05), and study group improved more significantly (P<0.05). At discharge of NICU, SAS and SDS scores of infants′mothers were not statistically significant (P>0.05), but it was significantly decreased at 2 months of discharge (P<0.05), and study group decreased more (P<0.05). Conclusion Family-centered discharge guidance can increase the physical development of children, reduce the morbidity rate, and improve the family's bad mood, so it is worthy of clinical promotion.

premature infants; neonatal intensive care unit; family nursing; discharge guidance

2016-09-25

任義梅

R 473.72

A

1672-2353(2017)02-117-05

10.7619/jcmp.201702037