分階段康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)中的應(yīng)用效果的研究

錢 燕, 王海燕, 周 玲

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科, 上海, 200233)

分階段康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)中的應(yīng)用效果的研究

錢 燕, 王海燕, 周 玲

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科, 上海, 200233)

目的 探討分階段康復(fù)計(jì)劃在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法 將本院收治的80例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組給予分階段康復(fù)指導(dǎo)，比較2組的康復(fù)積極性、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和生活能力的恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組對(duì)康復(fù)的需求程度、依從程度、配合程度等康復(fù)積極性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活能力評(píng)分，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 分階段康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃能夠提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)積極性，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和生活能力的恢復(fù)程度，值得推廣。

分階段康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃; 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù); 膝關(guān)節(jié)功能

近年來(lái)，隨著中國(guó)老齡化步伐的加快，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和膝骨關(guān)節(jié)炎的患者逐漸增多。該類患者臨床常表現(xiàn)為慢性疼痛和膝關(guān)節(jié)功能障礙，癥狀較為嚴(yán)重者多采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以糾正畸形、改善病情，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。盡管膝關(guān)節(jié)置換術(shù)于近年來(lái)得到了很大的發(fā)展，但患者術(shù)后的功能恢復(fù)卻不盡理想。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，約有15%～38%的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后12個(gè)月功能恢復(fù)不良?？祻?fù)護(hù)理是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的重要組成部分，是促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)，減少傷殘率的關(guān)鍵[2], 但有關(guān)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練目前尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。本研究通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后予以分階段康復(fù)指導(dǎo)，采用連續(xù)性的、個(gè)體化的、循序漸進(jìn)的指導(dǎo)原則，觀察其對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)的影響，以了解術(shù)后康復(fù)的狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)CT或MRI檢查確診; ② 均簽署知情同意書; ③ 身體狀況良好，可以耐受手術(shù); ④ 術(shù)前凝血功能正常; ⑤ 年齡≥18歲; ⑥ 無(wú)腿部畸形; ⑦ 語(yǔ)言溝通能力正常，意識(shí)清晰，理解力正常。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重感染、心腦血管疾病(心功能Ⅲ級(jí)以下者)、腎功能衰竭達(dá)3期患者; ② 糖尿病血糖控制不佳等; ③ 腦卒中偏癱和帕金森病等影響活動(dòng); ④ 下肢神經(jīng)性疾病、下肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直; ⑤ 病理性骨折; ⑥ 合并有惡性腫瘤史、肥胖史等高危因素者; ⑦ 嚴(yán)重的精神、心理疾病。將該組患者采用SPSS形成數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。年齡45～75歲，平均(60.5±12.5)歲。傷后至手術(shù)時(shí)間1～5 d, 平均(2.5±0.5) d。手術(shù)部位：左側(cè)18例，右側(cè)22例。體質(zhì)量45～68 kg, 平均(54.4±7.9) kg。疾病種類：骨性關(guān)節(jié)炎29例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11例。對(duì)照組年齡41～78歲，平均(61.2±13.2)歲。受傷部位：左側(cè)20例，右側(cè)20例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～74 d, 平均(2.1±0.7)d。疾病種類：骨性關(guān)節(jié)炎31例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎9例。2組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者的術(shù)前護(hù)理方法相同，手術(shù)在同一組醫(yī)護(hù)人員的配合下實(shí)施膝關(guān)置換術(shù)[3], 術(shù)后對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。觀察組術(shù)前對(duì)患者的全身及下肢肌肉情況進(jìn)行評(píng)估制定，內(nèi)容如下。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后當(dāng)天將患肢抬高，保持伸直位，防止外旋，根據(jù)患者的表現(xiàn)在疼痛感覺較輕的時(shí)間段進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。視患者的恢復(fù)情況，主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，術(shù)后第3 天將患肢置于CMP上被動(dòng)膝關(guān)節(jié)。在患者患肢能力恢復(fù)程度允許的情況，在護(hù)理人員或家屬的陪同下扶助行架下地行走?？祻?fù)訓(xùn)練期間鍛煉活動(dòng)頻率和次數(shù)具體幅度不作要求。

分階段康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)前根據(jù)《骨折患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定量表》的相關(guān)內(nèi)容以及患者的具體情況(基本體質(zhì)、骨折類型、年齡、軟組織損傷情況等)，以臨床護(hù)理路徑表的形式制定術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃。術(shù)前采用集中健康教育的形式，結(jié)合宣傳資料、影音資料向患者講解術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的目的、意義、方法、注意事項(xiàng)以及預(yù)期目標(biāo)，取得患者的配合[4]。術(shù)后由專職護(hù)士指導(dǎo)定期為患者進(jìn)行康復(fù)的指導(dǎo)和訓(xùn)練，具體內(nèi)容見表1。

患者出院后，為其制定2周的出院康復(fù)計(jì)劃，護(hù)士每周1～2次的電話隨訪，每次約20～30 min, 了解和促進(jìn)患者功能鍛煉的情況以及依從性?；颊呷缬腥魏我蓡?wèn)，可以隨時(shí)通過(guò)電話咨詢，研究組成員根據(jù)其情況進(jìn)行解答和指導(dǎo)?；颊?周后、1、3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查時(shí)，根據(jù)復(fù)查的結(jié)果，再指導(dǎo)患者下一階段的康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

① 康復(fù)積極性：包括對(duì)康復(fù)的需求程度、配合程度、依從程度、遇到挫折后的良好情緒、護(hù)士及家屬鼓勵(lì)的作用等，每個(gè)方面0～10分，總分0～50分。評(píng)分越高康復(fù)積極性越高。② 膝關(guān)節(jié)功能：采用特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)[5]對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后4周、8周的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。HSS內(nèi)容包括疼痛、伸膝、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、內(nèi)外翻畸形、是否需要支具幾個(gè)方面，滿分為100分。分為4級(jí)：優(yōu)、良、可、差的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別為>80分、70～79分、60～69分、<60分。2組患者出院3個(gè)月后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)價(jià)。③ 生活能力：用改良Barthel指數(shù)(MBI)于術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后8周進(jìn)行評(píng)價(jià)，正常總分100分，其中≥60分為良好，生活基本自理; 40～60分為中度功能障礙，生活需要幫助; 20～40分為重度功能障礙, <20分為生活完全依賴，完全殘疾。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者康復(fù)積極性比較

觀察組對(duì)康復(fù)的需求程度、依從程度、配合程度等康復(fù)積極性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后分階段指導(dǎo)計(jì)劃

組別需求程度依從程度配合程度遇到措施的良好情緒家屬及護(hù)士鼓勵(lì)作用觀察組(n=40)8.45±1.21*8.32±1.43*8.38±1.30*7.31±1.34*8.12±1.49*對(duì)照組(n=40)5.64±1.355.89±1.475.76±1.544.58±1.425.21±1.20

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)功能及生活能力比較

2組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和生活能力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活能力評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。觀察組術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)26例，良10例，差4例，優(yōu)良率為90.0%(36/40)。對(duì)照組中優(yōu)20例，良9例，差11例，優(yōu)良率為72.5%(29/40), 觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別HSS評(píng)分術(shù)前術(shù)后4周術(shù)后8周MBI評(píng)分術(shù)前術(shù)后4周術(shù)后8周觀察組(n=40)57.31±8.4369.42±6.42*74.35±9.21*28.32±6.7673.62±5.31*89.91±8.32*對(duì)照組(n=40)58.82±7.4160.58±4.4969.12±8.5727.96±6.2159.32±6.5771.46±8.31

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為骨科比較常見的手術(shù)方式，可有效緩解膝關(guān)節(jié)損傷，解決疼痛、畸形和功能障礙。近年來(lái)，隨著膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的增多以及膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的成熟，越來(lái)越多的患者接受了該手術(shù)治療。要達(dá)到良好的治療效果，除了依賴于手術(shù)治療以外，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練也十分重要。膝關(guān)節(jié)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練有助于確保手術(shù)療效，使患者獲得滿意的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[6-7]。以往膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉多采取發(fā)放健康手冊(cè)以及口頭宣教的形式，康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)度多依賴于患者的自愿程度，對(duì)鍛煉活動(dòng)頻率和次數(shù)具體幅度不作要求，導(dǎo)致患者的康復(fù)效果并不理想。有研究[8]對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后6周的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率僅為6%, 80%以上的患者HSS評(píng)分<60分。目前多數(shù)專家均認(rèn)為，盡早、分階段的康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，提高生活質(zhì)量，達(dá)到術(shù)后自理的目標(biāo)。

分階段康復(fù)護(hù)理是一種分階段、有區(qū)別的護(hù)理模式，其針對(duì)患者所處病情的不同時(shí)期進(jìn)行差別對(duì)待，符合骨折患者術(shù)后康復(fù)的病理、生理特點(diǎn)，有利于發(fā)揮康復(fù)的最大效能[9-10]。本研究對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后實(shí)施分階段康復(fù)護(hù)理，手術(shù)結(jié)束后當(dāng)天就由護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，早期康復(fù)鍛煉的患者康復(fù)積極性較高，術(shù)后4周、6周時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和生活能力評(píng)分高，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者的康復(fù)積極性是決定術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練效果的一個(gè)重要因素，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者患肢的基本功能要通過(guò)患者的主動(dòng)鍛煉才能康復(fù)[12]。因此，在實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理介入時(shí)，首先由護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施康復(fù)動(dòng)員，通過(guò)集中干預(yù)、結(jié)合影音宣傳資料健康教育以及榜樣效應(yīng)、社會(huì)支持等多種方法，一方面讓患者知曉術(shù)后早期康復(fù)的重要意義，提高了患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的積極性。另一方面也幫助患者克服了畏難情緒，提高康復(fù)鍛煉的依從性。研究[13]報(bào)道，術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練有助于患肢功能的恢復(fù)，并減少并發(fā)癥，可將瘢痕對(duì)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度的限制降低到最低。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行康復(fù)鍛煉已經(jīng)被證實(shí)是安全、可行的，本研究也支持了這一結(jié)論?；颊叻e極、主動(dòng)的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行分階段的康復(fù)訓(xùn)練，是確保手術(shù)成功，改善關(guān)節(jié)周圍肌力，保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的重要保證[14-16]。

分階段康復(fù)計(jì)劃使患者從過(guò)去的被動(dòng)接受康復(fù)訓(xùn)練轉(zhuǎn)變了積極參與康復(fù)訓(xùn)練，提高了自我管理的能力[17]。護(hù)理人員按照康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表的內(nèi)容指導(dǎo)患者訓(xùn)練，患者完成康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容后，護(hù)士按時(shí)執(zhí)行簽名記錄，護(hù)士長(zhǎng)查房時(shí)了解患者的康復(fù)程度，有效提高了護(hù)士的責(zé)任心，確保了康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。同時(shí)，患者出院后延續(xù)性護(hù)理，通過(guò)電話隨訪的方式督促患者在院外繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，避免了患者從醫(yī)院到家庭出現(xiàn)康復(fù)鍛煉脫節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)不到位的現(xiàn)象[18]，保證了康復(fù)訓(xùn)練的效果，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)和生活能力的提高。

綜上所述，分階段康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃能夠提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)積極性，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和生活能力的恢復(fù)程度，值得臨床推廣。

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Application effect of staged rehabilitation guidance program in rehabilitation of patients after total knee replacement

QIAN Yan, WANG Haiyan, ZHOU Ling

(DepartmentofOrthopedics,TheSixthPeople′sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai, 200233)

Objective To explore the application effect of staged rehabilitation program in rehabilitation of patients after total knee replacement. Methods A total of 80 patients with total knee arthroplasty in our hospital were randomly divided into observation group and control group, the control group was given routine rehabilitation training, and the observation group was given staged rehabilitation guidance, rehabilitation of enthusiasm, postoperative knee function and life ability recovery were compared. Results Demand degree for rehabilitation, compliance and the coordination degree in the observation group were higher than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Postoperative knee function score, living ability score, knee function excellent rate in the observation group were higher than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Staged rehabilitation program can improve the enthusiasm, knee joint function and life ability, so it is worth promoting.

staged rehabilitation guidance program; total knee arthroplasty; knee function

2016-10-13

R 473.6

A

1672-2353(2017)02-101-04

10.7619/jcmp.201702032