骨盆骨折的多發(fā)傷患者圍術期麻醉死亡風險因素分析

(許昌市中心醫(yī)院，河南 許昌 461000)

近年來，多發(fā)性損傷成為急診手術常見的創(chuàng)傷，患者發(fā)病急，傷情嚴重，治療難度較大，圍術期病死率高。合并骨盆骨折的多發(fā)性損傷患者多由強大的外力所致，常伴有危及生命的大出血、休克以及顱腦、胸腹腔臟器的嚴重損傷，后期繼發(fā)感染、多器官功能衰竭以及由于靜脈血栓脫落導致的肺栓塞等。本研究回顧性分析了多發(fā)性損傷合并骨盆骨折患者的臨床資料，探討死亡相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得院醫(yī)學倫理委員會批準，查閱病歷系統，收集許昌市中心醫(yī)院自2013～2016年收治的139例多發(fā)性損傷合并骨盆骨折患者，入院后仍有生命體征，既往無臟器功能不全。按照患者轉歸將其分為2組：存活組(n=119)和死亡組(n=20)。

1.2 方法

收集的資料：a)受傷原因；b)性別、年齡等人口學資料；c)住院時間；d)入院后基本生命體征；e)既往心腦血管病史；f)損傷嚴重程度評分(injury severity scale,ISS)；g)格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)；h)急性生理和慢性健康狀況評分(acute physiologic and chronic health evaluation,APACHE)；i)合并損傷情況；j)入院時血紅蛋白濃度、休克程度以及住院期間接受輸血情況；k)所接受的治療，包括骨盆外固定術、骨盆內固定術、腹腔內臟器修復(包括肝臟、脾臟、腸管、腎臟以及膀胱)、下腔靜脈濾器置入術、截肢術、胸腔閉式引流術和(或)肺葉切除術等。

1.3 統計學方法

2 結果

本研究共搜集了多發(fā)性損傷合并骨盆骨折患者139例，存活組119(85.6%)例，死亡組20(14.4%)例，其中入院48 h內死亡7(35.0%)例。車禍傷73(52.5%)例，高空墜落傷38(27.3%)例，重物砸傷11(7.9%)例，其他或記錄不明17(12.2%)例。存活組年齡、既往心腦血管病史、合并休克、合并頭部損傷、合并胸部損傷、GCS評分<9分、APACHE評分>10分明顯低于死亡組(P<0.05)(見表1)。存活組行骨盆內固定術的患者明顯高于死亡組(P<0.05)(見表2)。

表1 多發(fā)性損傷合并骨盆骨折患者術前情況比較 例

表2 多發(fā)性損傷合并骨盆骨折患者術中情況比較 例

使用Logistic回歸分析上述指標顯示，合并休克、合并頭部損傷、合并胸部損傷、GCS評分<9分、ISS評分>25分、既往心腦血管病史是死亡相關的危險因素(見表3)。

表3 Logistic回歸分析死亡相關危險因素

3 討論

外傷是導致國內老年人死亡的第五大常見原因[1]。有報道提出，年齡是創(chuàng)傷后發(fā)生ARDS、MODS和死亡的獨立危險因素[2]，兩組患者年齡相差明顯，存活組平均(39.97±17.0)歲明顯小于死亡組平均(59.50±15.9)歲(P<0.05)，老年創(chuàng)傷患者由于年齡較大，生理功能處于退化狀態(tài)[3]，機體自我修復能力降低，一旦出現創(chuàng)傷，死亡率較高。

隨著年齡的增加，合并基礎疾病且存在既往心腦血管病史是多發(fā)傷合并骨盆骨折患者死亡的相關危險因素。Skandsen等[4]在報道中提到基礎疾病是影響患者預后的危險因素。本研究中124例合并不同程度的貧血，35例合并有失血性休克，7例未手術直接死于休克，112例接受了全身麻醉下的急診手術。該類患者實施液體復蘇很重要，應以血壓為參考，若無顱腦損傷，收縮壓可控制在≤90mmHg，若有顱腦損傷，應把收縮壓控制在100 mmHg。早期快速輸入羥乙基淀粉溶液后能改善微循環(huán)，提高動脈壓。文愛清等[5]指出嚴重創(chuàng)傷病人輸血需根據失血速度、血容量、臨床表現肺功能等綜合考慮，推薦以堿缺失值和血清乳酸濃度評估失血及休克程度，并指導液體復蘇。

病情嚴重程度是影響患者預后的危險因素，目前臨床常用的評分有GCS評分和ISS評分，湯可等[6]研究發(fā)現患者ISS評分越高、GCS評分越低。GCS評分能客觀的將患者顱腦損傷程度進行數字量化，根據患者對刺激的睜眼、應答、肢體運動的反應程度進行綜合評分，是評判病情嚴重程度的靈敏指標[7]。本研究發(fā)現，GCS評分<9分是多發(fā)性損傷合并骨盆骨折患者的死亡相關危險因素，此類患者需要及時滴注甘露醇或過度通氣降顱壓，必要時行氣管插管。

多發(fā)性損傷合并骨盆骨折的患者傷后往往需要較長時間的制動和臥床，容易發(fā)生深靜脈血栓。本研究中5例發(fā)生深靜脈血栓，4例行下腔靜脈濾器置入術，1例發(fā)生肺栓塞并搶救成功。長期臥床、高齡、術后感染、D-二聚體水平升高、超重、術后高凝狀態(tài)是下肢深靜脈血栓形成的重要危險因素。

綜上所述，合并休克、合并頭部損傷、合并胸部損傷、GCS評分<9分、ISS評分>25分、既往心腦血管病史是多發(fā)性損傷合并骨盆骨折患者死亡相關的相關危險因素。

[1] 胡宗實,秦衛(wèi)東,王 松,等.37例老年嚴重多發(fā)傷急診救治體會[J].中國醫(yī)師進修雜志,2011,34(26):53-54.

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[6] 湯 可,周敬安,趙亞群,等.AIS-ISS和GCS評分預測顱腦外傷合并多發(fā)傷預后比較研究[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2013,8(7):599-602.

[7] Ciriello V,Gudipati S,Stavrou PZ,et al.Biomarkers Predicting Sepsis in Polytrauma Patients:current evidence[J].Injury,2013,44(12):1680-1692.