BCR／ABLP230陽性的慢性粒細(xì)胞白血病特殊外周血檢查結(jié)果分析

楊洪樂，楊麗妙，李彥會(huì)，胡 蕊，劉學(xué)廣，杜歡歡，朱 蕓

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北石家莊050000）

BCR／ABLP230陽性的慢性粒細(xì)胞白血病特殊外周血檢查結(jié)果分析

楊洪樂，楊麗妙，李彥會(huì)，胡 蕊，劉學(xué)廣，杜歡歡，朱 蕓

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北石家莊050000）

目的分析1例BCR／ABLP230陽性慢性粒細(xì)胞白血病（CML）患者臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，與慢性中性粒細(xì)胞白血?。–NL）相鑒別，以提高對(duì)二者認(rèn)識(shí)及診治水平。方法收集患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血象、骨髓象、組織化學(xué)染色、染色體檢查、融合基因檢測(cè)等進(jìn)行綜合分析。結(jié)果血常規(guī)：無貧血，白細(xì)胞、血小板增多，多次白細(xì)胞分類：中性粒細(xì)胞均＞0.86。骨髓象：有核細(xì)胞增生極度活躍，粒系增生，以中晚期粒細(xì)胞為主，嗜酸粒細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞易見；巨核細(xì)胞增生，血小板成堆多見。組織化學(xué)堿磷酶染色陰性。Ph染色體陽性，t（9；22）（q34；q11），BCR斷裂點(diǎn)在μ區(qū)，與μ-BCR相應(yīng)的有e19a2，其編碼蛋白為P230。結(jié)論這種Ph＋BCRμ區(qū)基因重排應(yīng)診斷為CML，而不應(yīng)診斷為CNL，無Ph染色體和BCR／ABL融合基因才是真正的CNL。

白血?。凰柘?；慢性；BCR-ABL陽性；融合蛋白質(zhì)類；骨髓檢查

慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）特征性染色體異常，是Ph染色體陽性，t（9；22）（q34；q11），此易位是22號(hào)染色體上BCR基因與9號(hào)染色體上ABL基因融合成新的基因BCR／ABL。BCR斷裂點(diǎn)叢集區(qū)有3個(gè)：M-BCR、m-BCR、μ-BCR和6種BCR-ABL融合轉(zhuǎn)錄方式，分別轉(zhuǎn)譯蛋白P210、P190、P230，形成的BCR／ABL融合基因由于大小不同以及轉(zhuǎn)化活性不同，其臨床及血液學(xué)表現(xiàn)也不同。經(jīng)典型的CML融合基因，為M-BCR基因重排，均轉(zhuǎn)譯編碼蛋白P210蛋白，血象與骨髓象形態(tài)學(xué)表現(xiàn)相似；m-BCR急變類型多為急淋變，其編碼蛋白為P190；少數(shù)BCR斷裂點(diǎn)在μ區(qū)，與u-BCR相應(yīng)的有e19a2，其編碼蛋白為P230［1-7］。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治1例BCR／ABLP230陽性患者，骨髓象符合經(jīng)典CML表現(xiàn)，外周血液學(xué)特點(diǎn)更符合慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL）特點(diǎn)，此種血象與骨髓象表現(xiàn)不同步現(xiàn)象，文獻(xiàn)報(bào)道中歸屬不一［8-9］，是診斷CML還是診斷CNL，一直有爭議。故綜合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)其進(jìn)行分析研究。

1 臨床資料

患者，女，23歲。于2年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫伴疼痛，就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，血常規(guī)結(jié)果：血紅蛋白（HGB）129g／L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）59.9×109／L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）4.63×1012／L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）1 097×109／L。外周血白細(xì)胞分類：中性粒細(xì)胞0.86，幼稚粒細(xì)胞0.06；骨髓象結(jié)果示：有核細(xì)胞增生極度活躍，粒系增生，占0.98，幼紅細(xì)胞少見，占0.02，全片巨核細(xì)胞521只，血小板成堆多見。診斷為CML。予口服羥基脲6片／d，后逐漸減量，并同時(shí)服用中藥維持治療，病情控制相對(duì)穩(wěn)定。2014年6月12日因雙下肢水腫入住我院治療。查體：體溫36.4℃，心率78次／min，呼吸19次／min，血壓100／70 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺未聞及干、濕性啰音，腹軟，無壓痛、肝脾肋下未觸及，雙下肢水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：⑴血常規(guī)：HGB 124 g／L，WBC 18 ×109／L，RBC 4.51×1012／L，PLT 354×109／L。外周血白細(xì)胞分類：原始粒細(xì)胞0.03，中性桿狀核粒細(xì)胞0.01，中性分葉核粒細(xì)胞0.82，嗜堿粒細(xì)胞0.01，淋巴細(xì)胞0.12，單核細(xì)胞0.01；⑵骨髓象結(jié)果示：有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒系增生，占0.79，原始粒細(xì)胞0.03，早幼粒細(xì)胞0.08，中幼粒細(xì)胞0.20，晚幼粒細(xì)胞0.17，中性桿狀核粒細(xì)胞0.13，中性分葉核粒細(xì)胞0.10，嗜酸粒細(xì)胞0.05，嗜堿粒細(xì)胞0.05；幼紅細(xì)胞占0.13；全片巨核細(xì)胞135只，血小板成堆多見。⑶組織化學(xué)染色堿性磷酸酶（NAP）陰性，鐵染色細(xì)胞內(nèi)鐵32%，細(xì)胞外鐵（＋）。⑷流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD34：1.6%。⑸融合基因檢測(cè)：BCR／ABL P230陽性；P190陰性，Survin基因陽性，SHP-1基因陽性。⑹染色體：46，XX，t（9；22）（q34；q11）。⑺骨髓活檢：①骨質(zhì)可見，造血細(xì)胞散在分布；脂肪細(xì)胞可見，未見含鐵血黃素沉著；②骨髓有核細(xì)胞增生較活躍，粒紅比值增高；③未檢出前體細(xì)胞異常定位（ALIP），未見幼稚細(xì)胞簇；④粒系各期增生活躍，中性中幼粒以下階段細(xì)胞較多見，可見嗜酸性粒細(xì)胞；⑤紅系中晚幼紅細(xì)胞散在分布；⑥巨核細(xì)胞數(shù)量大致正常；⑦鐵染色示儲(chǔ)鐵陰性；⑧網(wǎng)銀蛋白纖維陰性。

2 討 論

BCR／ABL融合基因是導(dǎo)致CML發(fā)病的重要因素［10-13］，染色體易位是相應(yīng)位置上的基因表達(dá)異常，形成疾病的基因重排，或激活原癌基因，影響了細(xì)胞正常增殖、分化及凋亡等過程，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。BCR／ABL融合基因的易位中9號(hào)染色體上斷裂點(diǎn)較為恒定，22號(hào)染色體上斷裂點(diǎn)絕大多數(shù)位于第14外顯子上下游，BCR斷裂點(diǎn)M-BCR、m-BCR、μ-BCR與9號(hào)染色體上ABL外顯子結(jié)合。M-BCR外顯子13或14與ABL外顯子2或3分別形成b2a2、b3a2、b2a3和b3a3，均轉(zhuǎn)譯編碼蛋白P210蛋白，見于90%以上的CML，以M-BCR居多，而MBCR中又以b3a2占多數(shù)，有少量m-BCR，相應(yīng)的有ela2，其編碼蛋白為P190，m-BCR急變類型為急淋變。與P190蛋白引起B(yǎng)淋巴細(xì)胞增生有關(guān)。也可同時(shí)有M-BCR和m-BCR。極少數(shù)CML的BCR斷裂點(diǎn)在μ區(qū)，與u-BCR相應(yīng)的有e19a2，其編碼蛋白為P230，這種特點(diǎn)呈現(xiàn)出比經(jīng)典CML有更良性的表現(xiàn)。

經(jīng)典CML臨床及血液學(xué)特點(diǎn)：20%～40%的患者無癥狀，有的患者經(jīng)常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)WBC、PLT增高或脾臟腫大而診斷。部分患者有貧血、出血及乏力、體質(zhì)量減輕和低熱等現(xiàn)象。90%患者脾臟腫大輕重不一，可有輕度至中度肝臟腫大，淋巴結(jié)腫大少見，胸骨常有壓痛。①血象：白細(xì)胞增高，常＞50× 109／L，有時(shí)可達(dá)300×109／L以上。部分患者HGB＜110 g／L，貧血多為正常細(xì)胞正色素性。血小板早期增多，高達(dá)1 000×109／L以上，有的僅表達(dá)血小板增高［14］，少數(shù)患者可正常或減少。血涂片以中、晚期粒細(xì)胞為主，原始粒細(xì)胞＜5%，嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增多。②骨髓象：有核細(xì)胞增生極度活躍或明顯活躍，粒系高度增生或明顯增生，以中、晚期粒細(xì)胞為主，嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增多。CML中約半數(shù)以上的患者骨髓病理表現(xiàn)為極度增生，大部分可見ALIP及并發(fā)骨髓纖維化［15］，早期有明顯的血小板增多和骨髓巨核細(xì)胞增生，而CNL中多數(shù)患者缺少這樣的特點(diǎn)。③中性粒細(xì)胞NAP：染色積分減低。④細(xì)胞遺傳及分子生物學(xué)檢查：90%以上的患者Ph染色體陽性［16-18］，t（9；22）（q34；q11）陽性，BCR-ABL融合基因陽性，偶爾發(fā)生9號(hào)染色體的缺失［19］。

CNL臨床表現(xiàn)與慢性粒細(xì)胞白血病相似，包括乏力、食欲減退、體質(zhì)量減輕、腹痛、皮膚紫癜等。與CML相比，CNL患者病程更為緩慢，發(fā)病年齡大多在40歲以上。部分患者出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。CNL患者血清維生素B12及其結(jié)合蛋白顯著增高，血清尿酸和溶菌酶活性大多增高。幾乎所有CNL患者均有脾臟腫大和伴有肝臟腫大，但淋巴結(jié)腫大者少見。①血象：外周血白細(xì)胞增高，?！?5× 109／L，以成熟中性粒細(xì)胞為主，桿狀核和分葉核＞0.80，胞質(zhì)中有較粗大的類中毒樣顆粒，部分細(xì)胞有空泡，幼稚粒細(xì)胞少見，血紅蛋白正?；蜉p度貧血，血小板大多正常。②骨髓象：CNL與CML（慢性期）有相似之處，骨髓有核細(xì)胞增生極度活躍或明顯活躍，以中幼粒細(xì)胞以下階段為主。兩者的主要鑒別點(diǎn)是嗜酸性粒細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞的數(shù)量，CML患者較易見，CNL患者少見或未見。③CNL患者NAP積分明顯增加，常大于300分；而且陽性率增加，常＞95%，在診斷和鑒別診斷中起著重要的作用，是診斷CNL的重要依據(jù)，也是CNL與CML鑒別要點(diǎn)之一。④細(xì)胞遺傳及分子生物學(xué)檢查：大多數(shù)病例有正常的染色體核型，偶爾可見非隨機(jī)的染色體異常，如21三體或9三體；Ph染色體陰性，BCR-ABL融合基因均呈陰性，可將CNL與CML區(qū)分開來。

該例患者是年輕女性，患病初期脾臟不腫大，血常規(guī)檢查白細(xì)胞中等增高，以成熟粒細(xì)胞為主，幼稚粒細(xì)胞少見，嗜酸性粒細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞不增多；血小板明顯增高，常＞1 000×109／L。骨髓象顯示粒系增生，以中晚期粒細(xì)胞為主，嗜酸性粒細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞易見，NAP陰性。細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)檢查均為經(jīng)典型異常，染色體：46，XX，t（9；22）（q34；q11），融合基因：BCR／ABL P230陽性。該患者由于BCR基因斷裂點(diǎn)不同，形成不同的融合基因。患者骨髓象形態(tài)學(xué)符合CML的特點(diǎn)，而血象符合CNL形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。此種血象與骨髓象表現(xiàn)不同步現(xiàn)象，是診斷CML，還是診斷CNL，文獻(xiàn)報(bào)道中歸屬不一，有的作者傾向歸于CNL［7］，有的作者傾向歸于CML［8］。世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為，這種Ph＋BCRμ區(qū)基因重排應(yīng)診斷CML，而不應(yīng)診斷為CNL，無Ph染色體和BCR／ABL融合基因才是真正的CNL。

CML典型的表現(xiàn)為WBC增高、PLT增高、脾臟腫大、外周血嗜酸嗜堿性粒細(xì)胞增多，大多數(shù)患者Ph染色體陽性，t（9；22）（q34；q11）陽性。而CNL與CML在很多檢驗(yàn)指標(biāo)上有共同點(diǎn)，需要仔細(xì)鑒別，這應(yīng)引起臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)人員的充分注意和重視，以免誤診漏診。

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SpeciaIhematoIogicaImanifestationsofP230BCR／ABL positivechronicmyeIoidIeukemiainperipheraIbIood

YangHongle，YangLimiao，LiYanhui，HuRui，LiuXueguang，DuHuanhuan，ZhuYun
DepartmentofClinicalLaboratory，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China Correspondingauthor：ZhuYun，Email：13303238385＠163.com

ObjectiveToanalyzetheclinicalandspeciallaboratoryfeaturesofonecasewithBCR／ABLP230 positivechronicmyeloidleukemia（CML）patientthroughreviewingcomprehensiveliteratureandtoidentifythedisease withchronicneutrophilicleukemia（CNL）andimprovethelevelofdiagnosisandtreatment.MethodsLaboratorytests includedroutinebloodexamination，bonemarrow，histochemicalstaining，chromosomeexamination，detectionof fusiongeneandanalysiscomprehensively.ResuItsRoutinebloodtestdidnotshowanemia，butincreasedwhiteblood cells，platelets，manytimeswhitebloodcellclassification：neutrophilall＞0.86.Thebonemarrowshowedveryactive andactiveproliferationofnuclearcells，andtheproliferationofthecellsinthemiddleandlatestage，andeosinophils andbasophilseasilyseen.Tissuechemicalstainingofalkaliphosphatasewasnegative.Phchromosomepositive，t（9；22）（q34；q11），BCRbreakpointwasintheμ-BCR，withthecorrespondingBCRofe19a2，codingproteinwasP230.ConcIusionThePh＋BCRgenerearrangementshouldbediagnosedCML，andnotdiagnosedasCNL，noPh chromosomeandBCR／ABLfusiongeneistherealCNL.

leukemia；myelogenous；chronic；BCR-ABLpositive；fusionproteins；bonemarrowexamination

R733.72

：A

：1004-583X（2017）03-0249-03

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.017

2016-11-15 編輯：王秋紅

朱蕓，Email：13303238385＠163.com