鈦鋼板前路治療多節(jié)段頸椎病的呼吸道管理

陳麗文，裴正芬，韓燕娜，陳亞波

（余姚市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)四肢外科，浙江 寧波 315400）

?護(hù) 理 研 究?

鈦鋼板前路治療多節(jié)段頸椎病的呼吸道管理

陳麗文，裴正芬，韓燕娜，陳亞波

（余姚市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)四肢外科，浙江 寧波 315400）

目的：探討多節(jié)段頸椎病前路手術(shù)圍術(shù)期呼吸道管理的經(jīng)驗(yàn)。方法：術(shù)前給予有效的氣管、食管推移訓(xùn)練，呼吸功能鍛煉及充分的呼吸道準(zhǔn)備；術(shù)后正確的體位、保持呼吸道通暢及密切的觀察和護(hù)理。結(jié)果：30例患者中有1例出現(xiàn)頸部血腫經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理后好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)后進(jìn)食出現(xiàn)嗆咳及聲嘶，予飲食指導(dǎo)、對(duì)癥用藥、發(fā)音訓(xùn)練等處理后癥狀好轉(zhuǎn)，余28例均安全度過(guò)了圍手術(shù)期。結(jié)論：系統(tǒng)而專業(yè)的圍術(shù)期呼吸道管理，能有效防止多節(jié)段頸椎病前路手術(shù)患者的呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。

頸椎??；帶鎖鈦鋼板；呼吸道并發(fā)癥；護(hù)理

頸椎病是骨科的一種常見病、多發(fā)病，主要是指頸椎間盤退行性病變所致脊髓、神經(jīng)、血管損傷而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征[1]。多節(jié)段頸椎病的病程比較長(zhǎng)，臨床癥狀多樣復(fù)雜，頸椎前路手術(shù)切開減壓帶鎖鈦鋼板固定治療多節(jié)段頸椎病最直接、有效，但由于頸髓的解剖和生理與呼吸功能關(guān)系密切，頸前部有氣管、食管等較重要的腔道軟組織，容易受到血腫壓迫，引起吞咽、呼吸困難，甚至死亡[2]。多節(jié)段頸椎病頸前路手術(shù)患者一旦發(fā)生呼吸道并發(fā)癥處理不及時(shí)，極易對(duì)患者造成生命威脅，呼吸道并發(fā)癥是頸椎前路手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是術(shù)后患者常見的死亡原因[3]。因此圍術(shù)期的呼吸道管理對(duì)多節(jié)段頸椎病前路手術(shù)而言非常重要。我院自2014年1月-2015年12月對(duì)30例多節(jié)段頸椎病患者行頸前路AO帶鎖鈦鋼板減壓手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組30例多節(jié)段頸椎病患者，其中男28例，女12例，年齡36～78歲，平均（53.2± 3.1）歲。病程8～48個(gè)月，平均（26±2）個(gè)月。雙節(jié)段20例，8例C3～5，5例C4～6，2例C5～7，5例C6～T1；3個(gè)節(jié)段9例，4例C3～6，2例C4～7，2例C5～Tl，1例C6～T2。l例4個(gè)節(jié)段C3～7。日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分：4例5～8分，7例9～12分，9例13～16分，平均（lO.5±1.2）分。JOA改善率=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（17-治療前評(píng)分）]×100%。改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，0～24%為差。

1.2 手術(shù)方法 全麻氣管插管后頸稍后伸仰臥位，取右頸前斜切口，作鈍性分離至椎體，C臂X線透視下確定手術(shù)部位，切除突出椎間盤及退變組織，清除致壓物，恢復(fù)椎間高度及頸椎生理弧度后取自體髂骨植入椎間隙用AO帶鎖鈦鋼板固定，C臂X線復(fù)透優(yōu)良，最后置負(fù)壓引流置管持續(xù)引流。術(shù)后隨訪8～48個(gè)月，平均（15±3）個(gè)月。所有患者手術(shù)過(guò)程順利，均骨性愈合。JOA評(píng)分改善，其中17例優(yōu)，10例良，3例可，優(yōu)良率90%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前指導(dǎo)

2.1.1 氣管、食管推移訓(xùn)練：頸椎前路手術(shù)需要將內(nèi)臟鞘牽引至對(duì)側(cè)以暴露手術(shù)視野，尤其是多節(jié)段頸椎病需要暴露范圍更大，更容易刺激氣管引發(fā)反射性咳嗽等癥狀。因此術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行氣管、食管推移訓(xùn)練尤為重要，如果術(shù)中牽拉不符合要求，無(wú)法很好地暴露手術(shù)視野，會(huì)出現(xiàn)損傷大、出血多，甚至因此中止手術(shù)。訓(xùn)練方法：護(hù)理人員或患者用拇指或2～4指將氣管向非手術(shù)側(cè)推移過(guò)中線，開始每次持續(xù)10～20 min，6～8次/d，此后逐漸增加到30～60 min[4]。體型較胖及頸部粗短者應(yīng)多練習(xí)，術(shù)前第4天開始練習(xí)，持續(xù)3 d，術(shù)前1 d停止練習(xí)。

2.1.2 呼吸功能鍛煉：可以增強(qiáng)肺活量并促進(jìn)排痰，減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。①每日評(píng)估肺部情況，每分鐘呼吸次數(shù)、兩肺呼吸音情況、脈搏氧飽和度，以便術(shù)后對(duì)照[5]；②抗阻呼氣：在呼氣時(shí)施加阻力，防止或減輕呼吸時(shí)病變部位支氣管過(guò)早塌陷，而減慢呼吸速率，改善呼氣，增加潮氣量，減少肺內(nèi)殘余氣量，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力。主要有縮唇呼氣（吹笛樣呼氣）、吹瓶呼吸和發(fā)音呼吸等[6]。

2.1.3 充分的呼吸道準(zhǔn)備：做好宣教，預(yù)防呼吸道感染。對(duì)吸煙者要耐心解釋吸煙的危害性，入院后需立即戒煙，以減輕對(duì)呼吸道的刺激，還可避免因排痰不暢可能出現(xiàn)的窒息甚至危及生命。保暖，防止呼吸道感染。做好口腔護(hù)理，可有效保持口腔清潔衛(wèi)生，減少口咽部細(xì)菌定植。賀立新等[7]報(bào)道口腔護(hù)理能有效減少口咽部細(xì)菌定植，保持口腔清潔、濕潤(rùn)、預(yù)防口腔感染、防止口腔內(nèi)的細(xì)菌移行至下呼吸道，減少呼吸道感染的發(fā)生?；颊咝g(shù)前均給予常規(guī)口腔護(hù)理，用漱口液漱口，2次/d。準(zhǔn)備合適的頸圍，頸托過(guò)緊會(huì)產(chǎn)生壓迫感和憋氣感，影響呼吸。因此術(shù)前應(yīng)選擇合適的頸圍試戴幾日。要求圍領(lǐng)上緣抵下巴，下緣達(dá)胸骨，保證頸部不能伸曲活動(dòng)，能使頸部固定于中立位[8]。

2.1.4 臥位進(jìn)食訓(xùn)練：多節(jié)段頸椎病術(shù)后頸部制動(dòng)，需臥位進(jìn)食，如不進(jìn)行術(shù)前臥位進(jìn)食訓(xùn)練，有術(shù)后進(jìn)食窒息的危險(xiǎn)。進(jìn)行臥位進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)，不僅要囑咐患者進(jìn)食速度宜慢而均勻，以免引起嗆咳，也要指導(dǎo)家屬掌握正確的喂食方法[9]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 保持正確體位：為保證頸椎穩(wěn)定性，術(shù)后搬運(yùn)時(shí)應(yīng)保持患者頸部生理彎曲和自然中立位，忌過(guò)度伸、屈或扭轉(zhuǎn)，頸部用頸圍固定制動(dòng)，尤其是多節(jié)段頸椎病，應(yīng)避免活動(dòng)幅度過(guò)大而引起二次損傷，頭頸部在術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)盡量減少活動(dòng)幅度及頻率。仰臥時(shí)頭部墊一軟枕，枕頭高度應(yīng)使頭頸軀干成一直線，頸部?jī)蓚?cè)用沙袋固定。

2.2.2 保持呼吸道通暢：術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間吸氧，易引起呼吸道干燥，導(dǎo)致支氣管分泌物黏稠，痰液阻塞氣道，造成肺部感染及其他并發(fā)癥，因此，吸氧時(shí)，將濕化瓶盛40～60 ℃溫水使氧氣加溫濕化，增加氧分子的彌散能力，使呼吸道黏膜保持濕潤(rùn)，有利于痰液排出，提高氧療效果[10]。術(shù)后患者呼吸道分泌物增加，加上切口疼痛，患者不敢咳嗽，導(dǎo)致排痰不暢。繼續(xù)鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，每2～3 h翻身叩背一次，叩背方法：將五指并攏呈拱形，利用腕關(guān)節(jié)力量由邊緣到中央，從下至上，叩擊背部，間接地震動(dòng)附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液，使其松動(dòng)脫落，促進(jìn)痰液咳出，防止發(fā)生墜積性肺炎。對(duì)排痰困難者，應(yīng)及時(shí)吸痰，以確保呼吸道的通暢。保持室內(nèi)空氣新鮮流通，溫度適宜。

2.2.3 預(yù)防中樞性呼吸困難：加強(qiáng)巡視，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺及監(jiān)測(cè)指標(biāo)。手術(shù)刺激脊髓可使脊髓或脊神經(jīng)水腫造成呼吸肌麻痹。為防止頸部及脊髓水腫導(dǎo)致窒息，術(shù)后按醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)使用脫水劑及激素。血氧飽和度（SPO2）95%以下時(shí)，首先應(yīng)檢查傳感器是否松動(dòng)，尋找原因，保持高度重視。SPO290%以下時(shí)，通知醫(yī)師立即抽取動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)血?dú)?，增大氧流量，并查明原因，做好搶救?zhǔn)備。

2.2.4 注意頸部切口護(hù)理：頸部切口止血不夠徹底，結(jié)扎線脫落，骨質(zhì)創(chuàng)面及頸長(zhǎng)肌滲血等均可導(dǎo)致頸部血腫的形成[11]。多節(jié)段頸椎病頸前路創(chuàng)傷大，術(shù)后更易發(fā)生頸部血腫，嚴(yán)重者可因壓迫氣管引起窒息而死亡，多發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi)，術(shù)后必須加強(qiáng)護(hù)理和觀察，床邊備拆線包，注意頸部腫脹及切口滲血、滲液情況，妥善固定切口負(fù)壓引流管，保持負(fù)壓的持續(xù)和引流通暢，并觀察切口引流液的性質(zhì)和數(shù)量變化。本組有1例患者術(shù)后4 h出現(xiàn)術(shù)區(qū)脹痛，頸部緊縮感，進(jìn)行性呼吸困難，切口敷料滲血多，周圍局部隆起、壓之波動(dòng)感、頸部增粗、氣管偏移，立即通知醫(yī)師，予床邊拆除縫線，取出血塊，送手術(shù)室作進(jìn)一步清創(chuàng)、止血、縫合等處理后好轉(zhuǎn)。

2.2.5 防止喉頭水腫：若術(shù)后無(wú)頸部腫脹而出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，多為術(shù)前未作食管推移訓(xùn)練或推移不充分，術(shù)中牽拉氣管過(guò)度或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。常規(guī)采用霧化吸入，2次/d，可減輕喉頭水腫，促進(jìn)呼吸道分泌物的排出。并做好氣管內(nèi)插管，氣管切開的準(zhǔn)備。

2.2.6 注意神經(jīng)損傷：喉上神經(jīng)橫行于頸動(dòng)脈鞘與甲狀腺之間，上頸椎手術(shù)顯露時(shí)易損傷，該神經(jīng)分內(nèi)、外支，內(nèi)支損傷引起嗆咳，外支損傷致環(huán)甲肌損傷，聲帶松弛，聲調(diào)變低[12]；下頸椎手術(shù)時(shí)則易導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。術(shù)中過(guò)度牽拉、鉗夾、牽開器長(zhǎng)時(shí)間壓迫，均可導(dǎo)致暫時(shí)性神經(jīng)損傷。常規(guī)使用地塞米松及消腫藥物，保護(hù)神經(jīng)及減少神經(jīng)損害。本組1例患者術(shù)后進(jìn)食出現(xiàn)嗆咳及聲嘶，予飲食指導(dǎo)，對(duì)癥用藥，發(fā)音訓(xùn)練等處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2.7 警惕睡眠時(shí)呼吸抑制：若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)乏力、嗜睡、惡心等癥狀時(shí)，要警惕睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生[13]，即呼吸暫停或低通氣現(xiàn)象在睡眠時(shí)出現(xiàn)，因此，要重視夜間巡視尤其要嚴(yán)密注意患者呼吸，如有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2.2.8 飲食指導(dǎo)：多節(jié)段頸椎病前路術(shù)后水腫期出現(xiàn)在術(shù)后第1周，高峰期在術(shù)后4～5 d，術(shù)后的飲食指導(dǎo)非常重要。術(shù)后6 h初次進(jìn)食應(yīng)該先喂水，如無(wú)惡心、咳嗽等反應(yīng)逐漸進(jìn)流質(zhì)食物，如雞湯、魚湯及米油等。為了避免手術(shù)部位充血、血管擴(kuò)張導(dǎo)致出血，術(shù)后48 h內(nèi)禁食過(guò)熱的水和食物。術(shù)后1～2 d應(yīng)進(jìn)溫涼的流質(zhì)，以減少咽部充血和水腫；術(shù)后3～4 d改為半流質(zhì)，軟食到普食。進(jìn)食時(shí)應(yīng)有他人喂食，頸托固定下適當(dāng)抬高床頭15～30°，進(jìn)流質(zhì)時(shí)速度宜慢，宜用吸管，以防嗆咳或窒息。護(hù)士要加強(qiáng)巡視，給予現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和督查，保持警覺心理，以防意外。

3 小結(jié)

多節(jié)段頸椎病頸前路手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高，是高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜手術(shù)，而頸段脊髓的解剖及生理和呼吸功能十分密切，容易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，甚至呼吸衰竭，因此做好圍術(shù)期呼吸道管理是多節(jié)段頸椎病手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。術(shù)前給予有效的氣管、食管推移訓(xùn)練，呼吸功能鍛煉及充分的呼吸道準(zhǔn)備；術(shù)后正確的體位、保持呼吸道通暢及密切的觀察和護(hù)理等有效而系統(tǒng)的圍術(shù)期呼吸道管理，可以防止并及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，使患者盡早手術(shù)，而且還可促進(jìn)患者快速康復(fù)[14]。

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[1] 劉景發(fā), 尹慶水. 臨床頸椎外科學(xué)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2005: 322.

[2] 李輝, 張雪. 前路頸椎間盤摘除術(shù)后動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013(24): 2258-2260.

[3] 傅衛(wèi)君. 循證護(hù)理預(yù)防頸椎前路手術(shù)患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)師, 2011, 49(15): 70-71.

[4] 崔琳, 邊巍, 榮衛(wèi)平, 等. 頸椎脊髓損傷42例圍術(shù)期呼吸道管理[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志, 2012, 24(7): 65-66.

[5] LEPCZYK M, RALEIGH E H, ROWLEY C. Timing of preoperative patient teaching[J]. J Adv Nurs, 1990, 15(3): 300-306.

[6] 朱美紅, 顧旭東, 徐學(xué)青, 等. 呼吸訓(xùn)練對(duì)頸髓損傷患者肺部感染的影響[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011, 21(3): 459-461.

[7] 賀立新, 熊艷, 梁麗明, 等. 頸髓損傷呼吸道管理研究進(jìn)展[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(20): 1895-1897.

[8] 楊玉金, 劉素云. 頸椎前路手術(shù)病人圍手術(shù)期護(hù)理61例[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2005, 6(6): 121-122.

[9] 郎云琴, 李香琴, 盧愛金. 8例頸椎前路術(shù)后康復(fù)期患者進(jìn)食中窒息的原因分析及對(duì)策[J]. 中華護(hù)理雜志, 2006, 41 (11): 987-989.

[10] 劉曉聯(lián), 靳曉玉, 趙風(fēng)琴. 肺部感染病人的排痰護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 1998, 33(12): 15-17.

[11] 侯樹勛. 脊椎外科學(xué)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2005: 646-647.

[12] 李平運(yùn), 周洪明, 曹建博. 頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2007, 2(7): 111-112.

[13] 趙楷生, 陳仲?gòu)?qiáng). 頸椎手術(shù)引起的睡眠呼吸暫停綜合癥[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志, 1998, 8(3): 166-167.

[14] KPELAO E, DIOP A, BEKETI K, et al. Challenge of the management of severe trauma of cervical spine in sub-developed country[J]. Neurochirurgie, 2013, 59(3): 111-114.

（本文編輯：賈建敏）

R473.6

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10.3969/j.issn.2095-9400.2017.05.015

2016-08-05

陳麗文（1970-），女，浙江余姚人，副主任護(hù)師。