姚梅齡六經(jīng)辨治咽痛案例探討

賀 丹，郭榮傳，鄒國(guó)民?

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)杏林國(guó)醫(yī)研究室，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)姚梅齡全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，江西 南昌 330004）

咽痛在現(xiàn)代社會(huì)無(wú)論以主癥或是伴隨癥狀的形式出現(xiàn)，都是困擾人們的常見(jiàn)問(wèn)題。而且因?yàn)檠屎聿课惶厥?，傷濕飲冷或者多語(yǔ)都可能成為咽痛的誘發(fā)因素，并且可能因?yàn)榉磸?fù)受寒受濕或者職業(yè)性的多語(yǔ)，使咽痛久治不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。關(guān)于咽痛的中醫(yī)治療，歷代醫(yī)家著述頗多，傷寒論雖惜字如金，但涉及咽痛的論述就不下9條[1]，葉天士醫(yī)案涉及咽痛的也為數(shù)不少[2]，可見(jiàn)傷寒溫病均對(duì)咽痛非常重視，然而書(shū)本理論再全面，臨床上錯(cuò)綜復(fù)雜的咽痛原因仍然可以使許多從業(yè)者混沌不清，無(wú)論參照哪種理論或者遵循哪位醫(yī)家，要想對(duì)咽痛的具體病機(jī)進(jìn)行探究，仍然不是一件輕松的事，因?yàn)榕c咽喉相關(guān)的臟腑很多，而循經(jīng)咽喉的經(jīng)脈也最多，同時(shí)六淫皆可致病，如若辨析不清引起咽痛的具體臟腑和經(jīng)脈，寒熱不分，治療可能南轅北轍。

姚梅齡傳承圩江醫(yī)學(xué)流派，潛心專研傷寒論，對(duì)六經(jīng)辨證的臨床應(yīng)用頗具心得。認(rèn)為六經(jīng)皆有表里，非常重視病邪的表里出入，善于解表除濕。姚老臨床治療咽痛病案較多，認(rèn)為咽喉雖部位狹小，但涉及的病理因素絕不單一，現(xiàn)代社會(huì)的咽痛有其特殊的致病環(huán)境，例如空調(diào)的廣泛使用，以及無(wú)處不在的冷飲，二者均可導(dǎo)致濕聚寒凝，而寒濕之邪日久不除又將郁而化熱，甚至久病致瘀，使病情纏綿復(fù)雜?，F(xiàn)舉其中一例，探討咽痛的治療思路，希望為臨床中醫(yī)師治療咽痛提供思路和參考。

1 病情陳述

蔡某某，女，35歲，自由職業(yè)。2011年7月13日初診。主訴：反復(fù)咽喉疼痛3年。初診：3年前患者行剖腹產(chǎn)手術(shù)后出現(xiàn)咽喉痛，之后斷續(xù)發(fā)作，經(jīng)治不效（具體不詳），現(xiàn)咽喉疼痛，咽痛時(shí)伴兩肩酸脹痛，有沉重感。談話15分鐘以上則有咽痛，咽干。無(wú)梗阻感，無(wú)咳嗽，無(wú)咯痰，無(wú)聲嘶，無(wú)灼熱感。平日下午2～3點(diǎn)始作，晨起無(wú)痛感，自月經(jīng)前1～2天起至經(jīng)凈咽痛整日均作。昨日少量流涕，飲“午時(shí)茶”后消除。食欲佳，食后無(wú)胃脘脹，矢氣不多。夜寐尚安。大便日1次，成條，色黃。晨起小便偏黃，平時(shí)色淡黃，不短，不頻，無(wú)灼熱感，無(wú)夜尿。晨起無(wú)口苦，不易口渴。平素不易出汗，汗少，天熱時(shí)汗出亦不下達(dá)，劑腰還，無(wú)黃汗。偶有牙衄。四肢常無(wú)誘因出現(xiàn)淤青斑塊，無(wú)疼痛感，大小不一，小者如錢(qián)幣，大者如雞蛋。孕3產(chǎn)2，平素月經(jīng)周期29～31天，10～11天凈，前5～6天量較多，色鮮紅，偶夾有紅色小血塊，經(jīng)前無(wú)腰酸、乳房脹、小腹脹等癥。帶下色白，質(zhì)稀。剖腹產(chǎn)（2001年冬至凌晨2點(diǎn)）后，冬日怯寒，手足不溫，無(wú)凍瘡。夏日不惡熱。平日無(wú)腰酸。舌質(zhì)微紅，左側(cè)有淺齒痕，尖中苔少，有較多縱橫交叉裂紋，根部苔白。脈略弦澀，尺略沉；右寸分叉、內(nèi)側(cè)脈細(xì)偏浮弦、外側(cè)脈寸前略沉，關(guān)上偏浮略旺，關(guān)后略沉；左偏細(xì)弦，關(guān)略浮。既往無(wú)重大疾病史。中醫(yī)診斷“咽痛”，證屬寒風(fēng)夾濕瘀熱，表證兼里，太陰兼少陽(yáng)，病涉厥陰，兼肺氣津不足。處方：去節(jié)麻黃10 g，連翹8 g，赤小豆5 g，桔梗9 g，甘草9 g，海風(fēng)藤15 g，秦艽20 g，苦丁茶（自備）5 g，牡丹皮10 g，北沙參10 g，生地5 g，4劑水煎沸40分鐘一日2次，飯后溫服。

復(fù)診一：2011年10月12日

服藥后，未明顯汗出；無(wú)兩脅脹痛；多語(yǔ)后咽喉仍略痛，略干，下午發(fā)作，無(wú)梗阻感，無(wú)咳嗽，無(wú)咯痰。月經(jīng)前無(wú)明顯不適，本次月經(jīng)6月30日來(lái)潮，8～9天干凈，色鮮紅，無(wú)血塊；小便色黃；晨起口干，無(wú)口苦；肩部疼痛消失。上方去生地，秦艽，加柴胡10 g，黃芩7 g4劑水煎沸40分鐘一日2次，飯后溫服。

復(fù)診二：2011年11月2日

咽痛緩解，無(wú)咽癢，語(yǔ)多則咽部不適感一癥減輕；晨起咽喉覺(jué)舒；咽喉疼痛時(shí)，左肩膀微酸痛；胸背汗出明顯，頭部不明顯，汗出仍不下達(dá)，劑膝關(guān)節(jié)而還，大腿僅微潮；小腿部瘙癢略減；近幾日噯氣多，無(wú)胃脹；昨日大便2次，早晚各1次，晚上大便前腹痛，前軟后溏；小便不短，色黃；原每次月經(jīng)8～9日干凈，末次月經(jīng)8月1日，經(jīng)來(lái)時(shí)小腹微脹、隱隱作痛，經(jīng)量稍多，多時(shí)須更換5、6片護(hù)墊、色鮮紅，有少許小血塊、色褐。處方：薄荷（后下，煎開(kāi)15分鐘）10 g，海風(fēng)藤15 g，苦丁茶8 g，藿香葉（后下，煎開(kāi)15分鐘）10 g，防風(fēng)8 g，木瓜12 g，牡丹皮12 g，紅花10 g，當(dāng)歸尾（酒炒另包）9 g，連翹10 g，赤小豆9 g，金銀花10 g，桔梗9 g，甘草9 g，4劑水煎沸40分鐘，一日2次，飯后溫服。

隨訪：自訴病情有好轉(zhuǎn)，服藥后無(wú)特殊反應(yīng)；咽喉疼痛緩解，遇空調(diào)仍偶有發(fā)作，持續(xù)時(shí)間及疼痛程度均有減輕。

2 病案討論

咽喉，為肺之門(mén)戶，亦是經(jīng)脈循行交匯之處。在十二條經(jīng)脈中，除手厥陰心包經(jīng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)間接連于咽喉外，其他均直接通達(dá)，咽喉更是溝通內(nèi)外之門(mén)戶，若氣機(jī)運(yùn)行不暢，津液受損，邪犯人體，非常容易引起咽喉的問(wèn)題。同時(shí)也有醫(yī)家專門(mén)探討過(guò)少陰咽痛問(wèn)題，因?yàn)樯訇幗?jīng)循咽喉上行，且咽喉乃少陰之樞機(jī)所在。綜合上述情況使得臨床探尋咽痛的具體病位變得更加撲朔迷離，眾多醫(yī)家各執(zhí)一詞。事實(shí)上，有一個(gè)簡(jiǎn)便的辦法，即依據(jù)患者的伴隨癥狀來(lái)鑒別具體的經(jīng)脈。以本案為例，該患者最初發(fā)生咽痛在手術(shù)之后，可以考慮術(shù)中感受風(fēng)寒，風(fēng)寒之邪侵襲手太陰肺經(jīng)致使患者少量流涕，病邪日久不除，使肺氣受損，出現(xiàn)多語(yǔ)則咽痛甚的肺氣虛表現(xiàn)，同時(shí)患者咽痛時(shí)有肩關(guān)節(jié)酸痛，而肩關(guān)節(jié)為足少陽(yáng)膽經(jīng)循行之處，再者月經(jīng)期咽痛甚，而月經(jīng)乃厥陰肝經(jīng)所主，因此，判斷該患者的咽痛與太陰，少陽(yáng)以及厥陰關(guān)系密切，而病因則涉及風(fēng)寒濕以及瘀熱，患者語(yǔ)多則咽喉痛甚，考慮肺氣津不足，月經(jīng)量多，兼有血塊，考慮厥陰經(jīng)脈瘀熱，瘀則血凝成塊，熱則迫血妄行。而咽痛伴隨肩關(guān)節(jié)酸脹，沉重感則考慮少陽(yáng)風(fēng)寒濕閉阻，綜合以上分析可診斷：寒風(fēng)夾濕瘀熱，表證兼里，太陰兼少陽(yáng)，病涉厥陰，兼肺氣津不足。治療大法為祛除太陰風(fēng)寒濕，通利厥陰少陽(yáng)經(jīng)脈，補(bǔ)養(yǎng)肺氣，方選麻黃連翹赤小豆湯加減，麻黃連翹赤小豆湯為傷寒論經(jīng)方，此方用治表有寒濕，內(nèi)有郁熱之癥，兼具辛宣、苦泄、甘淡之用，使寒濕從表經(jīng)汗出而解，而濕熱從內(nèi)順小便而出，此方有祛風(fēng)除濕化瘀之功效，用治郁熱濕濁交蒸最合時(shí)宜。再增厥陰經(jīng)脈藥物，如海風(fēng)藤，秦艽，苦丁茶，丹皮，功善通絡(luò)逐瘀清熱除濕，并用生地，北沙參補(bǔ)肺之氣津不足。二診增加少陽(yáng)經(jīng)藥物柴胡和黃芩，清除少陽(yáng)經(jīng)風(fēng)寒濕以及郁熱，三診去麻黃，恐宣發(fā)太過(guò)，損傷正氣，用紅花，歸尾增加活血養(yǎng)血化瘀通絡(luò)之力。整個(gè)治療過(guò)程沒(méi)有用一味直搗咽喉的藥物，例如射干，藏青果，木蝴蝶等，但立足疾病的根本，辨證求因，同樣收到良好的效果，這就是中醫(yī)的魅力所在，只要辨證準(zhǔn)確，便效如桴鼓。

[1]李紅萍.論張仲景對(duì)咽痛的臨床辨治[J].中醫(yī)雜志.2010,51(2):1-2.

[2]清·葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.