開(kāi)發(fā)識(shí)圖自測(cè)程序 創(chuàng)新臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法

聶 靜，楊麗娟，楊星莉

（北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，北京 100053）

開(kāi)發(fā)識(shí)圖自測(cè)程序 創(chuàng)新臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法

聶 靜，楊麗娟，楊星莉

（北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，北京 100053）

臨床檢驗(yàn)是一門(mén)以形態(tài)學(xué)教學(xué)為主的課程，為了使顯微鏡下微觀世界形象化，提高學(xué)生形態(tài)學(xué)學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)提供一種方便快捷的形態(tài)學(xué)隨堂評(píng)價(jià)方法，我們利用Flash軟件制作形態(tài)學(xué)識(shí)圖自測(cè)程序，并應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)教學(xué)，取得了較好效果。

形態(tài)學(xué)；臨床檢驗(yàn)；識(shí)圖自測(cè)程序

臨床檢驗(yàn)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)的一門(mén)核心專業(yè)課程，所涉及的血片分類、尿常規(guī)檢驗(yàn)、糞便常規(guī)檢驗(yàn)、正常骨髓細(xì)胞分類以及各種血液病觀察等均屬于形態(tài)學(xué)教學(xué)內(nèi)容，所以形態(tài)學(xué)是臨床檢驗(yàn)的重要組成部分，也是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)畢業(yè)生必不可少的基本技能。但是由于臨床檢驗(yàn)涉及的形態(tài)學(xué)內(nèi)容繁多，且每種成分顯微鏡下形態(tài)各異，對(duì)于初學(xué)者來(lái)講是難點(diǎn)。作為臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)工作者，如何與時(shí)俱進(jìn)，創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性與學(xué)習(xí)效率，是擺在我們面前的難題。為此，我們積極學(xué)習(xí)信息化教學(xué)技術(shù)，更新教學(xué)理念，嘗試?yán)肍lash軟件創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法，取得了較好的效果。

1 形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)內(nèi)容

1.1 血液

1.1.1 正常白細(xì)胞 6種正常白細(xì)胞的形態(tài)，包括中性桿狀核粒細(xì)胞、中性分葉核粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞。

1.1.2 異常白細(xì)胞 包括中性粒細(xì)胞毒性變，中毒顆粒，空泡變性，杜氏小體，異常淋巴細(xì)胞，白血病中出現(xiàn)的各種原幼細(xì)胞等。

1.1.3 紅細(xì)胞 包括紅細(xì)胞大小，紅細(xì)胞各種異常形態(tài)（球形、靶形等），染色異常的紅細(xì)胞，紅細(xì)胞中異常成分（豪周氏小體、卡波氏環(huán)、點(diǎn)彩）以及紅細(xì)胞排列異常等。

1.2 尿液

尿液中出現(xiàn)的各種上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、結(jié)晶等。

1.3 糞便

糞便中出現(xiàn)的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、寄生蟲(chóng)卵、結(jié)晶、真菌等。

1.4 骨髓

紅系、粒系、巨核系各階段細(xì)胞，淋巴、單核各階段以及各種非造血細(xì)胞，還有一些病理情況的細(xì)胞，如戈謝細(xì)胞、尼曼匹克細(xì)胞、白血病細(xì)胞以及白血病細(xì)胞中的A u er小體、毛細(xì)胞等。

2 形態(tài)學(xué)教學(xué)的重要性

2.1 形態(tài)學(xué)在疾病診斷中的作用

臨床檢驗(yàn)中的形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)包括多方面：血常規(guī)檢驗(yàn)的血片分類，在發(fā)現(xiàn)白血病、診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥（簡(jiǎn)稱傳單病）等疾病時(shí)具有重要意義；尿常規(guī)檢驗(yàn)中通過(guò)顯微鏡觀察尿液中的有形成分，對(duì)診斷泌尿系統(tǒng)感染、腎小球腎炎、慢性腎炎等具有一定的診斷價(jià)值；對(duì)于各種急/慢性白血病、多發(fā)骨髓瘤、巨幼細(xì)胞性貧血等血液病診斷，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)也具有重要的指導(dǎo)意義。

2.2 形態(tài)學(xué)教學(xué)的重要性

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，各種血液、尿液分析儀等現(xiàn)代化檢驗(yàn)儀器大量出現(xiàn)，但是截止到目前，在這一領(lǐng)域還沒(méi)有研制出一種自動(dòng)化分析儀器能夠代替人工檢驗(yàn)[1]。在2017年第一屆長(zhǎng)城檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)會(huì)議形態(tài)學(xué)專場(chǎng)上，與會(huì)專家一致認(rèn)為形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)在血常規(guī)、尿常規(guī)以及糞便常規(guī)檢驗(yàn)中必不可少，對(duì)疾病診斷、鑒別診斷、療效觀察及預(yù)后判斷等均有重要的臨床價(jià)值。以血細(xì)胞分析儀為例，各種教材、文獻(xiàn)中凡涉及血細(xì)胞分析儀，都可以看到如下描述“血細(xì)胞分析儀至今只能用作健康人血液一般檢驗(yàn)的篩檢，其結(jié)果可為是否需要進(jìn)一步鏡檢提供篩檢信息，故尚不能完全代替顯微鏡對(duì)各類血細(xì)胞的識(shí)別和分類檢查”[2]。由此可見(jiàn)，形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)在現(xiàn)階段仍然具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，作為培養(yǎng)檢驗(yàn)專業(yè)技能型人才的高職院校，形態(tài)學(xué)教學(xué)必不可少。

3 傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)作為我院傳統(tǒng)專業(yè)已有數(shù)十年的歷史，以往在形態(tài)學(xué)教學(xué)中，我們采用每個(gè)學(xué)生一臺(tái)顯微鏡、根據(jù)教學(xué)內(nèi)容不同分發(fā)不同標(biāo)本或涂片觀察的方法。如發(fā)放正常血片用以學(xué)習(xí)外周血正常血細(xì)胞形態(tài)，發(fā)放傳單病血片來(lái)學(xué)習(xí)各種異型淋巴細(xì)胞的形態(tài)，發(fā)放正常骨髓片以學(xué)習(xí)骨髓中各種細(xì)胞的形態(tài)。此外，我們還從醫(yī)院收集病理性尿液，讓學(xué)生滴入尿沉渣計(jì)數(shù)板中，顯微鏡下觀察尿液中各種有形成分的形態(tài)等。由于細(xì)胞形態(tài)千差萬(wàn)別，僅憑教師講授是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，學(xué)生遇到問(wèn)題舉手示意，輔導(dǎo)教師鏡下觀察后再指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行辨認(rèn)。

3.1 傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)教學(xué)可以鍛煉學(xué)生動(dòng)手能力，使其更好地使用顯微鏡，與崗位需求對(duì)接。但是，這種教學(xué)方法比較適合學(xué)習(xí)目的明確、學(xué)習(xí)自覺(jué)性高的學(xué)生。

3.2 傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)教學(xué)的局限性

3.2.1 教學(xué)效果因人而異 由于每個(gè)學(xué)生選取的涂片觀察部位不同，所見(jiàn)細(xì)胞形態(tài)未必典型。例如，靠邊以及太靠尾部的細(xì)胞容易被拉伸，靠頭部的細(xì)胞沒(méi)有展開(kāi)等，使得學(xué)生所見(jiàn)細(xì)胞不易辨認(rèn)，加之輔導(dǎo)教師少，學(xué)習(xí)積極性較差的學(xué)生不愿舉手提問(wèn)，無(wú)法觀察到典型的細(xì)胞形態(tài)?？傊瑐鹘y(tǒng)形態(tài)學(xué)教學(xué)方法使得課堂學(xué)習(xí)效果因人而異。

3.2.2 缺乏隨堂評(píng)價(jià)方法 傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)教學(xué)缺乏有效的隨堂評(píng)價(jià)方法，一節(jié)課下來(lái)學(xué)生對(duì)自己顯微鏡下細(xì)胞形態(tài)的掌握情況沒(méi)有一個(gè)客觀的判斷，同時(shí)教師也缺乏對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的了解。

4 開(kāi)發(fā)臨床檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)教學(xué)程序

鑒于傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)教學(xué)的局限性，結(jié)合近年來(lái)一些權(quán)威部門(mén)對(duì)形態(tài)學(xué)的考核辦法，我們利用Flash開(kāi)發(fā)了形態(tài)學(xué)識(shí)圖自測(cè)程序。Flash是一種集動(dòng)畫(huà)創(chuàng)作與應(yīng)用程序開(kāi)發(fā)于一身的創(chuàng)作軟件，筆者利用該軟件導(dǎo)入圖像，通過(guò)Adobe Action Script3.0可開(kāi)發(fā)交互式項(xiàng)目等特點(diǎn)，制作可以打分、隨機(jī)切換、計(jì)時(shí)、計(jì)數(shù)的識(shí)圖自測(cè)程序，應(yīng)用于形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)課堂自測(cè)環(huán)節(jié)，取得了較好的效果。

4.1 形態(tài)學(xué)識(shí)圖自測(cè)程序的創(chuàng)意由來(lái)

考慮到近年來(lái)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)技術(shù)職稱考試對(duì)于細(xì)胞形態(tài)的考核以及國(guó)家衛(wèi)計(jì)委血液學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)室間質(zhì)控均采用圖片方式進(jìn)行的現(xiàn)狀，加之我院數(shù)碼顯微互動(dòng)實(shí)驗(yàn)室投入使用，獲取顯微鏡下圖片非常方便快捷，同時(shí)學(xué)生人手一臺(tái)電腦，為在電腦上完成識(shí)圖測(cè)試提供了較好的硬件環(huán)境，于是我們考慮開(kāi)發(fā)一款便于形態(tài)學(xué)學(xué)習(xí)與自測(cè)的程序，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提升形態(tài)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

4.2 形態(tài)學(xué)識(shí)圖自測(cè)程序框架的搭建

4.2.1 導(dǎo)入圖片并添加選擇按鈕 利用Flash逐幀動(dòng)畫(huà)將待識(shí)別細(xì)胞圖片導(dǎo)入圖層，在同一幀中添加圖層，將用來(lái)選擇的細(xì)胞名稱制作成按鈕，按照一定的順序排列在場(chǎng)景中。在圖層中添加一個(gè)已經(jīng)標(biāo)記好相關(guān)細(xì)胞名稱的影片剪輯，將其放在顯示答案的位置。隨后為每個(gè)按鈕添加動(dòng)作goto And Stop跳到上述影片剪輯的第幾幀，以實(shí)現(xiàn)按下按鈕即可在屏幕答案位置顯示相應(yīng)的細(xì)胞名稱。

4.2.2 增加判斷對(duì)錯(cuò)并計(jì)分功能 以20道選擇題為例，在正確的細(xì)胞按鈕下添加動(dòng)作，當(dāng)學(xué)生點(diǎn)擊該按鈕即可加5分，選擇其他按鈕不加分。在最后一幀添加一個(gè)查看成績(jī)按鈕，按鈕上添加相加動(dòng)作代碼，再設(shè)置一個(gè)動(dòng)態(tài)文本框，即可將所有選擇正確的題目成績(jī)相加得出總成績(jī)并顯示在動(dòng)態(tài)文本框中。

4.2.3 增加圖片隨機(jī)切換功能 如果圖片的播放總按照一定的順序進(jìn)行，學(xué)生會(huì)感到乏味，也容易使學(xué)生在測(cè)試過(guò)程中互相交流答案。為此，筆者嘗試在統(tǒng)一的題目切換按鈕上添加隨機(jī)切換的動(dòng)作代碼，實(shí)現(xiàn)題目之間的隨機(jī)切換。

4.2.4 增加倒計(jì)時(shí)功能 為了讓學(xué)生能夠在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成測(cè)試，需要在程序中添加倒計(jì)時(shí)功能。先制作一個(gè)完成測(cè)試所需時(shí)間的倒計(jì)時(shí)時(shí)鐘的影片剪輯，在時(shí)鐘的最后一幀添加直接跳轉(zhuǎn)到主場(chǎng)景最后一幀的動(dòng)作按鈕，隨后將這個(gè)影片剪輯放入主場(chǎng)景中，即可實(shí)現(xiàn)倒計(jì)時(shí)結(jié)束時(shí)直接顯示成績(jī)頁(yè)面。

4.2.5 添加計(jì)數(shù)器 為了方便學(xué)生在做題過(guò)程中了解自己的進(jìn)度，筆者在隨機(jī)切換按鈕上添加了計(jì)數(shù)代碼，并在主場(chǎng)景相應(yīng)位置添加一個(gè)動(dòng)態(tài)文本框，即可實(shí)現(xiàn)每切換一題計(jì)數(shù)器加一的功能，方便學(xué)生控制做題進(jìn)度。

4.3 完成形態(tài)學(xué)識(shí)圖自測(cè)程序

4.3.1 搜集形態(tài)學(xué)圖片 在完成上述框架的搭建后，形態(tài)學(xué)識(shí)圖自測(cè)程序制作最重要的環(huán)節(jié)就是形態(tài)學(xué)典型圖片搜集。圖片來(lái)源有以下幾個(gè)途徑：通過(guò)公開(kāi)渠道獲取的血液、骨髓、尿液以及糞便中的寄生蟲(chóng)等各種有形成分圖片，如圖譜、已公布答案的形態(tài)學(xué)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)所用圖片等；實(shí)驗(yàn)室利用數(shù)碼顯微成像系統(tǒng)拍攝的細(xì)胞或尿液中有形成分典型圖片。

4.3.2 整理形態(tài)學(xué)圖片 將上述圖片利用Photo shop軟件進(jìn)行加工處理，對(duì)于細(xì)胞太多的區(qū)域，利用仿制圖章工具將多余細(xì)胞刪除，對(duì)圖片進(jìn)行剪裁處理，使圖片中的細(xì)胞大小適用于Flash場(chǎng)景，對(duì)于細(xì)胞亮度及對(duì)比度僅做適度修改，盡量維持細(xì)胞原本的形態(tài)。

4.3.3 標(biāo)準(zhǔn)答案的確定 圖片中有形成分標(biāo)準(zhǔn)答案的確定，關(guān)系到實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量，所以非常重要。通過(guò)公開(kāi)渠道獲得的圖片一般答案無(wú)異議，而實(shí)驗(yàn)室自拍的鏡下圖片的答案由實(shí)驗(yàn)室教師及任課教師提供，答案一致且無(wú)爭(zhēng)議的圖片才能應(yīng)用于自測(cè)程序，以保證程序中所有答案的準(zhǔn)確性。

4.3.4 完成程序制作 將所有圖片導(dǎo)入Flash庫(kù)中，逐一添加到每一幀，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)答案對(duì)程序進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，測(cè)試影片能否正常播放。在題目全部答對(duì)的情況下成績(jī)顯示100分，即可導(dǎo)出文件，完成識(shí)圖自測(cè)程序的制作。

5 識(shí)圖自測(cè)程序在臨床檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用

每節(jié)課前根據(jù)本次課形態(tài)學(xué)教學(xué)內(nèi)容，制作相應(yīng)的識(shí)圖自測(cè)程序，再配套標(biāo)準(zhǔn)答案程序。課堂上我們先采用傳統(tǒng)教學(xué)方式讓學(xué)生在顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)，教師輔導(dǎo)，然后利用下課前15～20分鐘時(shí)間將自測(cè)程序發(fā)到學(xué)生電腦上，學(xué)生完成自測(cè)后可參照答案糾錯(cuò)。經(jīng)過(guò)將近一年的嘗試，取得了較好的教學(xué)效果。

5.1 及時(shí)反饋實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果

運(yùn)用自測(cè)程序后，學(xué)生可以了解自己課堂學(xué)習(xí)情況，教師可以通過(guò)學(xué)生自測(cè)成績(jī)以及課堂巡視，了解學(xué)生知識(shí)掌握情況，有針對(duì)性地進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，填補(bǔ)了形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)缺乏隨堂評(píng)價(jià)方法的空白，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

5.2 提高學(xué)生學(xué)習(xí)形態(tài)學(xué)的興趣

形態(tài)學(xué)學(xué)習(xí)要求學(xué)生腳踏實(shí)地，在顯微鏡下耐心觀察，舉一反三，但這個(gè)過(guò)程有時(shí)枯燥乏味，許多學(xué)生無(wú)法堅(jiān)持。識(shí)圖自測(cè)程序應(yīng)用到實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，將微觀世界形象化，便于學(xué)生觀察與記憶。所選圖片形態(tài)典型且每套識(shí)圖自測(cè)程序的圖片控制在20個(gè)左右，既不會(huì)讓學(xué)生感到負(fù)擔(dān)太重，又不會(huì)失去挑戰(zhàn)性。自測(cè)程序應(yīng)用過(guò)程中，學(xué)生往往急于知道自己能得多少分，因此會(huì)專注做題。一旦得分較高，就會(huì)大大增強(qiáng)學(xué)習(xí)形態(tài)學(xué)的自信心；如果得分不理想，可以結(jié)合下發(fā)的答案先學(xué)習(xí)再自測(cè)，最終達(dá)到引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)形態(tài)學(xué)的目的?？傊?，課后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生普遍認(rèn)為該自測(cè)程序提高了其學(xué)習(xí)形態(tài)學(xué)的興趣。

5.3 增加學(xué)生形態(tài)學(xué)信息儲(chǔ)存量

檢驗(yàn)人員形態(tài)學(xué)水平取決于其大腦中各種形態(tài)學(xué)信息儲(chǔ)存量，我們每次課均準(zhǔn)備一套識(shí)圖自測(cè)程序，有配套答案程序，又有打分以及隨機(jī)切換功能，學(xué)生自測(cè)后，可以作為自學(xué)材料反復(fù)強(qiáng)化學(xué)習(xí)，無(wú)形中增加了形態(tài)學(xué)信息儲(chǔ)存量，有助于學(xué)生掌握形態(tài)學(xué)相關(guān)內(nèi)容，為今后的職業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

6 小結(jié)

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)教學(xué)方法必將受到挑戰(zhàn)。作為目前無(wú)法被儀器替代的形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)，如何利用現(xiàn)代化教學(xué)手段提高教學(xué)質(zhì)量，是擺在教師面前的難題。我們要與時(shí)俱進(jìn)，拓寬思路，學(xué)習(xí)新技術(shù)，創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法，提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量，為培養(yǎng)技能型人才做出自己的貢獻(xiàn)。

[1]易運(yùn)林．骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理及臨床意義分析[J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011（29）：100-101．

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司．全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]．3版．南京：東南大學(xué)出版社，2006．

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1671-1246（2017）19-0100-03