內(nèi)外側(cè)聯(lián)合微創(chuàng)入路治療復雜脛骨平臺骨折的體會

李寶成，曹立鶴，劉有才，高黎明，王玉林?

（內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨四科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

脛骨平臺骨折是膝部常見的骨折類型之一，臨床上常見于車禍傷或高空墜落等較大的暴力所致，SchatzkerV，VI型是脛骨平臺骨折中最為復雜的，平臺關(guān)節(jié)面塌陷劈裂破壞嚴重，時有合并嚴重的軟組織損傷，血管神經(jīng)損傷或半月板及韌帶損傷，治療不當將產(chǎn)生平臺再次塌陷，膝關(guān)節(jié)立線改變，骨關(guān)節(jié)炎，皮膚壞死內(nèi)固定外露，關(guān)節(jié)功能障礙等諸多并發(fā)癥。選取2014年2月～2017年7月我院收治的SchatzkerV，VI型脛骨平臺骨折患者74例，所有患者均采用聯(lián)合入路結(jié)合鎖定鋼板微創(chuàng)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組74例，男38例，女36例，年齡23～65歲，平均35歲。依據(jù)Schatzker分型V型52例，VI型22例，致傷原因，車禍傷45例，高處墜落傷14例，重物砸傷15例，所有病例均行跟骨牽引，7～10天完全消腫后擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者一般采用腰硬聯(lián)合麻醉，膝關(guān)節(jié)下墊薄枕，保持患肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，驅(qū)血后上氣壓止血帶，手術(shù)入路：[1]膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口，沿脛骨上端后內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)，向膝關(guān)節(jié)后方作弧形切口，內(nèi)側(cè)的鵝足可切斷，固定后縫合，也可保留，切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，將內(nèi)側(cè)半月板絲線懸吊，直視下暴露脛骨平臺內(nèi)，后側(cè)關(guān)節(jié)面，觀察骨折線的延伸，這對固定骨折非常重要。膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口：從gedy結(jié)節(jié)與脛骨結(jié)節(jié)連線中點，遠端延伸于脛骨結(jié)節(jié)外后側(cè)約2 cm，切口近端弧形向膝關(guān)節(jié)后方，稍過關(guān)節(jié)線即可。橫行切開關(guān)節(jié)囊及半月板韌帶，向上翻起半月板并顯露外側(cè)平臺面顯露脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面和骨折線[2]。我們常規(guī)先取后內(nèi)側(cè)切口，復位內(nèi)側(cè)及內(nèi)后方骨折塊，一般內(nèi)側(cè)骨塊較大，很少存在壓縮，可以為外側(cè)平臺骨折的解剖復位和內(nèi)固定創(chuàng)造條件，便于復位時參考，以先將內(nèi)側(cè)主要結(jié)構(gòu)性骨塊固定為主，先行單皮質(zhì)螺釘臨時固定鋼板，給外側(cè)平臺的復位提供參考，然后再行前外側(cè)切口，能夠清楚觀察到脛骨關(guān)節(jié)面進行直視下復位，用剝離子插入壓縮關(guān)節(jié)面下，行撬撥復位，或從骨窗口內(nèi)向上用頂棒頂擠，使塌陷骨軟骨面復位，將人工骨或自體骨塊或自體與人工骨混合填塞至塌陷平臺下方用頂棒夯實，恢復關(guān)節(jié)面平整或略高于正常，下一步依靠股骨髁間接復位，術(shù)中C型臂X線機透視，復位滿意后行克氏針臨時固定然后沿外側(cè)切口插入解剖型鎖定鋼板，不剝離骨膜，經(jīng)皮打入遠端鎖定螺釘，外側(cè)鋼板固定好后，再將內(nèi)后側(cè)鋼板固定螺釘改為雙皮質(zhì)，尤其髁部螺釘，三角固定，內(nèi)外側(cè)髁部螺釘呈犬牙交錯，對防止平臺塌陷意義重大。對側(cè)副韌帶斷裂及半月板邊緣撕裂的患者用錨釘予以修補縫合，術(shù)中常規(guī)留置負壓引流管。術(shù)后第2天患者可主動行股四頭肌舒縮鍛煉，早期使用CPM進行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動。有韌帶，半月板修復者給予支具保護4周，再進行CPM訓練，所有患者2月后開始部分負重，3～4月全部負重。

2 結(jié) 果

本組74例患者術(shù)后隨訪時間24個月，按Merchant評分標準，膝關(guān)節(jié)功能恢復情況優(yōu)57例，良10例，中6例，差1例，優(yōu)良率為90.5%，本組患者均獲臨床愈合，未發(fā)生切口感染及皮膚壞死，無內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥，術(shù)后1例發(fā)生關(guān)節(jié)面再塌陷，考慮與螺釘固定失效，術(shù)后負重過早及術(shù)中植骨量不足有關(guān)。

3 討 論

復雜脛骨平臺骨折多為嚴重直接暴力聯(lián)合作用而造成形態(tài)多樣的骨折，以關(guān)節(jié)面平臺塌陷劈裂為特點，SchatzkerV，VI型是脛骨平臺骨折中最為復雜的類型，獲得一個無痛，穩(wěn)定，活動正常的膝關(guān)節(jié)是脛骨平臺骨折的治療目標[3]，張貴林等[4]總結(jié)手術(shù)復位不佳的原因，認為手術(shù)應依據(jù)骨折的臨床分型，選擇適當?shù)氖中g(shù)入路，更好的暴露脛骨關(guān)節(jié)面進行骨折整復。羅從風等[5]改良雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折，使得內(nèi)外側(cè)脛骨平臺骨折得到有效的復位和固定，認為是一種較好的手術(shù)方法。我們采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合微創(chuàng)入路治療復雜脛骨平臺骨折，即通過有限切開直接與間接復位技術(shù)，于前外側(cè)切長約8 cm創(chuàng)口，將鋼板于脛前肌下插入，不剝離骨膜，經(jīng)皮打入遠端鎖定螺釘，植骨，可使術(shù)野組織剝離與損傷降至最低，較少了骨折端骨膜剝離，使骨折碎塊的血供得以保留，我們體會先放置后內(nèi)側(cè)再放置外側(cè)為好，內(nèi)側(cè)骨塊一般較大，且復位后對于外側(cè)復位有參考，內(nèi)外側(cè)鋼板髁部螺釘成犬牙交錯的固定方式使脛骨平臺骨折塊受力分散，外側(cè)的排釘對平臺關(guān)節(jié)面更好的支撐，有效提供脛骨平臺骨折的即時穩(wěn)定性，防止術(shù)后出現(xiàn)平臺再次塌陷。外側(cè)支撐鋼板和后內(nèi)側(cè)鋼板均放置在骨膜外，內(nèi)側(cè)的鵝足可切斷，固定后縫合，也可保留，若后髁有較大的骨塊，可從前方向后拉力螺釘固定，也可放置T型板固定。為骨折愈合提供了良好的生物學環(huán)境，術(shù)后膝關(guān)節(jié)可以進行早期功能鍛煉，防止了膝關(guān)節(jié)僵直，皮膚壞死，平臺再次塌陷的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合微創(chuàng)入路治療復雜脛骨平臺骨折是比較安全有效的方法，雙鋼板固定牢固，病人功能鍛煉早，膝關(guān)節(jié)功能恢復快，骨折愈合好，也有效地防止遠期膝關(guān)節(jié)面塌陷，內(nèi)外翻畸形等發(fā)生，值得推廣應用。

[1] 張 巍,羅從風.脛骨平臺骨折手術(shù)治療新趨勢[J].國際骨科學雜志,2010,31(4):217-220.

[2] 林真富,羅 偉,謝懷春,等.復雜脛骨平臺骨折手術(shù)治療分析[J].華西醫(yī)學,2011,26(10):1511-1513.

[3] 顧 明,陳崇民.關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)控治療脛骨平臺SchatzkerIII型骨折[J]中國醫(yī)學工程,2007,15(12):970-971.

[4] 張貴林,榮國威,吳新寶,等.脛骨平臺骨折手術(shù)復位效果不佳的原因分析[J].中華骨科雜志,2000,20(4):219-221.

[5] 羅從風,陳云風,高 洪,等.改良雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折[J].中華骨科雜志,2004,26(6):326-329.