甲基苯丙胺類(lèi)藥物致人死亡3例

宋春陽(yáng)，王志軍，張 帥

(1.張家口市人民檢察院，河北 張家口 075000；2.張家口市公安局物證鑒定所，河北 張家口 075000)

來(lái)稿日期：2017-02-01

宋春陽(yáng)(1968-)，男，河北張家口人，本科，副主任法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)類(lèi)檢驗(yàn)鑒定。

甲基苯丙胺類(lèi)藥物致人死亡3例

宋春陽(yáng)1，王志軍2，張 帥2

(1.張家口市人民檢察院，河北 張家口 075000；2.張家口市公安局物證鑒定所，河北 張家口 075000)

甲基苯丙胺；猝死；法醫(yī)學(xué)

隨著社會(huì)的發(fā)展，對(duì)外開(kāi)放力度的不斷加大，一些負(fù)面影響正在源源不斷地從境外涌入。近年來(lái)吸毒群體逐漸擴(kuò)大，涉及到各個(gè)階層和領(lǐng)域，對(duì)社會(huì)治安的穩(wěn)定造成極大威脅。尤其是甲基苯丙胺類(lèi)藥物，制作方法相對(duì)簡(jiǎn)單，利潤(rùn)較高，造成一部分人員鋌而走險(xiǎn)，大量制作和販賣(mài)冰毒，增加了社會(huì)的不穩(wěn)定因素。由于吸毒而導(dǎo)致的死亡、家庭分裂、搶劫、盜竊、殺人案件屢屢發(fā)生。

1 案例介紹

1.1 案例1

簡(jiǎn)要案情：男性，28歲。吸食冰毒后，送往醫(yī)院搶救，經(jīng)證實(shí)已死亡。

尸檢情況：體表檢驗(yàn)：尸長(zhǎng)173 cm，發(fā)長(zhǎng)3 cm。雙側(cè)瞳孔散大，直徑約0.5 cm，雙眼球結(jié)膜充血。尸斑呈暗淡紫紅色，指壓褪色。尸僵存在于全身各大關(guān)節(jié)。頭面部呈暗紫色，雙耳及口唇青紫，雙手甲床青紫。

解剖檢驗(yàn)：腦血管淤血。前縱膈有點(diǎn)狀出血，雙肺水腫。心外膜有點(diǎn)狀出血，血液呈不凝狀態(tài)。肝臟淤血，脾臟淤血，胰腺有片狀出血。氣管內(nèi)有血性液體。

病理檢驗(yàn)：鏡檢(常規(guī)福爾馬林溶液固定、石蠟切片、HE染色、光鏡)：心臟：心肌間質(zhì)血管擴(kuò)張、充血、水腫，可見(jiàn)心肌斷裂。肺臟：肺淤血，肺水腫。大腦：腦水腫，輕度自溶。小腦：輕度自溶。肝臟：脂肪變。脾臟：淤血。腎臟：腎小管自溶，間質(zhì)血管擴(kuò)張、充血、水腫。胰腺：自溶。胃：黏膜下血管擴(kuò)張、充血、水腫。甲狀腺：間質(zhì)血管擴(kuò)張、充血，水腫。會(huì)厭：黏膜下血管擴(kuò)張、充血，少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

診斷：肺淤血、肺水腫；心肌間質(zhì)血管擴(kuò)張、充血、水腫；腦水腫；肝臟脂肪變。

理化檢驗(yàn)：從所送死者尿液及心血中均檢出去氧麻黃堿，其中死者心血中去氧麻黃堿含量為985.0 ng·mL-1。

分析說(shuō)明：經(jīng)對(duì)死者尸體檢驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)明顯損傷，可排除機(jī)械性外力作用致死。從所送死者尿液及心血中均檢出去氧麻黃堿，其中死者心血中去氧麻黃堿含量為985.0 ng·mL-1。尸體解剖檢驗(yàn)見(jiàn)肺淤血、水腫，心外膜及前縱膈有點(diǎn)狀出血。病理組織學(xué)檢驗(yàn)見(jiàn)肺淤血、肺水腫，心肌間質(zhì)血管擴(kuò)張、充血、水腫，腦水腫。綜合分析認(rèn)為死者系生前吸食甲基苯丙胺類(lèi)藥物致急性心律失常及循環(huán)衰竭而導(dǎo)致的死亡。

1.2 案例2

簡(jiǎn)要案情：男性，38歲。注射冰毒后死亡。

尸檢情況：體表檢驗(yàn)：尸長(zhǎng)173 cm，黑發(fā)，頂部發(fā)長(zhǎng)4 cm。雙眼角膜輕度混濁，瞳孔直徑均為0.6 cm。尸斑呈暗紫紅色，位于仰臥位低下未受壓迫處，指壓不褪色。尸僵存在于全身各大關(guān)節(jié)處。人中部有按壓痕跡。左手背有1 mm針孔，周邊出伴皮下血。左上臂外側(cè)有0.3 cm×0.3 cm圓形表皮剝脫，內(nèi)有點(diǎn)狀結(jié)痂。右手腕伸側(cè)有2.7 cm瘢痕，邊緣伴6 cm×3 cm褐色色素沉著。右上肢肘橫紋處有6 cm×4 cm褐色色素沉著。右上臂伸側(cè)有2.7 cm×1.6 cm皮下出血，伴表皮剝脫。

解剖檢驗(yàn)：雙肺淤血、水腫，肺漿膜下見(jiàn)散在點(diǎn)狀出血。心包內(nèi)有淡黃色液體，約6 mL。心外膜有點(diǎn)狀出血。肝臟淤血。胰腺水腫、淤血。脾臟淤血。胃內(nèi)有5 mL棕色液體。

與分管副院長(zhǎng)沈崇德談話中了解到，這是自2014年，醫(yī)院將“澳新風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)”引入到后勤患者安全體系后的創(chuàng)新探索?！斑@只是醫(yī)院后勤患者安全體系的一角，后面支撐的是有序化、制度化和具體化的風(fēng)險(xiǎn)管理工作?！?/p>

病理檢驗(yàn)：鏡檢：肺臟：肺淤血、肺水腫，左肺下葉肺出血。心臟：左冠狀動(dòng)脈前降支Ⅲ級(jí)狹窄，左冠狀動(dòng)脈前降支動(dòng)脈粥樣硬化，粥樣斑塊形成，心肌間質(zhì)水腫，可見(jiàn)心肌斷裂。腦：大腦血管擴(kuò)張充血，其余未見(jiàn)明顯異常。肝臟：肝細(xì)胞水腫，部分肝細(xì)胞脂肪變，肝小葉內(nèi)可見(jiàn)局灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，匯管區(qū)可見(jiàn)較多炎細(xì)胞浸潤(rùn)。雙腎：腎間質(zhì)、腎小球血管擴(kuò)張充血，腎小管輕度自溶。脾：脾淤血。胃：胃黏膜部分自溶。

診斷：左冠狀動(dòng)脈前降支Ⅲ級(jí)狹窄；多臟器血管淤血，細(xì)胞水腫。

理化檢驗(yàn)：血中檢出去氧麻黃堿，含量為24.6 ng·mL-1。血液酒精含量為1.45 mg·mL-1。

分析說(shuō)明：經(jīng)對(duì)死者尸表檢驗(yàn)并結(jié)合案情，其上唇人中處表皮剝脫屬搶救所致。余部未見(jiàn)明顯暴力性損傷，可排除暴力性致死。從死者心血中檢出去氧麻黃堿，含量為24.6 ng·mL-1，說(shuō)明死者生前服用過(guò)甲基苯丙胺類(lèi)毒品。死者心血中酒精含量為1.45 mg·mL-1，屬醉酒狀態(tài)。病理學(xué)組織檢驗(yàn)所見(jiàn)死者左冠狀動(dòng)脈前降支Ⅲ級(jí)狹窄，心肌斷裂，說(shuō)明死者生前患有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。由于生前服用甲基苯丙胺類(lèi)毒品、過(guò)量飲酒誘發(fā)冠狀動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，導(dǎo)致急性心肌缺血、心律失常致心源性休克是其死亡的主要原因。

1.3 案例3

簡(jiǎn)要案情：男性，48歲。在自家屋外的地面上死亡。

尸檢情況：體表檢驗(yàn):尸長(zhǎng)170 cm。黑發(fā)，發(fā)長(zhǎng)2 cm。雙眼角膜輕度混濁，瞳孔直徑均為0.4 cm，雙眼球結(jié)膜充血，瞼結(jié)膜見(jiàn)點(diǎn)狀出血。尸斑呈暗紅色，位于仰臥位低下未受壓迫處，指壓不褪色。尸僵存在于全身各大關(guān)節(jié)處。左額部見(jiàn)1.9 cm表皮剝脫伴皮下出血。喉結(jié)處見(jiàn)1.5 cm×0.5 cm表皮剝脫。左髂外到左季肋區(qū)見(jiàn)33 cm×15 cm點(diǎn)片狀表皮剝脫伴皮下出血。右前臂背側(cè)有2處裂創(chuàng)，分別為0.4 cm、1.2 cm，深達(dá)肌層。雙下肢骨性突出部位見(jiàn)散在片狀皮下出血，局部伴表皮剝脫。

病理檢驗(yàn)：鏡檢：腦：蛛網(wǎng)膜下腔及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)部分血管擴(kuò)張、淤血，各部腦組織輕度水腫。心：冠狀動(dòng)脈左主干狹窄Ⅲ級(jí)，左前降支狹窄Ⅳ級(jí)。左心室心肌纖維可見(jiàn)斷裂，心肌間質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血。冠脈左主干及左前降支鏡下見(jiàn)粥樣硬化斑塊形成。肺：肺泡壁毛細(xì)血管及肺內(nèi)小血管擴(kuò)張、淤血，肺組織灶性水腫。肝：肝細(xì)胞廣泛水變性、輕度脂肪變性，肝竇淤血。脾：脾竇擴(kuò)張、淤血。腎：腎小球毛細(xì)血管叢及腎內(nèi)小血管擴(kuò)張、淤血，腎近曲小管上皮細(xì)胞自溶，偶見(jiàn)腎小球硬化。胰腺：組織灶性自溶。喉頭：黏膜層及黏膜下層灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。胃鏡：黏膜層及黏膜下層灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。甲狀腺及腎上腺：間質(zhì)血管淤血。

診斷：左冠脈主干狹窄Ш級(jí)，左前降支狹窄Ⅳ級(jí)。腦淤血，水腫。肺淤血，灶性水腫。肝淤血，肝細(xì)胞廣泛水變性及輕度脂肪變性。脾淤血；腎小球硬化，腎近曲小管上皮細(xì)胞自溶。胰腺灶性自溶。胃及喉頭黏膜層及黏膜下層灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

理化檢驗(yàn)：心血中檢出去氧麻黃堿，含量為535.0 ng·mL-1。

分析說(shuō)明：經(jīng)對(duì)死者尸表檢驗(yàn)并結(jié)合案情，其頭面、軀干及四肢部多處軟組織擦傷，右前臂皮膚裂創(chuàng)，左側(cè)第四肋骨折，損傷程度均不致死。余部未見(jiàn)明顯暴力性損傷，可排除暴力性致死。從死者心血中檢出去氧麻黃堿，含量為535.0 ng·mL-1，說(shuō)明死者生前服用過(guò)甲基苯丙胺類(lèi)毒品。死者左冠狀動(dòng)脈主干III級(jí)，左前降支狹窄Ⅳ級(jí)狹窄，冠脈左主干及左前降支鏡下見(jiàn)粥樣硬化斑塊形成，左心室心肌纖維可見(jiàn)斷裂，說(shuō)明死者生前患有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。由于生前服用甲基苯丙胺類(lèi)毒品引起冠狀動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，導(dǎo)致急性心肌缺血、心律失常致心源性休克是其死亡的主要原因。

2 討 論

2.1 甲基苯丙胺

又稱(chēng)去氧麻黃素，是苯丙胺的衍生物。鹽酸甲基苯丙胺的結(jié)晶體似冰樣，在我國(guó)俗稱(chēng)冰毒，以膠囊、粉劑、小塊等多種形式存在，可抽吸、鼻吸、口服或注射。該藥小劑量服用時(shí)有短暫的興奮抗疲勞作用，故其丸劑又有“大力丸”之稱(chēng)。吸食冰毒可產(chǎn)生強(qiáng)烈的依賴性，一旦斷藥，就會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。用藥后精神興奮、性欲亢進(jìn)，對(duì)食物和睡眠的要求降低，常導(dǎo)致激動(dòng)不安和暴力行為。

苯丙胺類(lèi)藥物的毒性可經(jīng)口服、吸入和靜脈注射等途徑被人體吸收。這類(lèi)藥物口服后在胃腸道吸收較快，進(jìn)入血液后可以分布于各個(gè)臟器和組織，也易通過(guò)血腦屏障，30 min后可出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，持續(xù)時(shí)間達(dá)10 h以上。該類(lèi)藥物排泄較緩慢，經(jīng)尿排出需4～7 d，24 h排泄35%～45%的原形藥物。苯丙胺類(lèi)藥物屬擬交感胺類(lèi)中樞興奮劑，可選擇性地作用于腦干以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位，提高大腦皮層的興奮性。在正常的生理情況下，單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)可通過(guò)單胺氧化酶的作用使之分解，代謝產(chǎn)物通過(guò)尿液排出。苯丙胺類(lèi)藥物入血后可抑制單胺氧化酶，使正常的單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)代謝受到抑制，導(dǎo)致血中單胺類(lèi)濃度升高，使分布于腦內(nèi)的多巴胺和去甲腎上腺濃度隨之升高，出現(xiàn)神經(jīng)和精神作用。苯丙胺類(lèi)產(chǎn)生的欣快感就是去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)所致。甲基苯丙胺類(lèi)可以損傷多巴胺神經(jīng)，降低并抑制食欲，還可提高延髓的興奮性，興奮呼吸中樞使呼吸加深加快，出現(xiàn)幻想等。

甲基苯丙胺中毒和致死量(血藥濃度)：致死濃度≥4.5 mg·L-1，嚴(yán)重中毒3.0～4.5 mg·L-1，中等中毒0.45～0.6 mg·L-1，輕度中毒≤0.3 mg·L-1。中毒癥狀：興奮型的苯丙胺類(lèi)藥物急性中毒，表現(xiàn)為興奮不安，活躍，饑餓感明顯減輕，動(dòng)作快而不準(zhǔn)，焦慮，性欲亢進(jìn)，思維紊亂。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)譫語(yǔ)，狂躁，幻覺(jué)，出現(xiàn)沖動(dòng)行為。可出現(xiàn)血壓升高，頭痛，顏面潮紅，大汗，心悸心律失常，甚至出現(xiàn)高血壓危象，循環(huán)衰竭死亡。苯丙胺類(lèi)藥物所致的急性中毒，可在口服后幾分鐘出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為興奮，焦慮，坐立不安，激動(dòng)，心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促，繼而出現(xiàn)惡心嘔吐，牙關(guān)緊閉，肌肉疼痛，強(qiáng)直，大量出汗，手部顫抖，視覺(jué)模糊，共濟(jì)失調(diào)，驚厥抽搐，昏迷。嚴(yán)重者因循環(huán)衰竭和急性心律失常死亡。

2.2 法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)

以上案例死者均為男性，案情調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)死者是在吸毒時(shí)出現(xiàn)癥狀。尸體檢驗(yàn)必須首先排除暴力性致死。尸表及病理檢驗(yàn)均有尸斑成暗紫紅色，甲床青紫，肺淤血水腫，肺漿膜下，心外膜有點(diǎn)狀出血。取死者的血尿做毒物檢驗(yàn)均檢出去氧麻黃堿，說(shuō)明死者生前服用過(guò)甲基苯丙胺類(lèi)藥物。但檢出的血中去氧麻黃堿含量不同，雖然均未達(dá)到致死量，但是案例2、3中的死者患有不同程度的冠心病，由于冠狀動(dòng)脈狹窄，心肌本身就供血不足，服用甲基苯丙胺后會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，使心臟缺血加重，導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙，出現(xiàn)心律失常，心力衰竭，心源性猝死。案例2死者血液中酒精含量為1.45 mg·mL-1，屬醉酒狀態(tài)，也會(huì)使心率加快，加重心臟負(fù)擔(dān)。案例1雖未檢出潛在性疾病，但服用劑量較多，雖未達(dá)致死量但也會(huì)導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙，出現(xiàn)心律失常，心力衰竭，心源性猝死。據(jù)調(diào)查他和同居的女子同時(shí)吸食甲基苯丙胺類(lèi)藥物。公安機(jī)關(guān)辦案人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，女子正處于幻想、激動(dòng)、煩躁的狀態(tài)，并在其尿液中檢出去氧麻黃堿。

法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)是有明確的苯丙胺類(lèi)藥物接觸史，有明顯的癥狀，關(guān)鍵是在血液及尿液中檢出去氧麻黃堿成分，同時(shí)結(jié)合尸表檢驗(yàn)、病理檢驗(yàn)結(jié)果，不難做出鑒定結(jié)論。長(zhǎng)期使用者會(huì)出現(xiàn)心肌損傷，肝肺等組織會(huì)出現(xiàn)肉芽腫。對(duì)于有潛在性疾病，特別是心臟疾病患者，服用劑量不大，也可能出現(xiàn)心源性猝死。總之，甲基苯丙胺類(lèi)藥物致人死亡的案例要結(jié)合案件調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)勘查，尸體檢驗(yàn)，血液及尿液檢驗(yàn)結(jié)果，全面分析最終做出正確的研判結(jié)果。

[1] 趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[2] 劉良.法醫(yī)毒理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

D 919.4

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.10.014

[責(zé)任編輯：李薊龍]