腰椎間盤突出癥的術(shù)后干預性護理

張 瑛，楊新明

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

來稿日期：2017-03-02

張瑛(1977-)，女，副主任護師，研究方向：關(guān)節(jié)脊柱外科護理。

楊新明(1963-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：創(chuàng)傷脊柱、組織工程。

腰椎間盤突出癥的術(shù)后干預性護理

張 瑛，楊新明

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

目的評價腰椎間盤突出癥手術(shù)治療術(shù)后實施干預性護理的效果。方法選取符合病例入選標準的腰椎間盤突出癥手術(shù)患者258例，所有患者術(shù)后均實施護理干預，包括基礎(chǔ)護理、護理觀察、心理護理、疼痛護理、預防下肢深靜脈血栓形成、并發(fā)癥的護理(腦脊液漏、椎間隙感染、腰椎神經(jīng)根水腫、椎管內(nèi)硬膜外血腫)以及功能鍛煉。結(jié)果通過健康宣教和實施預見性干預護理計劃，所有患者均未發(fā)生下肢DVT(深靜脈血栓)及椎間隙感染，僅有2例患者發(fā)生腦脊液漏，1例患者發(fā)生硬膜外血腫，因及時發(fā)現(xiàn)并積極采取有效的治療及護理措施，患者恢復良好均康復出院。結(jié)論腰椎間盤突出癥術(shù)后積極實施預見性護理干預可以有效減少并盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后臨床并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓的形成，對治療意義重大。

腰椎間盤突出癥；干預；護理

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，常引起下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀，是腰腿痛最常見的原因之一，約占腰腿痛發(fā)生率的22%。LDH發(fā)病率逐年升高且呈年輕化趨勢，導致腰椎、雙下肢及大小便功能不同程度受限。我們對258例經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療無效且具有手術(shù)適應證的LDH患者進行手術(shù)治療，術(shù)后進行有效的護理干預，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009-01—2015-12月河北北方學院附屬第一醫(yī)院骨外科住院治療的LDH患者258例，其中男150，女108例；年齡33～76歲，平均(51.5±6.3)歲；病程：2 d～12年。根據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查診斷為LDH。主要癥狀為腰痛及一側(cè)下肢的放射痛、脊柱側(cè)彎畸形(主要在下腰部，前屈時更為明顯)和腰椎活動受限；主要體征為腰部壓痛伴放射痛、直腿抬高試驗陽性、患側(cè)小腿感覺較對側(cè)減弱、膝腱反射和跟腱反射減弱、肌肉萎縮。影像學檢查排除腰椎管狹窄及其他特殊的類型。

所有患者均符合手術(shù)適應證且采取單純的椎間盤髓核摘除術(shù)，其中一個椎間隙單側(cè)的LDH患者(68例)行開窗減壓術(shù)，且其中42例患者行椎弓根內(nèi)固定；雙側(cè)LDH患者或兩個椎間隙單側(cè)的LDH患者(190例)均行全椎板減壓后路椎弓根內(nèi)固定+椎間Cage植骨術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)護理

所有患者術(shù)后均應絕對臥床休息至少3～4周，尤其行全椎板切除的患者。術(shù)后每2～3 h應幫助患者以脊柱為中心軸向翻身，即保持患者頭部、頸部、胸腰部及雙下肢呈一條直線翻轉(zhuǎn)，避免身體縱軸扭曲，且減少腰部手術(shù)切口處皮膚、筋膜、韌帶、肌肉的張力，有助于傷口愈合。翻身同時并按摩骨隆起的部位，防止褥瘡發(fā)生。滿足患者基本生活需要，指導患者在床上大小便。指導患者合理飲食，加強營養(yǎng)，增強機體免疫力，預防感染發(fā)生。

1.2.2 護理觀察

椎板減壓、髓核摘除術(shù)特別是椎弓根釘內(nèi)固定及椎間隙植骨融合手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后密切觀測患者生命體征情況，同時注意切口滲出量，以防大出血和腦脊液漏。重點觀察雙下肢感覺運動及大小便恢復情況，如上述癥狀較術(shù)前加重，即刻通知責任醫(yī)師進行相關(guān)處理。

1.2.3 心理護理

切口的疼痛、吸收熱引發(fā)的低熱、各種治療管或引流管的留置、平臥位飲食水及不適應床上大小便，患者對自身病情及圍手術(shù)期情況的不了解，特別是手術(shù)是否達到預期目的等，都會導致患者焦躁不安、情緒緊張。為此，護士要為患者營造溫馨的術(shù)后病房，提供安靜舒適的環(huán)境，注意觀察術(shù)后患者的面目表情和情緒變化，與患者溝通時態(tài)度要和藹，努力做好精神安慰和心理疏導，對患者提出的有關(guān)自身病情的問題給予必要的恰當解釋，最好選用同類型或同病房恢復期病人實施現(xiàn)場現(xiàn)身說法，消除患者對手術(shù)的顧慮，以良好的心理狀態(tài)配合醫(yī)護治療[1]。并向患者講明術(shù)后護理和功能鍛煉的重要性，讓患者了解通過準確實施治療方案和各種康復護理技術(shù)，可盡量縮短病程減輕痛苦，促使早日康復[2]。

1.2.4 疼痛護理

隨著麻醉醫(yī)學的發(fā)展，疼痛作為“第五大生命體征”在臨床護理中日益受到重視。術(shù)后麻醉藥物作用消失的不同時期，疼痛也有不同的特點，所采取的對策也不盡相同。對疼痛的護理首先應了解疼痛的部位、明確引起疼痛的病變性質(zhì)、疼痛的程度、疼痛的誘因和緩解因素，疼痛是患者對其所經(jīng)受疼痛的表述，受到生理、心理、社會諸多因素的影響，個體差異很大，所以護理人員必須相信患者的主訴，不能用自身的疼痛經(jīng)驗、觀念來評價患者，應充分尊重、相信患者，以建立良好的護患關(guān)系，從而獲得患者疼痛最客觀的資料。疼痛發(fā)生后應對其正確評估，實施超前鎮(zhèn)痛護理計劃，術(shù)后3 h開始每隔4 h詢問患者的疼痛程度、鎮(zhèn)痛與睡眠情況，注意觀察患者疼痛時的生理、行為和情緒反應，避免引流管壓迫、彎曲、牽拉，翻身及護理治療中應動作輕柔，避免會引起疼痛的操作。視覺模擬評分(VAS)法評估疼痛，當疼痛程度≤5時，護士可選擇護理權(quán)限范圍內(nèi)的方法止痛，并報告醫(yī)生；當疼痛程度≥6時，護士應報告醫(yī)生，給予有效止痛藥物，以患者日常適當活動、白天休息和夜間睡眠基本無痛為原則。術(shù)后72 h內(nèi)人體處于痛覺高敏反應階段，任何對創(chuàng)面的觸動刺激和不當姿勢體位均可誘發(fā)疼痛加重，患者表現(xiàn)為焦慮不安，嚴重者伴有休克、高熱等全身癥狀，一般鎮(zhèn)痛藥無效，需用阿片類藥物或神經(jīng)阻滯藥才可達到滿意效果；術(shù)后3～7 d，雖然患者傷口疼痛減輕，但增加腹壓的動作(如下床活動、排便或咳嗽)均可引發(fā)疼痛加重，患者精神較差，應使用小劑量的阿片類藥物或甾體類藥物，調(diào)整合適的姿勢和體位，轉(zhuǎn)移注意力，可取得良好的鎮(zhèn)痛效果；手術(shù)恢復期，患者多為切口部位腰背肌肉及韌帶深部的微痛，但無固定準確部位，除口服小劑量非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療疼痛外，還應心理治療并去除致痛病因[3]。

1.2.5 護理干預預防下肢DVT形成

國內(nèi)外文獻報道長期臥床制動的患者其雙下肢血流速度明顯減緩，特別是術(shù)后患者，如果不能盡早解除制動因素，術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險性會持續(xù)存在[4-7]。LDH患者術(shù)后絕對臥床時間較長、術(shù)后活動少，易發(fā)生下肢DVT。護理人員應熟悉下肢DVT的形成機制、危險因素及臨床表現(xiàn)，對患者進行積極的護理宣教并指導患者主動進行以主動為主、被動為輔的早期功能鍛煉，此舉有利于下肢靜脈血液回流，對預防DVT起到關(guān)鍵作用?；颊咝g(shù)后2 h開始實施被動活動，從足部向大腿呈向心性交替按摩兩側(cè)下肢肌肉5 min，再被動進行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、內(nèi)外翻的“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，膝關(guān)節(jié)伸屈運動，頻率15～20次/min，每個動作重復20～30次。同時主動進行雙上肢抬高、屈伸、肌肉收縮運動，促進全身血液循環(huán)，防止血流過緩或淤滯導致DVT形成[2]。麻醉作用消失后即應鼓勵督促患者進行主動運動，首先指導患者進行深呼吸10次，再由肢體遠端向近端依次主動進行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、內(nèi)外翻運動，頻率15～20次/min，最后行小腿和大腿屈伸肌的等長收縮訓練，每個動作保持收縮狀態(tài)5 s，放松狀態(tài)5 s，所有動作均重復20～30次。以上功能鍛煉均在接受過統(tǒng)一培訓的護士的協(xié)助和指導下分別在晨起、上午、中午、下午及晚上睡前進行。術(shù)后當天即可使用足底靜脈泵和CPM，足底靜脈泵可使小腿由遠及近間歇性充氣順序受壓，CPM可被動持續(xù)地帶動下肢及髖膝關(guān)節(jié)運動，兩者均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，減少血流淤滯，降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率[4,8]。目前臨床治療下肢DVT主要采用抗凝血藥物，低分子量肝素被認為是預防骨科大手術(shù)術(shù)后DVT的首選用藥。藥物預防過程中只能使用一種藥物，不可換用；椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴重，因此在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)前、后的短時間內(nèi)，應避免使用抗凝藥物；應用抗凝藥物后，應密切觀察藥物的副作用，定時復查血常規(guī)、凝血功能，檢查全身各部位如皮膚、皮下、消化道、牙齦、鼻腔等是否有出血跡象，出現(xiàn)嚴重出血傾向時應立即通知醫(yī)生，根據(jù)具體情況采取相應的實驗室檢查，或請相關(guān)科室會診，及時作出處理[9]。嚴格控制止血藥在LDH術(shù)后患者中的應用，盡量不用此類藥物。

1.2.6 并發(fā)癥的護理

手術(shù)治療LDH是一種非手術(shù)治療無效時采用的療效較為肯定的經(jīng)典方法，即便如此，術(shù)中及術(shù)后還是可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，影響手術(shù)最終效果，給患者帶來痛苦，嚴重者導致患者死亡。對幾種常見并發(fā)癥的處理如下：①腦脊液漏：加強切口和引流護理是早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏避免腦疝發(fā)生的首要護理步驟，仔細觀察手術(shù)切口部位軟組織是否膨隆水腫，覆蓋切口的敷料是否有滲出液及其滲出液色澤；觀察引流管走行通暢情況，詳細記錄引流袋內(nèi)引出的液體量及其顏色。傷口敷料滲出液、引流袋引出的液體呈淡黃色，并且患者出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐等腦膜刺激征，考慮腦脊液漏可能發(fā)生，應立即關(guān)閉引流或改為平位引流，及時通知責任醫(yī)生予以處理，并適當將床尾抬高，保持頭低腳高臥位7～10 d，直至腦脊膜愈合；②椎間隙感染：嚴重的術(shù)后并發(fā)癥之一，責任護士經(jīng)常要詢問并采用VAS法評估患者術(shù)后腰痛情況，如術(shù)后1～3周腰痛無緩解并有陣發(fā)性抽搐樣劇烈疼痛，體溫持續(xù)在37.5～38.0 ℃，白細胞總數(shù)及中性粒細胞分類增高，應高度懷疑椎間隙感染可能，及時采取進一步相關(guān)檢查及治療，為避免此并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中應嚴格規(guī)范實施無菌操作，術(shù)后加強護理保持床單元和切口敷料干凈整潔，引流管固定牢靠、通暢無阻且引流袋低位引流防止引流液倒流引發(fā)切口感染或深部椎間隙感染；③腰椎神經(jīng)根水腫：由于術(shù)中牽拉對神經(jīng)根的刺激，患者術(shù)后下肢出現(xiàn)酸脹、麻、困等癥狀，術(shù)后早期應用激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，主管護士除向患者進行相關(guān)知識宣教外，還應細心指導陪護人員幫助患者不斷調(diào)整體位以后者舒適為準，告知患者以下肢主動活動為主、被動活動和按摩為輔，可使水腫神經(jīng)根的功能盡早得到恢復；④椎管內(nèi)硬膜外血腫：腰椎間盤突出手術(shù)由于術(shù)中切除椎板、關(guān)節(jié)突及椎間隙髓核組織等造成手術(shù)切口深層出血，當術(shù)中止血不徹底或術(shù)后引流不暢時，患者術(shù)后下肢放射性疼痛突然加重繼而麻木，會陰鞍區(qū)感覺減退、肛門括約肌無力、大小便失禁，及時檢查引流管是否通暢且立即通知主管醫(yī)生，急查B超、CT或MRI，如為椎管內(nèi)硬膜外血腫應在6 h內(nèi)再次手術(shù)清除血腫，否則會引起馬尾神經(jīng)的不可逆損傷。

1.2.7 功能鍛煉

LDH患者術(shù)后積極正確的功能鍛煉是鞏固治療效果且預防復發(fā)的重要方法。護理人員應積極向患者宣教并耐心解釋術(shù)后早期功能鍛煉的重要意義，指導病人掌握要領(lǐng)，加強背肌及腰部肌肉的鍛煉，增強脊柱的穩(wěn)定性[10]。術(shù)后2～3 d可進行直腿抬高練習，增加原被髓核突出壓迫的神經(jīng)根滑動，減少并防止神經(jīng)根粘連，每天4～6次，每次5 min，抬腿10～15次，雙腿交替進行；術(shù)后7 d開始加強腰背肌的鍛煉，以增強脊柱的穩(wěn)定性，開始可為五點支撐法，每日堅持數(shù)十次，1～2周后可改為三點支撐法，每天數(shù)十次，堅持4～6周，下床后佩戴腰圍10～12周，但仍要繼續(xù)堅持鍛煉腰背肌，最少6個月以上[11]。

2 結(jié) 果

通過健康宣教和認真細致的護理，所有患者均未發(fā)生下肢DVT及椎間隙感染，僅有2例患者發(fā)生腦脊液漏，1例患者發(fā)生硬膜外血腫，因及時發(fā)現(xiàn)且積極采取有效的治療及護理措施，患者恢復良好均康復出院。

3 討 論

近年來，LDH發(fā)病率呈逐年上升趨勢，與生活方式有一定關(guān)系，并呈現(xiàn)年輕化態(tài)勢。青春期后纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，髓核張力下降失去彈性，椎間盤松弛變薄，多次不明顯的反復損傷即積累傷導致纖維環(huán)部分或完全破裂，此時髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性突出，多在沒有后縱韌帶支持的纖維環(huán)后外側(cè)突入椎管壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生神經(jīng)受損征象，引發(fā)患者腰痛并伴有下肢放射性疼痛、感覺運動障礙和大小便功能異常，給患者的工作和生活帶來極大痛苦。椎間盤髓核摘除術(shù)是解除神經(jīng)壓迫最有效的手段，通過實施預見性護理干預和積極開展個性化健康宣教可有效減少并及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓的形成，提高了患者的治愈率且降低肺栓塞的死亡率，促進了患者的康復[3-4]。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.10.009

[責任編輯：李薊龍]