麻疹合并心肌炎1例

萬 娟，朱戰(zhàn)濤，王紫云，柳石磊，崔曉莉，尹重陽，馬伏英

麻疹合并心肌炎1例

萬 娟，朱戰(zhàn)濤，王紫云，柳石磊，崔曉莉，尹重陽，馬伏英

麻疹；心肌炎

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，主要癥狀有發(fā)熱、卡他癥狀、眼結膜炎等，以皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹和口腔麻疹黏膜斑為特征。本病傳染性強，在人口密集而未普種麻疹疫苗地區(qū)易發(fā)生流行[1]。自1965年我國廣泛開展疫苗接種以來，其發(fā)病率顯著下降，但近幾年來人群流動幅度大，麻疹免疫接種缺失或漏種，又未補種，某些成人麻疹抗體水平下降或消失，麻疹散發(fā)病例和不典型病例增多。麻疹易并發(fā)喉-支氣管炎、肺炎、合并心肌炎及腦炎重癥病例時有發(fā)生。因此，應及早發(fā)現(xiàn)散發(fā)病例，防止麻疹暴發(fā)，警惕麻疹并發(fā)癥重癥病例的發(fā)生，給予及時治療，以降低病死率。

1 病例報告

患者，男，22歲，因發(fā)熱3 d，皮疹1 d，考慮麻疹，于2015-04-17來我院首診。初步診查后，由患者單位陪同人員送回其單位門診部隔離治療，筆者隨患者至其單位繼續(xù)對其進行治療。隔離當天，體溫38.5 ℃，心率90次/min，呼吸18次/min，神志清，精神可，頭頸、軀干可見充血性斑丘疹，疹間皮膚正常，咽部充血，未見口腔柯氏斑，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，心率90次/min，律齊。輔助檢查：麻疹IgM(+)，麻疹核酸檢測(+)。給予口服雙黃連口服液、退熱等治療，4月20日發(fā)熱、咳嗽等癥狀較前好轉(zhuǎn)，體溫下降，波動在37.4 ℃～38.5 ℃之間，當日夜間出現(xiàn)胸悶不適、頭暈，查體：體溫38.4 ℃，血壓108/64 mmHg，精神差，心率52次/min，心音遙遠，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清。立即給予心電監(jiān)護，心電圖示竇性心動過緩，心率50次/min，ST-T改變，立即給予患者臥床休息，間斷吸氧，靜滴大劑量維生素C等治療。30 min后出現(xiàn)胸悶憋氣，極度乏力，意識尚清，脈搏細弱40次/min，血壓74/48 mmHg，全身濕冷，考慮心源性休克，立即給予阿托品0.5 mg靜點，心率逐漸上升，波動在74～78次/min，約10 min后心率下降至36次/min，給予0.1%的腎上腺素0.5 mg皮下注射，心率升至82次/min，血壓恢復正常。立即轉(zhuǎn)入本院治療。入院后超聲心動圖檢查示左室整體收縮功能減低，二、三尖瓣少量反流，心臟射血分數(shù)37%，血肌磷酸激酶-同工酶(CK-MB)27.09 ng/ml(0～6.73 ng/ml)，高敏肌鈣蛋白T(HS-CtnT)0.445 ng/ml(<0.014 ng/ml)，B型鈉酸肽(BNP)797.1 pg/ml(0～300 pg/ml)，考慮患者麻疹合并重癥心肌炎，心功能不全，給予1-6二磷酸果糖、大劑量維生素C、磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌等治療。嚴密觀察患者病情變化，病房保持絕對安靜。經(jīng)上述搶救治療后，4月22日生命體征平穩(wěn)，體溫正常，心率維持在60～65次/min，復查CK-MB 6.59 ng/ml，HS-CtnT 0.244 ng/ml，繼續(xù)給予營養(yǎng)心肌等治療。4月24日復查CK-MB 1.87 ng/ml，HS-CtnT 0.108 ng/ml，心臟超聲檢查見右心室舒張功能減低，收縮功能正常，心內(nèi)結構未見明顯異常，三尖瓣、肺動脈瓣反流(少量)，心臟射血分數(shù)58%。經(jīng)營養(yǎng)心肌及靜脈營養(yǎng)支持等綜合治療后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，各項檢驗指標均趨于正常，復查麻疹核酸陰性。5月7日病情平穩(wěn)，精神狀態(tài)佳，復查各項指標正常，痊愈出院。

2 討 論

麻疹合并心肌炎多發(fā)生在出疹后4～6 d。該病無明顯特異性，診斷時應結合臨床表現(xiàn)、CK-MB、HS-CtnT、BNP、心電圖及心臟彩超等進行綜合分析。該患者符合重癥心肌炎的臨床診斷[2,3]。

麻疹心肌炎的病變主要表現(xiàn)為心內(nèi)膜巨細胞、淋巴細胞、單核細胞浸潤，病毒復制及其介導的免疫反應均可造成心肌細胞的損傷[4]。重癥麻疹因高熱、中毒癥狀嚴重可影響心肌功能，尤其伴營養(yǎng)不良及并發(fā)肺炎時所引致的衰竭狀態(tài)，可造成缺氧、低血糖、維生素不足及電解質(zhì)紊亂，從而造成心肌細胞損傷。臨床表現(xiàn)為氣促缺氧明顯，發(fā)紺、四肢厥冷、心率快、心音減弱、肝臟增大、心電圖有心肌炎表現(xiàn)；重癥患者常伴有心律失常、心力衰竭、心源性休克等，病情危重[1,3]。

以綜合治療為主。對麻疹病毒至今尚無特異的抗病毒藥物，故治療重點在加強護理、對癥處理和防治并發(fā)癥。中藥治療麻疹至今已取得一定療效，有清熱解毒和抗炎、抗病毒的作用，且不良反應較少[5]。針對心肌炎的治療以減輕心臟負擔，促進心肌細胞代謝，增加心肌供血供氧為主，積極有效地改善心肌功能，有利于病情恢復?；颊呓^對臥床休息，降低心肌耗氧，改善心肌的代謝功能，促進受損的心肌細胞恢復。早期大量應用維生素C，可以清除氧自由基，保護心肌細胞，有效防止患者心肌細胞進一步受損，避免心源性休克，對心肌的炎性病變有明顯的改善效果[6]。合并心力衰竭時應及時控制，但應用洋地黃類藥物時須謹慎，同時應用利尿藥[3]。激素治療主要用于重癥患者，其作用可能是通過抑制炎性反應和水腫、消除變態(tài)反應、減輕毒素影響心肌，可明顯改善患者臨床癥狀[7]。有研究表明，早期發(fā)現(xiàn)、及早診治并采取綜合治療措施對重癥心肌炎患者臨床康復治療具有十分顯著的效果，減少心臟其他并發(fā)癥的發(fā)生，同時降低病死率[8]。本例在發(fā)病早期即應用大劑量維生素C，明顯改善了預后。根據(jù)本例診治體會，麻疹患者在出疹第1天體溫達高峰，隨后體溫逐漸下降，一般情況好轉(zhuǎn)；麻疹合并心肌炎多發(fā)生在出疹后4～6 d，臨床醫(yī)師易產(chǎn)生麻痹意識，出現(xiàn)漏診情況。因此，對于麻疹合并心肌炎者，應密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)合并癥并及時處理，切勿因暫時性的體溫下降而忽視病情變化，以免導致嚴重并發(fā)癥，出現(xiàn)嚴重后果。

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[3] 陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1618-1621.

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(2016-07-13收稿 2016-12-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

萬 娟，本科學歷，主治醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院感染性疾病科

馬伏英，E-mail：lsmfy2013@163.com

R511.1；R542.21