李帥,賈彬
(1.山西醫(yī)科大學(xué),山西 太原 030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,山西 太原 030001)
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Littre疝伴腹股溝區(qū)燒傷感染1 例
李帥1,賈彬2*
(1.山西醫(yī)科大學(xué),山西 太原 030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,山西 太原 030001)
患者,男,74 歲,于2015年5月21日下午急診入院?;颊咦髠?cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物10余年,24 h前出現(xiàn)腫物不能還納,局部墜脹感,不伴惡心、嘔吐、腹痛、停止排氣、排便等癥狀。自行熱敷,致左側(cè)腹股溝區(qū)皮膚紅腫,出現(xiàn)破潰、感染,并有惡臭味,遂急診入院。既往病史:40年前行“闌尾切除術(shù)”,4年前行“冠脈支架植入術(shù)”,冠心病及糖尿病史4年。??撇轶w:腹平坦,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,右下腹可見闌尾切除術(shù)切口瘢痕。全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張,腸鳴音弱。左側(cè)腹股溝區(qū)可見10 cm×8 cm大小腫物,質(zhì)軟,有觸痛,皮膚表面破潰滲出,伴有惡臭味。左側(cè)陰囊略腫脹,表皮發(fā)紅,陰囊透光實(shí)驗(yàn)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 23.85×109/L,NE 95%。腹部彩超:左側(cè)陰囊上方可見高回聲團(tuán)(疝氣);左側(cè)腹股溝區(qū)皮下組織水腫。初步診斷:左側(cè)腹股溝嵌頓疝、左側(cè)腹股溝區(qū)燒傷伴嚴(yán)重蜂窩織炎、2型糖尿病、冠心病、冠脈支架置入術(shù)后、闌尾切除術(shù)后。經(jīng)手法復(fù)位后,左下腹腫物稍有減小,未完全還納,決定急診手術(shù)治療??紤]到左側(cè)腹股溝區(qū)存在燒傷創(chuàng)面的感染,不宜一期行疝修補(bǔ)術(shù),且疝內(nèi)容物可能存在壞死,術(shù)中可能需要做切除與吻合,為創(chuàng)造更加清潔的術(shù)區(qū),考慮采用全麻下經(jīng)腹入路解除嵌頓。手術(shù)過程:麻妥后,過氧化氫沖洗左側(cè)腹股溝區(qū),碘伏紗布覆蓋隔離感染區(qū)。取左下腹經(jīng)腹直肌探查口進(jìn)腹,探查未見腹腔積液,未見腸管擴(kuò)張,于左側(cè)內(nèi)環(huán)口處,見小腸腸壁憩室(即Meckel憩室)疝入,Meckel憩室距回盲部約100 cm,腸管壁顏色、蠕動(dòng)正常,無發(fā)黑、穿孔表現(xiàn)。術(shù)中診斷:左側(cè)腹股溝Littre疝、左側(cè)腹股溝區(qū)嚴(yán)重蜂窩織炎。因Meckel憩室卡壓緊,難以還納,于憩室根部鉗夾切斷,做完整切除。1號絲線間斷橫向全層縫合回腸壁切緣,漿肌層1號絲線間斷Lambet內(nèi)翻縫合加固,查吻合口通暢。腹股溝管內(nèi)口用7號絲線8字縫合關(guān)閉。術(shù)野徹底止血后,逐層關(guān)腹。因Meckel憩室還遺留在疝囊內(nèi),所以于左側(cè)腹股溝韌帶上方約2 cm處取斜切口長約8 cm,逐層切開,期間流出較多污濁、惡臭膿液,探查皮下蜂窩組織大量發(fā)黑壞死。找到精索,打開提睪肌,于精索內(nèi)前方找到并打開疝囊,其內(nèi)嵌頓大小約4 cm×3 cm×3 cm Meckel憩室組織,水腫明顯,略發(fā)黑,完整取出后,于疝環(huán)口處高位縫扎疝囊頸部。因左側(cè)腹股溝區(qū)軟組織感染腐敗嚴(yán)重,故腹外斜肌腱膜及皮下淺筋膜未予縫合,適當(dāng)清除壞死組織后,碘伏水沖洗術(shù)區(qū),于術(shù)區(qū)留置橡膠引流管,皮膚層稀疏間斷縫合數(shù)針。
切除標(biāo)本送病檢提示:小腸Meckel憩室伴缺血壞死。術(shù)后予以禁飲食、抗感染、補(bǔ)液營養(yǎng)治療,積極調(diào)節(jié)血糖,切口予以換藥,術(shù)后第3天排氣、第5天排便。術(shù)后第8天局麻下進(jìn)行切口處壞死組織清除,并采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)對左側(cè)腹股溝區(qū)燒傷感染區(qū)域進(jìn)行處理。后期左側(cè)腹股溝區(qū)創(chuàng)面肉芽生長良好,無滲出,但因局部皮膚缺損較大,轉(zhuǎn)外院行植皮手術(shù)。
Meckel憩室是胚胎時(shí)期由于卵黃管臍部閉合而腸端未閉合形成,發(fā)病率約為2%[1]。位置大多在距回腸末端100 cm內(nèi)小腸上,呈指狀或囊狀,長1~20 cm,多數(shù)5 cm左右,寬2 cm?;组_口于腸系膜緣對側(cè),具有獨(dú)立的血供[2]。Meckel憩室中約10%~20%是有癥狀的,最常見為憩室內(nèi)黏膜發(fā)生潰瘍導(dǎo)致的消化道出血,其次為腸梗阻,而Littre疝則屬于罕見并發(fā)癥。Littre疝是指Meckel憩室通過腹壁潛在腔隙疝出并嵌頓[3]。本例患者為通過左側(cè)腹股溝管內(nèi)口疝出,還可通過股管、臍環(huán)疝出。因Littre疝發(fā)病率低,國內(nèi)外文獻(xiàn)多以個(gè)案報(bào)道為主[4-8]。對于有癥狀的Meckel憩室推薦手術(shù)治療,行憩室切除術(shù),為避免腸腔狹窄應(yīng)行橫行或斜行縫合閉合腸管。對于因梗阻導(dǎo)致腸管壞死和憩室基底部異常寬大時(shí),則需行包括憩室在內(nèi)的腸管切除及吻合術(shù)[1-4]。
Littre疝作為Richter疝(腸管壁疝)的一種,因只嵌頓一部分腸管壁,對腸腔通暢性無明顯影響,通常無腸梗阻表現(xiàn),一般患者情況較好。但也可因疝門對憩室壁及血管卡壓較緊,就診時(shí)間過晚,導(dǎo)致憩室穿孔、腸內(nèi)容物外漏甚至發(fā)生腹膜炎[9]。
回顧本例患者治療過程,我們有如下總結(jié):第一,對于所有嵌頓疝患者,都應(yīng)想到Richter疝、Littre疝的可能,并對可能發(fā)生的嚴(yán)重后果有所估計(jì)。行腹部平片、腹部CT了解有無腸梗阻、腸管擴(kuò)張、腹腔積液等情況;行腹股溝區(qū)彩超了解疝內(nèi)容物組織類型及體積,特別是本例患者,因左側(cè)腹股溝區(qū)存在燒傷創(chuàng)面感染,皮下組織水腫嚴(yán)重,容易造成對疝內(nèi)容物的誤判,誤以為嵌頓大量大網(wǎng)膜或腸管。第二,避免在污染較重區(qū)域行憩室切除和腸管吻合。因患者就診過晚,且左側(cè)腹股溝區(qū)皮膚存在燒傷,筋膜組織感染、水腫嚴(yán)重,不可行一期疝修補(bǔ)術(shù),采取經(jīng)腹腔入路解除嵌頓、還納疝內(nèi)容物,為Meckel憩室切除后的腸管縫閉創(chuàng)造了更好的術(shù)區(qū)條件,降低術(shù)后因感染導(dǎo)致腸管閉合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。第三,腹股溝區(qū)存在嚴(yán)重污染時(shí)不宜一期行疝修補(bǔ)術(shù),僅做疝囊高位結(jié)扎,不打開腹股溝管后壁,減小后期疝修補(bǔ)術(shù)的困難。待患者情況好轉(zhuǎn)后可以擇期行TAPP或TEP手術(shù),因其采用后入路進(jìn)入腹膜前間隙,這樣可以避開先前手術(shù)在腹股溝區(qū)造成的瘢痕完成疝修補(bǔ)術(shù)。第四,對于面積不大的燒傷感染創(chuàng)面,采用負(fù)壓封閉引流技術(shù),可以高效引流創(chuàng)面內(nèi)的滲液、壞死脫落組織,且護(hù)理方便,避免頻繁換藥,縮短住院時(shí)間。
臨床中Litre疝術(shù)前難以確診,多為術(shù)中發(fā)現(xiàn)[10],除需要做Meckel憩室切除外還應(yīng)考慮是否行相應(yīng)腸段切除。對于腹股溝區(qū)存在污染的患者,不要強(qiáng)行完成一期疝修補(bǔ)術(shù),擇期行后入路腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)更加安全可靠。
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*本文通訊作者:賈彬
2017-02-17
(本文編輯:張榮梅)
李帥(1992— ),男,江西省萍鄉(xiāng)市人,在讀碩士,主要從事普外科工作。