輸血護理的細節(jié)管理▲

楊 雪 譚春澤 李聚林

(中國人民解放軍第一八一醫(yī)院輸血科，廣西桂林市 541002)

輸血護理的細節(jié)管理▲

楊 雪 譚春澤 李聚林

(中國人民解放軍第一八一醫(yī)院輸血科，廣西桂林市 541002)

輸血是臨床救治不可缺少的重要手段，而輸血護理在保障輸血安全方面起著決定性的作用，輸血前、中、后的細節(jié)管理及其關鍵控制點的把握，更是決定輸血安全的重中之重，包括建立健全規(guī)章制度，規(guī)范工作程序與操作，完善記錄，認真仔細審核校對和確認，增強責任心，熟練掌握相關知識與技術，把握好輸血適應證，適宜血液與 輸血量、輸血時間、溫度、速度，控制與處理好輸血反應等，可有效降低輸血風險。

輸血護理； 輸血安全；細節(jié)管理

隨著臨床醫(yī)學的快速發(fā)展，對血液的需求日益增多，臨床輸血引起的醫(yī)患糾紛已成為社會關注的焦點、熱點、難點[1]。護理人員是實施輸血治療的重要執(zhí)行者, 護理過程是保證輸血質量和安全的重要環(huán)節(jié)，此環(huán)節(jié)控制不嚴,將直接影響到臨床的治療效果甚至受血者的生命安全。對輸血護理的過程進行細節(jié)管理，把握好其關鍵控制點，避免醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的發(fā)生，才能保障臨床安全用血?，F結合臨床實踐經驗，作一個總結和探討。

1 輸血前需要注意的細節(jié)

1.1 輸血醫(yī)囑核對 執(zhí)行護士必須親自查看醫(yī)囑本，核對患者姓名、性別、年齡、床號、病案號、診斷、原始血型。執(zhí)行醫(yī)囑后親自簽名，不得代簽。

1.2 要完善各項單據 輸血申請單需填寫完整，輸血理由描述規(guī)范，不能隨意涂改；輸血治療知情同意書填寫完整，有患者或患者授權者簽名。一次用血大于或等于2 000 mL或者8個單位，需報醫(yī)務處審批。

1.3 輸血適應證的確認 對任何輸血患者，都要嚴格掌握臨床輸血適應證。根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指征進行綜合評估和確認[2]，權衡輸血利弊，確保只給確實需要輸血并且適合輸血的患者輸血，杜絕輸“安慰血”，嚴防不合理輸血，保障輸血安全。

1.4 輸血前常規(guī)檢查項目 常規(guī)檢查項目有ABO的正反定型、 Rh(D)定型、血常規(guī)、抗體篩查、交叉配血試驗、HBsAg、抗HCV、抗HIV、ALT、梅毒血清試驗等。急診輸血患者應在輸血前留取合格的抗體篩檢血液標本待查，輸血申請單上注明“結果待報”，檢驗報告出來后錄入病歷，陽性結果必須記錄并告知患者，確保在發(fā)生輸血感染疾病時能查找原因。

1.5 標本的采集

1.5.1 標本管的標簽 標本管上的標簽內容要與輸血申請單上內容一致，包括患者的姓名、科室、床號、采血時間(具體到分鐘)，不要隨意對錯誤的標簽進行修改，并將標本管上的編號粘貼在輸血申請單右上角，便于核查。

1.5.2 標本的采集時效 患者的血標本必須是3 d內采集的血液，并妥善保存于2℃～6℃的冰箱中，反復輸血的患者最好抽取新的血標本做配血試驗，避免回憶錯誤。

1.5.3 核對患者身份 必須由兩名護士(夜間一人值班時與值班醫(yī)生)到患者床邊，按照輸血申請單共同核對患者的各項信息，采用腕帶與反核查回答方式，要求患者自己(或者家屬代)回答患者的姓名、床號以及其他問題，確認其身份，杜絕只通過床頭卡來確認患者身份。

1.5.4 標本的采集 核對患者身份后進行血標本采集，采集血量要準確，不準直接從正在輸液的一側肢體或輸液管采集血液,以免稀釋血液,引起配血錯誤。必須從輸液管抽血時,用0.9%鹽水沖洗管道,并棄去最初的5 mL血后再采標本。采完血液后一定要去掉針頭再將血液注入試管，以防溶血。同時有2名以上的患者需要采血時，必須遵守“一人一次一管”的原則，先后抽血，嚴禁同時采集兩名患者的血標本，避免將血樣注入到錯誤的試管中。標本采集質量、抗凝劑的使用等必須符合有關規(guī)定。

1.6 標本的送檢 采集的血標本連同輸血申請單一起由醫(yī)護人員或專職人員送到輸血科，不允許家屬送，以免標本出現源頭性錯誤。送檢的標本由交接雙方嚴格校對和審核，凡是存在標簽模糊、內容不全、與標本申請單所填項目不符、標本不新鮮、溶血、量少、被稀釋、抗凝劑使用不當、特殊標本未預處理與未說明者將一律拒收。符合接收條件的標本，雙方應簽字認可，打印交接單，并錄入電腦。交接時間應具體記錄到分鐘。拒收的標本應說明理由，雙方簽字認可，同時做好統計登記。

1.7 血液的領取 配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。取血者與發(fā)血者應嚴格執(zhí)行“雙查雙簽”制度，共同查對姓名、性別、科別、床號、年齡、住院號、血型、血袋號、血液有效期、獻血編碼、血液種類、血液規(guī)格、輸血日期、交叉配合結果，查看血液外觀有無破損滲漏，血液有無溶血變色，標簽字跡是否清楚，以確保輸血安全。確認無誤雙方簽名簽時間后方可取出，時間具體到分鐘。取血要用專用的儲運箱，取血與運送血液時應輕拿輕放，避免震蕩血液(血小板震搖幅度與頻率應符合有關規(guī)定)，不要讓血袋直接接觸冷媒，以免破壞紅細胞引起溶血。

1.8 血液的保存 血液離庫后，血液中各種成分的功效喪失及微生物污染繁殖的風險會隨著時間增大而增加，冷鏈容易失控，血液極易導致污染，取回的血液建議在30 min內開始輸注，不得自行儲血[3]。血液發(fā)出后原則上不能退回，如因故未能及時輸注，血液離開合適的儲存溫度超過30 min，且血袋已被打開過或有任何溶血現象應進行報廢。

1.9 心理護理 多數醫(yī)護人員在對待輸血者特別是初次輸血者，大多是告知血液輸注可能會取得哪些預期的療效，同時可能存在哪些風險，卻忽略了還有一部分輸血者會對輸血產生依賴心理，視輸血為自己唯一的治療手段，從而影響其他治療的開展。

2 輸血中需要注意的細節(jié)

2.1 血液的輸注 輸血前要嚴格核對，由兩名護士(夜間一人值班時與值班醫(yī)生)帶病歷共同到床邊，對《輸血申請單》、患者的身份信息(姓名、性別、年齡、ID號等)、患者原始血型、血液質量、交叉配血報告單和血袋標簽上的內容逐一仔細核對，無誤后兩人分別在輸血記錄單上簽字,輸血記錄單與醫(yī)囑單上的簽名要相符，同時與患者進行必要的溝通,告知輸血的目的、風險及注意事項，再次核對血液后方可開始輸血操作。輸血前將血袋平托朝同一方向慢慢混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需要稀釋只能用0.9%鹽水。發(fā)熱性患者需將體溫降至38℃以下方能輸血。非溶血性發(fā)熱性輸血反應患者是否需要停止或暫停輸血應根據反應嚴重程度和病情決定，輸注紅細胞制品的輕度反應者可以在癥狀控制后繼續(xù)輸注，輸注血小板的輕度反應者只需暫停輸注，在用退熱藥治療控制癥狀后可繼續(xù)輸注[4]，但都應當仔細做好輸血監(jiān)護。

2.2 輸血的溫度 從輸血科拿回的血液要在室溫下自然復溫15～30 min，若急需輸血，可放入專用血液加溫器中進行，不得在裝有熱水的容器中加溫。禁止使用各種輸液管道加溫器給血液加熱或者碰到血液，防止血漿蛋白變性出現輸血反應。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。

2.3 輸血的管道 盡量使用單獨的靜脈通路，或一腔開口在近心端的中心置管進行血液輸注，禁止與其他藥物共同輸入，輸血器每12 h更換一次，連續(xù)輸入不同供血者血液或不同血液制品時，中間必須使用0.9%鹽水沖洗管道，不可將兩袋血連著輸入。堵塞或血流不暢的管道要及時更換。輸注全血、紅細胞制品、血小板和冷沉淀時，可使用Y型輸血器，有如下優(yōu)點：①使用注射用生理鹽水對管道初始化；②稀釋濃縮紅細胞制品，使血流更順暢；③方便血液換袋輸注；④沖洗血袋中粘附的血液成分、減少血液浪費等。

2.4 輸血速度 輸血應先慢后快，開始輸血的15 min內要慢，成人不超過20滴/min。一般情況下成人輸血速度可控制在4～6 ml/min，1單位全血控制在30～40 min輸完較適宜。紅細胞制品的輸注速度與輸全血基本相同。血漿輸注應控制在≤10 ml/min。輸血過程注意密切觀察病情變化。若無不良反應，再根據失血量、貧血程度、病情、年齡和身體健康狀況適當調整輸注速度。急性大量失血需要快速輸血時，輸血速度可達50～100 ml/min[5]。對于心肺功能差、腎功能差、嬰幼兒、老年患者等,輸注速度應減慢。嚴重腎功能不全者，應嚴格控制蛋白入量。

2.5 輸血的時間限制 一袋全血或紅細胞要4 h內輸注完畢(即血液暴露在常規(guī)室溫中的時間不宜超過4 h)，室內溫度較高時要適當縮短該時間。血小板取回后要馬上輸注，以患者能耐受的速度輸注。當停止對血小板的搖晃后，每袋血小板盡量在20 min內輸完，防止聚集。新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后也要盡快輸注，以保障制品中凝血因子活性。原則上，新鮮冰凍血漿融化后應立即輸注，暫時不輸注時應保存于2℃～6℃血庫專用冰箱，若融化后超過24 h則只能作為普通冰凍血漿使用。融化后的普通冰凍血漿保存于2℃～6℃血庫專用冰箱必須在5 d內使用。融化后的冷沉淀應盡可能在4 h內輸注[4]，且速度宜快，如一個單位冷沉淀在10 min之內輸完。但任何血液成分的輸注速度都應充分考慮患者的耐受程度，充分考慮大劑量輸注時輸入的制品中大量血漿的擴容作用，防止循環(huán)超負荷與誘發(fā)心衰。

2.6 輸血過程的監(jiān)控 開始輸血后護士應陪伴在病床旁加強觀察，輸血15 min后方可離開患者床邊，輸血中每隔20 min巡視一次，及時處理輸血中發(fā)生的問題。

2.7 輸血不良反應的監(jiān)控 輸血只能在有輸血資質的醫(yī)院進行，包括對不良反應的處置能力等相關條件。建立健全嚴密的臨床輸血監(jiān)護監(jiān)控制度，及時發(fā)現和妥善處理各種輸血并發(fā)癥，仔細觀察患者有無不適。一旦出現不良反應，要及時穩(wěn)定患者情緒，立即放慢輸血速度或者停止輸血，用0.9%生理鹽水維持靜脈通路，通知值班醫(yī)生及有關部門人員，及時治療、搶救，在病歷中詳細記錄不良反應發(fā)生時間、具體臨床表現、處理經過和處置效果。后期應填寫《輸血不良反應回報單》回報給輸血科，不良反應回報單必須與病程記錄相符，最后將血袋妥善保管，以備查明原因。必要時報告醫(yī)院有關管理部門和分管領導。

2.8 輸血的記錄 患者生命體征的觀察應該包括以下幾個時間段：輸血開始前、開始輸血15 min后、輸血過程中每小時、輸注完畢后、輸注結束后4 h。特殊情況應增加觀察次數與時間。記錄應精確到分鐘，出現不良反應要隨時記錄，且須與病程記錄相符。

3 輸血后需要注意的細節(jié)

3.1 輸血后的監(jiān)護 由于遲發(fā)性溶血性輸血反應通常在輸血24 h后發(fā)生，對輸血患者的監(jiān)護應不少于24 h，并注意囑咐患者或其家屬，有不適癥狀時應及時告訴醫(yī)護人員或就地處理。監(jiān)護與觀察檢測指征包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面色蒼白、眼結膜充血、嘴皮增厚、不安、脈快、黃疸、腰痛、胸悶、胸口發(fā)緊、胸骨下痛、創(chuàng)面滲血、少尿、血紅蛋白尿、脈搏細弱、血壓下降等。實驗室檢查包括血常規(guī)、血漿游離血紅蛋白、血清觸珠蛋白、血清游離膽紅素、尿中尿膽原含量、含鐵血黃素尿、血紅蛋白尿、核對血型、重做配血實驗、患者血清(漿)不規(guī)則抗體篩查與鑒定、患者血液直接抗人球蛋白試驗、IgA含量、IgA抗體效價、IgE含量等。對曾經有輸血史或(和)孕產史患者更應加以關注。對屢次輸血反應者，不要輕意歸為致熱原反應，患者可能存在針對紅細胞抗原的抗體、白細胞抗體、血小板抗體。當患者曾經接受多次輸血時，輸血反應發(fā)生不一定與正在輸注的血液有關，可能是此前輸血引起的反應，也可能是多次輸血累積作用引起的輸血反應。

因此，醫(yī)師應認真做好每一次輸血前、中、后的監(jiān)護，及時、完整和準確填寫《輸血記錄卡》，完善輸血療效觀察與評估，不要隨意忽略或輕視某些細節(jié)，科學、規(guī)范、仔細、周到照顧好每一例患者，認真做到確實對患者生命與健康負責。

3.2 輸血后血袋的管理 輸血后血袋在維護采供血機構、臨床醫(yī)療和用血患者權益方面具有舉足輕重的作用，輸完血以后的血袋如無特殊情況，作為醫(yī)療廢物應按《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》(2003年)等有關規(guī)定處理。必要時應在規(guī)定時間內送回到輸血科保存24 h，以備患者在輸血后發(fā)生輸血反應或有關糾紛時作為佐證。此時該血袋須妥善保存于專用設施(如冰箱)內，并做好有關交接管理記錄。

4 細節(jié)管理應規(guī)范化與常態(tài)化

細節(jié)管理是以精、準、嚴為核心的管理模式，適合于臨床輸血管理全過程。因其注重學習、講究實效、追求完善，為保證臨床輸血管理各項工作嚴謹細致、準確及時、安全和有效發(fā)揮了重要作用。為進一步保障臨床輸血細節(jié)管理運行機制的規(guī)范化與常態(tài)化，近十年我們特別做了以下工作：①制訂了《臨床輸血護士崗位職責》、《臨床輸血護理工作制度》、《臨床輸血護理標準操作規(guī)程》、《臨床輸血應急預案》等規(guī)章制度，上墻文件80多幅，并多次修改和補充完善。②每年舉辦各種有關臨床輸血講座或研討會5～6次，使大家能較熟練掌握臨床輸血管理、輸血護理、輸血適應證、禁忌證、并發(fā)癥以及疑難輸血等有關知識，并掌握各種血液制品性質、特點、輸注方法、注意事項，了解有關血液保護的新技術和新方法等。還針對臨床輸血存在的各種問題，提交全院臨床輸血管理委員大會上研究討論。③輸血科充分利用工作日的交接班時間，集中認真報告與分析討論本院每天有關臨床用血輸血的有關信息、存在問題和疑難病例處理，進一步強化與完善輸血細節(jié)管理還需要做哪些方面工作、注意哪些問題等等。

輸血是具有一定風險性的治療操作,輸血不良反應發(fā)生率可達1%～10%。隨著我國采供血和臨床輸血規(guī)范化和法制化管理的進一步加強與完善，輸血不良反應已在逐步下降。通過細化管理的實施，我院2016年臨床輸血反應發(fā)生率已低至0.1%(15/14 976)。但有調查指出，臨床護士在實施護理輸血操作過程中隨意性、盲目性操作的現象還相當普遍[6]。因此,要想減少甚至杜絕輸血差錯的發(fā)生，必須在實際工作中注重各項操作細節(jié)，強化管理力度，把有關工作做細做好，才能為規(guī)范輸血護理治療行為提供堅實的基礎，避免醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛的發(fā)生，保障臨床用血安全。

[1] 羅惠如.淺述臨床輸血護理風險的防范[J].中國基層醫(yī)藥,2015，22(增刊)：55-56.

[2] 衛(wèi)生部令第85號，醫(yī)療機構臨床用血管理辦法[S].

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 臨床輸血技術規(guī)范[S].

[4] 高峰主編.輸血與輸血技術[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：131-203.

[5] 文耀輝.護士在輸血環(huán)節(jié)中的重要作用[J].青海醫(yī)學雜志，2009，37(8)：46.

[6] 王亞寧，鄧麗花，劉 貞，等.輸血路徑在臨床輸血護理中的應用評價[J] .護士進修雜志，2012,27(4)：308-310.

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生課題(編號:Z20170978)

R 472

B

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.49

2017-06-19

2017-08-21)