急性闌尾炎的微創(chuàng)治療進(jìn)展▲

陳德藝 綜述 韋良宏 審校

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，欽州市 535000)

·綜 述·

急性闌尾炎的微創(chuàng)治療進(jìn)展▲

陳德藝 綜述 韋良宏*審校

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，欽州市 535000)

*通訊作者

急性闌尾炎為一種常見病和多發(fā)病。外科開腹手術(shù)治療是治療急性闌尾炎的傳統(tǒng)手段。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在急性闌尾炎的治療上以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、美觀等優(yōu)勢得以快速發(fā)展，包括腹腔鏡、經(jīng)自然腔道闌尾切除術(shù)等。本文就急性闌尾炎的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

急性闌尾炎；微創(chuàng)治療；進(jìn)展

急性闌尾炎為一種常見病和多發(fā)病，早期診治，病人多可短期內(nèi)康復(fù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。外科開腹手術(shù)治療是治療急性闌尾炎的傳統(tǒng)手段，近年來，闌尾炎的治療上出現(xiàn)了一些新的方法，特別是在微創(chuàng)治療上?，F(xiàn)就急性闌尾炎的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀作一綜述。

1 腹腔鏡闌尾切除術(shù)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)越來越受廣大醫(yī)師的認(rèn)可,其具有切口小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。其適應(yīng)證主要為：①發(fā)病時(shí)間不超過72 h的急性單純性闌尾炎；②慢性闌尾炎，要求手術(shù)治療；③腹腔鏡探查附帶闌尾切除術(shù)。但隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及器械設(shè)備的完善，壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔或闌尾膿腫，也成為手術(shù)適應(yīng)證[4]。LA術(shù)式根據(jù)打孔數(shù)量分為三孔法、雙孔法、單孔法。

1.1 三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù) 三孔法腹腔鏡下闌尾切除術(shù)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，其大致操作方法為：穿刺建立氣腹，在臍下緣作弧形切口，置入一個(gè)10 mm trocar，置入腹腔鏡探查，根據(jù)闌尾的位置在麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近置一個(gè)5 mm trocar作為輔助操作孔，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置一個(gè)10 mm trocar作為操作孔，顯露闌尾系膜，電凝系膜血管后切斷系膜，直至闌尾根部，闌尾根部細(xì)線套扎或用生物夾閉，剪斷闌尾后電凝闌尾殘端黏膜，將闌尾標(biāo)本裝入取物袋內(nèi)經(jīng)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)取出，關(guān)閉腹壁切口。

三孔法腹腔鏡下闌尾切除術(shù)是目前的主流腹腔鏡手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)器械為三角形排列，易掌握，操作協(xié)調(diào)方便，能完成腹腔及盆腔的探查和較復(fù)雜的手術(shù)。文獻(xiàn)資料[5-7]表明，腹腔鏡切除闌尾炎與開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口感染率低等優(yōu)點(diǎn)，且瘢痕小，具有美容效果。但也有部分學(xué)者如劉宏斌等[8]對該術(shù)式優(yōu)于開腹手術(shù)的觀點(diǎn)并不認(rèn)可，其認(rèn)為對于化膿性闌尾炎其中轉(zhuǎn)開腹率高，患者術(shù)后恢復(fù)方面沒有明顯優(yōu)勢，治療費(fèi)用較高；在壞疽性、穿孔性闌尾炎及闌尾周圍膿腫患者中，腹腔鏡下操作困難，中轉(zhuǎn)開腹率高，臨床應(yīng)用價(jià)值不大。高桂云等[9]研究表明腹腔鏡對于急性化膿性闌尾炎患者較開腹手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，且適應(yīng)證范圍更廣。蹇令國等[10]對63例闌尾炎患者采用LA治療,其中41例行三孔法,22例行兩孔法,并與同期53例傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)進(jìn)行比較，63例LA均獲成功,術(shù)后恢復(fù)良好,無切口感染,療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。一項(xiàng)meta分析[11]表明，腹腔鏡治療闌尾炎可以減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)口美容，縮短住院時(shí)間，生理功能恢復(fù)快，可以使患者更早恢復(fù)工作。總體上來說，減少了社會(huì)成本，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與否及手術(shù)時(shí)間的長短與手術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。在兼顧手術(shù)及美容效果方面，有醫(yī)師對三孔法作了一些改良，如在恥骨聯(lián)合上方約2 cm陰毛處作兩個(gè)操作孔或沿臍周4點(diǎn)、8點(diǎn)、12點(diǎn)方向作三孔等方法，同樣收到不錯(cuò)的臨床效果[2,12]。

1.2 雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù) 隨著人們對美的追求，外科手術(shù)醫(yī)師在三孔腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上提出了雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，其大致操作過程為：經(jīng)臍上做一10 mm切口，建立氣腹，置入腹腔鏡觀察腹腔情況，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)處做一10 mm切口，置入trocar，尋找闌尾，并將闌尾直接經(jīng)此trocar拖出體外，邊提邊結(jié)扎切斷闌尾系膜，殘端電灼并結(jié)扎，消毒后送回腹腔，再次建立氣腹，觀察有無出血及糞漏后，關(guān)閉腹壁切口。

雙孔法腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與三孔法在手術(shù)器械及操作技術(shù)上相差不大，其將闌尾提出腹腔外在直視下進(jìn)行，操作更為簡單安全，并且創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短[13-14]；但付金強(qiáng)等[15]對比開腹闌尾切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)并非所有類型闌尾炎的手術(shù)時(shí)間都較短，對于闌尾膿腫、壞疽性闌尾炎或穿孔，其手術(shù)時(shí)間較長。張強(qiáng)等[16]亦在二孔及三孔法的對比研究中發(fā)現(xiàn)二孔法的手術(shù)時(shí)間更短，但切口感染率對于急性化膿性闌尾炎及肥胖患者中較三孔法高，認(rèn)為兩孔法闌尾切除術(shù)相對于三孔法目前無明顯優(yōu)勢。切口感染率的增高，限制了雙孔法的推廣，雖然有學(xué)者就感染問題提出了一些解決方法，但由于操作復(fù)雜及違反抗生素使用原則，較難在臨床應(yīng)用[17-18]。

1.3 單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù) 目前臨床所開展的單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)主要為經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，操作方法：經(jīng)臍穿刺建立氣腹，取臍上緣及左側(cè)緣切口，呈反“C”形，置1個(gè)10 mm trocar作為觀察孔、1個(gè)10 mm trocar作為操作孔、1個(gè)5 mm trocar作為輔助操作孔，導(dǎo)入 30°腹腔鏡，鏡下探查找到闌尾，顯露闌尾系膜，電凝系膜血管后切斷或使用超刀離斷系膜，直至闌尾根部，闌尾根部細(xì)線套扎或用生物夾閉，剪斷闌尾后電凝闌尾殘端黏膜，將闌尾標(biāo)本裝入取物袋內(nèi)取出，縫合臍部切口[19]。單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)在于：①對比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，具有切口隱蔽，手術(shù)瘢痕小，有突出的美容優(yōu)勢；②切口較小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快[20]。但在單孔情況下，手術(shù)操作空間有限，影響操作，延長手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度，且該術(shù)式需要專門的單孔腹腔鏡手術(shù)器械，費(fèi)用昂貴[19]。部分學(xué)者認(rèn)為經(jīng)臍單孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)主要適用于急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎[21]，甚至是要求身高偏小、體質(zhì)指數(shù)lt;30 kg/m2的患者[22]。因此，盡管目前大眾追求美容，單孔腔鏡手術(shù)盛行，但對比常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢尚無定論，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。研究表明[6，7，23]經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌切除術(shù)在術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥等方面與三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)并無明顯差異。一項(xiàng)312例的回顧性對比分析[24]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍組與三孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院日比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)臍組術(shù)后3個(gè)月美容評分高，但并發(fā)癥發(fā)生率、病理類型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)在患者術(shù)后恢復(fù)及減少并發(fā)癥方面并無明顯優(yōu)勢。與二孔法手術(shù)要求相似,單孔法手術(shù)患者選擇比較嚴(yán)格,盡量選擇病程不超過72 h的急性闌尾炎,不應(yīng)盲目追求單孔而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)，不管單孔、雙孔還是三孔，總體優(yōu)勢明顯，有顯著的創(chuàng)傷小、出血量少、早期下床活動(dòng)、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、切口愈合不良率低等優(yōu)點(diǎn)，因此為普外科治療急性闌尾炎的首選方法。外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)可以從傳統(tǒng)三孔法開始，在熟練掌握該技術(shù)的基礎(chǔ)上可以進(jìn)一步實(shí)施單孔、雙孔法治療。

2 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是近年來舉起的創(chuàng)新性微創(chuàng)手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為腹壁無手術(shù)瘢痕、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，避免腹壁切口并發(fā)癥，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，恢復(fù)快[25]。自2003年Tsin等[26]報(bào)道在陰式子宮切除的同時(shí)完成了腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)，2005年印度學(xué)者Rattner等[27]報(bào)道了腹腔鏡輔助的經(jīng)胃內(nèi)鏡闌尾切除術(shù),這些探索奠定了真正意義上的NOTES的誕生。此后越來越多的學(xué)者參與到NOTES手術(shù)研究中來。

目前經(jīng)NOTES闌尾切除主要有經(jīng)胃及經(jīng)陰道兩種路徑。2005年印度學(xué)者Rattner等[27]報(bào)道了腹腔鏡輔助的經(jīng)胃內(nèi)鏡闌尾切除術(shù)，但我國尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。我國學(xué)者田雨等[28]發(fā)表了使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械的經(jīng)陰道闌尾切除術(shù)的報(bào)道,表明自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)(NOTES)與傳統(tǒng)多孔法和經(jīng)臍單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且腹部無任何瘢痕，減輕術(shù)后疼痛,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),但此術(shù)式一般用于同時(shí)行陰式子宮切除患者。有關(guān)學(xué)者[29]認(rèn)為經(jīng)臍單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)為NOTES范疇，命名胚胎性自然腔道手術(shù)(E-NOTES)并作相關(guān)研究[30]。但經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)目前尚不成熟，許多配套器械的不完善以及操作方式存在爭議，NOTES操作的興趣有所下降，還需要更多的證據(jù)證明其安全有效性[31]。

3 內(nèi)鏡下手術(shù)治療

內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)(ERAT)主要用于單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎早期以及因其他情況不能耐受手術(shù)者。其大致操作過程為：經(jīng)結(jié)腸鏡進(jìn)鏡至闌尾內(nèi)口，采用透明帽技術(shù)和Seldinger技術(shù)相互配合，沿闌尾腔插管，闌尾插管成功后，抽吸闌尾腔內(nèi)膿液，降低闌尾腔內(nèi)壓力，注入適量造影劑，顯示闌尾腔內(nèi)的情況，反復(fù)闌尾沖洗，視情況是否放置塑料支架。ERAT技術(shù)的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、無瘢痕，操作快捷、方便，內(nèi)鏡下闌尾插管減壓后，患者疼痛癥狀迅速緩解，患者可以立即恢復(fù)日常的活動(dòng)，并保留了闌尾潛在的生理功能。2013年劉冰熔等[32]率先報(bào)道了該技術(shù),收到良好的社會(huì)效果,并得到較多學(xué)者的響應(yīng)。文獻(xiàn)資料顯示患者無出血、穿孔及闌尾周圍膿腫形成等并發(fā)癥。蘇東興、項(xiàng)明坤等[33-34]報(bào)道表明ERAT治療是安全有效的，且住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用較手術(shù)治療減少。然而，ERAT治療急性單純性闌尾炎的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，是否安全有效，是否有復(fù)發(fā)可能，仍然需要進(jìn)一步開展大規(guī)模多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

綜上所述，在急性闌尾炎的微創(chuàng)治療上，目前主流觀點(diǎn)上仍然以傳統(tǒng)腹腔鏡治療為主，但NOTES及ERAT的出現(xiàn)為急性闌尾炎的治療提供了更多選擇手段。在兼顧美容及安全的前提下，如何選擇則需要相關(guān)臨床醫(yī)師的嚴(yán)謹(jǐn)審視、判斷，但不管怎樣，微創(chuàng)手術(shù)治療是時(shí)代發(fā)展的必然趨勢。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委科研課題(編號：2014577)

R 656.8

A

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.23

2017-06-22

2017-08-12)