甘露醇導(dǎo)致腦梗死患者急性腎損害的早期診斷

郭 勇，楊 茜，柳曉鋒，張 博

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

·論 著·

甘露醇導(dǎo)致腦梗死患者急性腎損害的早期診斷

郭 勇1，楊 茜2*，柳曉鋒2，張 博2

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

目的通過(guò)對(duì)甘露醇導(dǎo)致腦梗死患者腎損害的早期診斷指標(biāo)的觀察，指導(dǎo)臨床甘露醇的使用。方法從急性大面積腦梗死患者138例中篩選出入院無(wú)腎臟疾病并應(yīng)用甘露醇治療患者68例，隨機(jī)分為小劑量組和大劑量組：小劑量組給予20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，每8 h 1次；大劑量組給予20%甘露醇250 mL快速靜脈滴注，每6 h 1次。觀察2組應(yīng)用不同劑量甘露醇后尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin，TRF)、尿微量蛋白(microalbuminuria,MALB)、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶( N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding protein,RBP)、血清胱抑素C(cystatin,Cys-C)等指標(biāo)的變化。結(jié)果2組TRF、 MALB、 NAG、 PBP、 Cys-C均隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸升高，但大劑量組升高的更多，2組以上指標(biāo)在組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論小劑量甘露醇對(duì)腎臟損傷小，但也能引起早期腎臟指標(biāo)的變化，需要及時(shí)調(diào)整用量；大劑量甘露醇引起早期腎臟指標(biāo)變化明顯，需及時(shí)停藥。

腦梗死；甘露醇；急性腎損傷

大面積腦梗死是指動(dòng)脈主干完全閉塞引起的大腦半球大部分腦組織缺血梗死[1]，患者大多合并腦水腫、高顱壓，而甘露醇作為一種滲透性利尿藥，具有改善腦水腫、降低顱內(nèi)壓等優(yōu)勢(shì)[2]，被廣泛應(yīng)用于腦血管病的治療中。但是，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血漿甘露醇濃度過(guò)高時(shí)，可導(dǎo)致腎功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎衰竭甚至死亡[3]。腦梗死患者一旦合并腎損害，常意味著病情加重，預(yù)后不佳[4]。如何提高甘露醇引起腦梗死患者急性腎損害的早期診斷率，避免藥物性腎損害，顯得尤為重要。本研究對(duì)不同劑量甘露醇治療前后的腦梗死患者進(jìn)行尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)、尿微量蛋白(microalbuminuria,MALB)、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding protein，RBP)、血清胱抑素C(cystatin，Cys-C)等指標(biāo)的檢測(cè)，摸索引起早期腎損傷的甘露醇用量，旨在為避免甘露醇導(dǎo)致腦梗死后急性腎損害提供診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2016年1月石家莊市第一醫(yī)院收治的急性大面積腦梗死患者138例，其中應(yīng)用甘露醇治療患者106例，納入標(biāo)準(zhǔn)均符合全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于腦梗死后腦水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，24～36 h內(nèi)迅速的、暴發(fā)性的病程，具有顱內(nèi)高壓CT征象[5]。篩選出入院時(shí)無(wú)腎臟疾病(均請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師會(huì)診)，入院當(dāng)天所檢查的電解質(zhì)、腎功能和尿常規(guī)均在正常范圍，均未行手術(shù)治療的患者68例。隨機(jī)分為2組：小劑量甘露醇治療組(小劑量組)34例，年齡48～76歲，平均(60.35±6.47)歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分(9.1±1.5)分，急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評(píng)分(19.1±2.1)分；大劑量甘露醇治療組(大劑量組)34例，年齡 46～77歲，平均(62.15±7.43)歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分(9.5±1.8)分，APACHEⅡ評(píng)分(19.7±1.8)分。2組年齡及病情(格拉斯哥昏迷評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者入院后積極完善影像學(xué)、生化檢查，及時(shí)給予改善循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓治療等措施(2組改善循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療用藥相同)，均未行手術(shù)治療。此外，小劑量組給予20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，每8 h 1次；大劑量組給予20%甘露醇250 mL快速靜脈滴注，每6 h 1次。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)2組患者入院后24 h、72 h、7 d時(shí)尿TRF(正常值2.2～4.0 g/L)、MALB(正常值0～30 mg/L)、NAG(正常值0.3～12 U/L)、RBP(正常值36～72 mg/L)及血清Cys-C(正常值0～1.03 mg/L)等指標(biāo)的變化。

2 結(jié) 果

2組TRF、 MALB、 NAG、 PBP、 Cys-C都隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸升高，但大劑量組升高的更多，2組以上指標(biāo)在組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組TRF、MALB、NAG、PBP、Cys-C比較

3 討 論

腦梗死是臨床常見(jiàn)的病種之一，大面積腦梗死患者往往因?yàn)轱B內(nèi)壓的升高，會(huì)對(duì)腦組織造成嚴(yán)重的不可逆損傷，所以脫水劑的應(yīng)用顯得尤為重要。脫水劑是很好的降低顱內(nèi)壓藥物，因此甘露醇應(yīng)用于急性腦血管病較為普遍[6]。有文獻(xiàn)指出，甘露醇可顯著改善腦梗死患者頭暈、頭痛、嘔吐、吞咽困難、肢體偏癱等臨床癥狀[7]。甘露醇治療腦梗死患者的機(jī)制為：使血漿滲透壓迅速增高，在血液和腦實(shí)質(zhì)之間形成滲透壓梯度，將腦組織中的水分吸收入血液，并通過(guò)滲透性利尿作用排出體外[8-9]，在短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓。但是以往的大量研究表明，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用甘露醇，導(dǎo)致腎功能不可逆損傷。因?yàn)楦事洞荚隗w內(nèi)能被腎小球?yàn)V過(guò)，幾乎不被腎小管重吸收，亦不被分解，主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，因此大劑量使用甘露醇，進(jìn)一步增加了腎臟排泄負(fù)擔(dān)[10]，從而引發(fā)腎功能損害。

甘露醇所致的急性腎損害，通常是可逆性的，關(guān)鍵在于盡早發(fā)現(xiàn)腎損害的敏感指標(biāo)，盡快降低血漿甘露醇的濃度。腦梗死患者出現(xiàn)腎損害的較早期，因腎臟具備較強(qiáng)的儲(chǔ)備和代償能力，一般沒(méi)有明顯的結(jié)構(gòu)和功能改變，目前臨床上常以尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(serum creatinine,SCr)作為判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能的指標(biāo)，由于其敏感度差，且易受個(gè)體肌肉量、蛋白質(zhì)攝入量及體內(nèi)代謝水平等多種因素的影響，無(wú)法真實(shí)反映腎小球受損程度[11]。在腎小球受損早期，BUN、SCr仍可維持在正常水平，一般只有在腎小球嚴(yán)重?fù)p害，腎小球?yàn)V過(guò)率(glumerular filtration rate,GFR)降低50%以下時(shí)，血BUN、SCr濃度才明顯升高[12]，而目前臨床上主要通過(guò)監(jiān)測(cè)患者BUN、SCr、GFR等指標(biāo)以及尿量、尿相對(duì)密度、尿色等臨床癥狀來(lái)判斷有無(wú)腎損害，這些指標(biāo)一旦異常時(shí)，患者腎功能的損害已達(dá)到不可逆轉(zhuǎn)的地步，因此監(jiān)測(cè)腎功能早期受損的敏感指標(biāo)尤為重要。TRF、MALB、NAG、RBP、Cys-C等指標(biāo)均為腎功能早期受損的敏感指標(biāo)，本研究顯示不同劑量甘露醇在不同時(shí)間對(duì)各個(gè)指標(biāo)的影響程度不同，通過(guò)對(duì)上述指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期腎臟病變，為調(diào)整治療方案和搶救贏得時(shí)間。同時(shí)臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)掌握甘露醇的適應(yīng)證，對(duì)年齡較大、腦水腫不明顯者，盡量避免或短期使用[13]。

本研究中小劑量甘露醇在應(yīng)用24 h后，未引起各個(gè)指標(biāo)的異常；而大劑量甘露醇在應(yīng)用24 h后，MALB、Cys-C達(dá)正常高限，RBP高于正常。小劑量甘露醇在應(yīng)用72 h后，TRF、NAG在正常范圍，MALB、Cys-C達(dá)正常高限，RBP高于正常；而大劑量甘露醇在應(yīng)用72 h后，各個(gè)指標(biāo)均高于正常。2組應(yīng)用甘露醇7 d后，各個(gè)指標(biāo)均高于正常，但大劑量組各指標(biāo)升高明顯，與小劑量組相比，差異仍顯著。表明甘露醇引起的腎損害，與甘露醇的累及用量、濃度及使用療程均有關(guān)系。應(yīng)用小劑量的甘露醇時(shí)，血中甘露醇的濃度較低，可促進(jìn)腎臟的血液循環(huán)，減少血管的阻力；目前臨床上普遍傾向于小劑量分次使用甘露醇,在患者腦水腫高峰期明顯減輕以及無(wú)顱內(nèi)壓增高征象后應(yīng)停用或者改用其他脫水劑，輸注速度一般以10 mL/min為宜，不宜過(guò)快。使用甘露醇過(guò)程中要補(bǔ)充水和電解質(zhì)，若水分補(bǔ)充不足，會(huì)導(dǎo)致血容量不足、血壓下降，從而導(dǎo)致腎損害發(fā)生[14]。

盡管甘露醇是臨床上治療腦血管疾病的首選藥物，但因其易引發(fā)腎臟功能受損甚至腎臟的急性衰竭，所以發(fā)現(xiàn)早期腎損傷的依據(jù)尤為重要。本研究結(jié)果提示，小劑量甘露醇對(duì)腎臟損傷小，但也能引起早期腎臟指標(biāo)的變化，需要及時(shí)調(diào)整用量；大劑量甘露醇引起早期腎臟指標(biāo)變化明顯，需及時(shí)停藥。所以，20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，每8 h 1次的方案，一般使用(7±3) d，根據(jù)不同情況適當(dāng)加用速尿或白蛋白，并密切監(jiān)測(cè)RBP、MALB、Cys-C、TRF、NAG等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整用藥，可避免患者嚴(yán)重的腎損傷事件發(fā)生。本研究的局限性在于，只針對(duì)不同劑量甘露醇對(duì)腎損傷的影響進(jìn)行了探討，在臨床中使用甘露醇而導(dǎo)致患者腎功能損害的發(fā)生機(jī)制各不相同，故在肯定甘露醇具有較好的治療作用的同時(shí)，也要重視它對(duì)腎功能的不良影響，尋找造成損害的原因，總結(jié)臨床治療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)，才能讓甘露醇的臨床應(yīng)用更加合理有效[15]。

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(本文編輯：許卓文)

2016-09-18；

2017-01-16

郭勇(1976-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事泌尿外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：549147601@qq.com

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10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.022