中老年2型糖尿病患者甲狀腺功能及甲狀腺形態(tài)研究

馬曉慶，丁韶峰，許 慧，胡顯潔 ，蘇勝偶

(1.山東省濟寧市第一人民醫(yī)院內分泌科，山東 濟寧 272011；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院內分泌科，河北 石家莊 050000)

·論 著·

中老年2型糖尿病患者甲狀腺功能及甲狀腺形態(tài)研究

馬曉慶1，丁韶峰1，許 慧1，胡顯潔1，蘇勝偶2*

(1.山東省濟寧市第一人民醫(yī)院內分泌科，山東 濟寧 272011；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院內分泌科，河北 石家莊 050000)

目的探討濟寧地區(qū)中老年2型糖尿病患者甲狀腺功能及甲狀腺形態(tài)變化。方法采用橫斷面隊列研究。收集年齡50～70歲2型糖尿病患者565例為試驗組(糖尿病組)，選擇同期查體的同年齡健康者412例為對照組，檢測2組空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、尿微量白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rates，UAER)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free tri-iodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)、促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)并進行甲狀腺超聲檢查。結果糖尿病組FPG、HbA1c、UAER、TSH均高于對照組(P<0.05)，F(xiàn)T4低于對照組(P<0.05)，2組FT3差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；糖尿病組甲狀腺結節(jié)檢出率[包括單個結節(jié)、多個結節(jié)、小結節(jié)(直徑<1 cm)、大結節(jié)(直徑1～4 cm)]明顯高于對照組(P<0.05)，甲狀腺容積較對照組明顯增大(P<0.05)。結論中老年2型糖尿病患者多伴有甲狀腺功能的變化，表現(xiàn)為FT4的降低和TSH的升高；中老年2型糖尿病患者中甲狀腺結節(jié)的患病率明顯升高，應注意中老年2型糖尿病患者的甲狀腺功能及形態(tài)檢查。

糖尿病,2型；甲狀腺功能；甲狀腺形態(tài)

2型糖尿病和甲狀腺疾病是成年人中最常見的2種內分泌疾病，2型糖尿病已成為發(fā)達國家及發(fā)展中國家主要的流行性代謝性疾病。2008年全國流行病學調查提示我國2型糖尿病的患病率為9.7%。2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學會內分泌學分會調查了18歲以上人群糖尿病的患病情況，若以糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)≥6.5%作為糖尿病診斷標準，其患病率為11.6%[1]。研究提示2型糖尿病人群中甲狀腺疾病的患病率高于健康人群，其中包括甲狀腺功能和甲狀腺形態(tài)的變化。我國2型糖尿病的患病率逐年升高，尤其在中老年人群中更加顯著，年齡每增加10歲，糖尿病的患病率增加68%，隨著我國老齡化的進程，中老年2型糖尿病患病人群尤為龐大。國內外的研究表明總體人群中甲狀腺激素與2型糖尿病之間存在相關性，且糖尿病相關的一些代謝因素如血糖、血脂、尿酸、體質量指數(shù)(body mass index,BMI)與甲狀腺激素之間存在明確相關性。中老年2型糖尿病群體中相關甲狀腺功能，尤其甲狀腺形態(tài)的研究較少。本研究旨在觀察比較中老年正常人群、中老年2型糖尿病患者甲狀腺功能及甲狀腺形態(tài)的不同，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年4月—2016年4月濟寧市第一人民醫(yī)院內分泌科收治的2型糖尿病患者565例作為試驗組，男性284例，女性281例，年齡50～70歲，平均(63.69±5.57)歲，BMI25.15±5.35，其中合并糖尿病腎病患者233例, 尿微量白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rates，UAER)在20～200 μg/min；糖尿病病程<5年198例，病程5～10年292例，病程>10年75例。篩選同期查體的符合納入條件的健康人群412例作為對照組，男性198例，女性214例，年齡50～72歲，平均(64.81±6.34)歲，BMI 24.15±1.35。2組性別、年齡、BMI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 入選標準和排除標準 2型糖尿病診斷符合1997年世界衛(wèi)生組織的診斷標準，糖尿病腎臟疾病診斷符合Mogensen診斷標準[1]。排除標準：原有甲狀腺疾病患者；發(fā)熱、感染、高血壓及原發(fā)性腎臟疾病患者所致尿蛋白升高者；血肌酐升高者；有嚴重心腦血管疾病者(冠狀動脈支架植入、搭橋，遺留有神經系統(tǒng)后遺癥的腦梗死、腦出血)；高脂血癥者；自身免疫結締組織病患者。

1.3 檢測指標 分別測定2組空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、HbA1c、尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rates，UAER)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free tri-iodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)、促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)，由2名指定的超聲科醫(yī)師行甲狀腺超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組血糖、UAER和甲狀腺指標水平比較 糖尿病組FPG、HbA1c、UAER、TSH均高于對照組(P<0.05)，F(xiàn)T4低于對照組(P<0.05)，2組FT3差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組血糖、甲狀腺指標和UAER水平比較

2.2 2組甲狀腺超聲檢查結果比較 糖尿病組甲狀腺結節(jié)[包括單個結節(jié)、多個結節(jié)、小結節(jié)(直徑<1 cm)、大結節(jié)(直徑1～4 cm)]明顯多于對照組(P<0.05)，甲狀腺容積較對照組明顯增大(P<0.05)，見表2。

表2 2組2組甲狀腺超聲檢查結果比較 (例數(shù)，%)

3 討 論

糖尿病和甲狀腺疾病是成年人中最常見的2種內分泌疾病，近年來的研究發(fā)現(xiàn)血糖影響甲狀腺激素水平的變化。本研究結果顯示糖尿病患者FT4水平低于正常人群，TSH水平高于正常人群。針對糖尿病患者甲狀腺功能出現(xiàn)的上述變化，有研究者認為糖尿病患者自身免疫性甲狀腺疾病是導致其甲狀腺功能紊亂的因素之一。有研究統(tǒng)計在1型糖尿病患者中自身免疫性甲狀腺疾病的患病率為17%～30%[2]。2015年的一篇Meta分析中提到2型糖尿病患者中亞臨床甲狀腺功能減退的發(fā)生率約為10.2%[3]。Bril等[4]在研究中發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者中非酒精性脂肪肝的發(fā)病率高于非糖尿病人群，而且得出2型糖尿病患者FT4降低與非酒精性脂肪肝有關，進一步分析證明FT4水平的下降與肝臟內三酰甘油的含量相關；同時提到遺傳因素及環(huán)境因素也參與其中[5-6]。Zhao 等[7]研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者TSH升高與糖尿病周圍神經病變有關，并解釋糖尿病周圍神經病變與糖尿病腎病及糖尿病視網膜病變緊密相關，而胱抑素C是上述并發(fā)癥共同的危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者與單純糖尿病患者相比，F(xiàn)T3水平顯著下降，F(xiàn)T4雖有下降趨勢但差異無統(tǒng)計學意義，且FT3水平與尿微量白蛋白成顯著負相關，并指出其機制可能與血管內皮功能受損有關[8-10]；我國學者高淑華等[11]對河北遷西縣住院2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病人群中甲狀腺功能減退的發(fā)生率較高，表現(xiàn)為FT3下降，TSH上升。本研究顯示糖尿病患者FT4水平顯著降低，F(xiàn)T3雖有下降趨勢但差異無統(tǒng)計學意義?？紤]與本研究納入的2型糖尿病患者大部分病程在10年以內，且能診斷為糖尿病腎病者所占比例少，以及患者處于早期糖尿病腎病階段有關；同時推斷在糖尿病狀態(tài)下體內的一些炎性因子如白細胞介素6、腫瘤壞死因子以及氧化應激等對甲狀腺激素的合成起到了阻滯作用，但需進一步證明。

本研究結果顯示，糖尿病組甲狀腺結節(jié)的檢出率顯著高于正常對照組，2組人群中甲狀腺結節(jié)均以多發(fā)結節(jié)為特點；糖尿病組不論是單個結節(jié)，還是多個結節(jié)、小結節(jié)、大結節(jié)均多于正常對照組。既往的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者甲狀腺體積增大及甲狀腺結節(jié)的患病率均增加[12-13]，本研究也表明與正常組相比，糖尿病患者甲狀腺容積增大，甲狀腺結節(jié)患病率明顯增加。一項波蘭的研究收集了98例2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)甲狀腺體積中位數(shù)水平均高于對照組，甲狀腺結節(jié)的發(fā)生率在2型糖尿病患者高于對照組，TSH水平與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義[14]。一項美國的研究針對156例新診斷的糖尿病前期患者及123例新診斷的2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者TSH水平高于糖尿病前期患者，且與BMI及腰圍呈正相關；2組患者中甲狀腺體積均增大，且甲狀腺結節(jié)的患病風險增加[15]。甲狀腺體積增大或甲狀腺結節(jié)的形成有很多因素，如碘缺乏、吸煙、遺傳等，糖尿病患者中出現(xiàn)上述情況考慮可能有以下機制：2型糖尿病患者大多存在胰島素抵抗，在高胰島素血癥情況下，絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)通路被激活，胰島素也可通過調節(jié)胰島素樣生長因子(insulin-like growth factors，IGF)直接導致腫瘤的發(fā)生，高胰島素血癥情況下增加了胰島素與胰島素樣生長因子結合蛋白(insulin-like growth factors binding protein，IGFBP)的結合,游離的IGF1水平增加，研究發(fā)現(xiàn)高胰島素情況下肝臟中具有生物活性的IGF1水平增加[16]；Krysiak等[17]的研究中發(fā)現(xiàn)使用二甲雙胍治療的2型糖尿病患者與未使用者相比，甲狀腺容積減少，且甲狀腺結節(jié)的體積縮小，也間接提示2型糖尿病患者甲狀腺容積增大，且甲狀腺結節(jié)患病率高；另外，從脂肪組織分泌的一些體液因子或體液調節(jié)因子可刺激下丘腦-垂體-甲狀腺軸，導致TSH分泌增多[18]；也有證據(jù)提示瘦素可以通過負反饋調節(jié)甲狀腺激素及促甲狀腺激素釋放激素(thyrotropin-releasing hormone，TRH)，瘦素可通過受體直接作用于TRH神經元[19-20]；2型糖尿病患者血清瘦素水平升高，同時瘦素水平隨脂肪量的增加而增加，所以在2型糖尿病患者中脂肪量及胰島素水平的增加促進了血清瘦素的升高，而升高的血清瘦素可刺激TSH的釋放。

本研究結果顯示,濟寧地區(qū)中老年2型糖尿病患者中出現(xiàn)了甲狀腺功能的變化，表現(xiàn)為FT4水平下降，TSH水平上升，而且糖尿病患者甲狀腺結節(jié)的患病率升高。與以往的研究結果基本一致。隨著我國老齡化進程，60歲以上的老年人比例逐漸升高，在臨床工作中應注意在糖尿病患者中，尤其在中老年2型糖尿病患者中篩查甲狀腺功能、形態(tài)及甲狀腺結節(jié)情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，注重綜合治療、加強防治工作至關重要。本研究也存在不足，如沒有對年齡進行分層，沒有比較在不同BMI水平甲狀腺結節(jié)的發(fā)生率，今后需要更大臨床病例樣本的統(tǒng)計分析，以進一步提高數(shù)據(jù)的可靠性。

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(本文編輯：許卓文)

2016-06-07；

2016-06-23

濟寧市科技發(fā)展計劃項目(2014jnnk07)

馬曉慶(1981-)，女，山東桓臺人，山東省濟寧市第一人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事內分泌疾病診治研究。

R587.1

B

1007-3205(2017)02-0211-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.021

*通訊作者