溫陽利水法治療慢性心力衰竭的研究進展

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慢性心力衰竭是指由各種心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病導(dǎo)致的以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。慢性心力衰竭作為一個臨床病理過程，不僅局限于一種具體的心臟疾病，是各種心臟病的終末階段。隨著社會轉(zhuǎn)型和人們生活方式的轉(zhuǎn)變，慢性心力衰竭的發(fā)病率顯著上升，并且與病人年齡呈正相關(guān)[1]。顧東風(fēng)等[2]對我國南方、北方各5個省市中15 518名城鄉(xiāng)居民的隨機抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國慢性心力衰竭患病率為0.9%；《中國心血管病報告2015》顯示，我國心血管病病死率呈現(xiàn)上升趨勢，居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[3]。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對本病認識頗豐，改善癥狀和預(yù)后方面有其獨到之處。諸多治法中，溫陽利水法在慢性心力衰竭中的應(yīng)用突出，改善心力衰竭癥狀和預(yù)后方面具有典型臨床意義，現(xiàn)將其源流發(fā)展及現(xiàn)代研究綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)關(guān)于慢性心力衰竭的相關(guān)論述

回顧歷代中醫(yī)文獻，心力衰竭諸多相關(guān)臨床癥狀大多歸屬于中醫(yī)心悸、喘證、水腫、痰飲等證范疇。早在2000多年前《內(nèi)經(jīng)》中，有許多心力衰竭癥狀記載，如《素問·痹論》提到“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫，厥氣上則恐”，生動形象地描述心力衰竭急性加重時的喘息氣急，口舌干燥，心煩意亂等臨床表現(xiàn)。如《素問·水熱穴論》所說“水病，下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥者……故肺為喘呼，腎為水腫……水之客也”；再如《素問·逆調(diào)論》“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！本U釋心力衰竭嚴重階段人體下部高度水腫，甚則伴有腹腔積液，同時因心源性肺水腫而發(fā)生喘息氣急。后世醫(yī)家以此為基礎(chǔ)，具體治法上進一步發(fā)揚創(chuàng)新，補《內(nèi)經(jīng)》理論之未備。如對心悸怔忡的認識方面，《金匱要略》云“夫短氣有微飲，當從小便去之”；《傷寒明理論·悸》從病機論述“水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，則為悸”；再如《丹溪手鏡·悸》中“凡治悸者，必先治飲”的提法，因飲動不居，易凌心犯肺，故歷代醫(yī)家大多從飲邪入手。關(guān)于水腫方面，立足于《素問·湯液醪醴論》中的“治水三法”，側(cè)重于補陽入手，如《濟生方·水腫門》云“陰水為病……小便少而清，大腑多泄，此陰水冶，則宜用溫暖之劑”，《景岳全書·腫脹》中則談到“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫補脾腎，此正法也”，闡釋水腫日久命門火衰的病機。除此之外，唐宗海在《血證論·腫脹》中提及“又有瘀血流注亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”，明清時期瘀血理論興起為心力衰竭中活血利水法的應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。總之，古代醫(yī)家對心力衰竭的認識和發(fā)揮帶來眾多啟發(fā)，為其辨證論治體系的建立奠定基礎(chǔ)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的傳入和發(fā)展，近代諸家對心力衰竭的中醫(yī)認識也是各抒己見。趙錫武教授認為是心脾腎三臟陽虛，陽虛水泛之證，在大法上當以強心扶陽，復(fù)佐“治水三法”[4]；鄧鐵濤教授認為心力衰竭與五臟相關(guān)，病機以心陽虧虛為本，瘀血水停等病理產(chǎn)物的堆積為標，治法上宜陰陽分治，而以溫補陽氣為上[5]；陳可冀教授以“虛”“瘀”“水”概括慢性心力衰竭的中醫(yī)病機，治法上將病程分為心氣(陽)虛，中焦陽衰兼夾水飲內(nèi)停及腎陽衰憊，水飲凌心犯肺3期論治[6]。李介明教授從心氣虧損，陰血不足，久虛不復(fù)角度入手，認為心力衰竭初期應(yīng)益氣養(yǎng)陰，所謂“虛者無有不滯”，但出現(xiàn)呼吸困難，水濕泛溢時，應(yīng)溫補肺腎，扶陽抑陰[7]。諸法各有側(cè)重，然而對于心力衰竭核心問題的探討，不論是古代文獻還是現(xiàn)代醫(yī)家的探索，可達到大體上統(tǒng)一。

2 慢性心力衰竭病理機制

心力衰竭發(fā)生的本質(zhì)，病位在心，與腎、脾、肺密切相關(guān)。病機大體可概括為本虛標實?！端貑枴ゐ粽摗分刑岬健靶闹魃碇}”，血脈的正常運行全賴心(氣)陽之推動，心陽推動無力，則血行遲緩，甚則瘀阻?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》所說“血氣不和，百病乃變化而生”。因此，(氣)陽虛是心力衰竭的根本內(nèi)因，也是影響病情轉(zhuǎn)歸的決定因素。又因“五臟之傷，窮必及腎”，病程一旦遷延不愈，累及元陽，導(dǎo)致心腎陽虛。在病情發(fā)展過程，不可避免地形成許多病理產(chǎn)物，常見的是瘀血、水飲、痰濁。水飲、痰濁兩者本質(zhì)相同，所謂“痰為飲之積，飲為痰之漸”，均是水液代謝過程的異常產(chǎn)生。心力衰竭日久，一方面陽氣虧虛，溫煦失司，氣化無力而水飲內(nèi)停；另一方面，氣虛血瘀，血不利則化為水。水為陰邪，水飲痰邪久留則更傷陽氣。如此形成惡性循環(huán)，進一步加重病情。病程后期，形成痰瘀互結(jié)、水氣凌心等復(fù)雜病機。

3 溫陽利水法治療慢性心力衰竭

近年來臨床觀察，溫陽利水法是慢性心力衰竭治療研究的熱點問題。杜力建等[8]納入210例符合慢性心力衰竭標準病人進行研究，結(jié)果顯示溫陽利水益氣方可顯著降低慢性心力衰竭病人血液血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、腦鈉肽(BNP)、醛固酮(ALD)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)水平，同時對心功能的改善及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)均有積極意義。殷紅光等[9]選取108例慢性心力衰竭病人進行對照研究，結(jié)果提示溫陽利水制劑可顯著降低血漿內(nèi)皮素(ET)、AngⅡ等濃度，同時提高左室射血分數(shù)(LVEF)，改善左心射血功能。王棟[10]通過益氣溫陽利水方聯(lián)合心俞穴針刺，發(fā)現(xiàn)治療組病人血清白介素-17(IL-17)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細胞因子水平降低幅度更顯著，對慢性心力衰竭細胞炎癥因子過度分泌而產(chǎn)生的心肌凋亡、纖維化有抑制作用。杜建等[11]觀察90例肺源性心臟病心力衰竭病人，分組治療同時監(jiān)測治療前后臨床癥狀，血氣分析，肺功能情況及24 h動態(tài)心電圖(Holter)，治療結(jié)果顯示溫陽利水活血方藥具有殺菌抗炎、強心、利尿、擴血管等多種作用，同時治療前后血常規(guī)、肝腎功能等實驗室指標未發(fā)現(xiàn)明顯異常變化，不僅與肺源性心臟病心力衰竭基礎(chǔ)治療有較好的協(xié)同作用，同時佐證其較好的安全性。孟憲亮[12]通過觀察真武湯對20例病人心率變異性的影響，結(jié)果證實健脾溫陽利水法能使心率變異性明顯增高，對慢性心力衰竭具有治療作用，有助于改善病人預(yù)后。趙麗華[13]探究芪藶強心膠囊對慢性心功能不全的療效，結(jié)果顯示治療組病人血清BNP水平下降更顯著，且胸悶、心悸、畏寒、肢冷等一系列陽虛內(nèi)寒的癥狀明顯緩解，提高生活質(zhì)量。

4 關(guān)于溫陽利水法的基礎(chǔ)研究

實驗研究方面，溫陽利水方藥對心力衰竭癥狀及預(yù)后的改善也有據(jù)可循。梁濤等[14]將慢性心力衰竭模型大鼠隨機分為6組，分別為對照組、模型組、附子單用和聯(lián)用的高、低劑量組，結(jié)果顯示，相較于模型組，附子干姜(1︰1)高劑量組大鼠心臟組織的Na+-K+-ATPase含量和Janctophilin-2(JP2)的蛋白表達上調(diào)明顯，闡釋溫陽中藥強心的靶點可能與其增加心肌Na+-K+-ATPase的含量，上調(diào)JP2蛋白的表達，提高致鈣釋放分子偶聯(lián)效率有關(guān)。任得志等[15]探究溫陽利水煎對SD大鼠心肌細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的影響，結(jié)果顯示治療組明顯抑制心肌鈣調(diào)磷酸酶-活化T細胞核因子3(CaN-NFAT3)的表達，從而抑制心肌重構(gòu)，延緩心力衰竭的進程。蔡輝等[16]研究鹿角方對大鼠心室重構(gòu)的影響，實驗結(jié)果表現(xiàn)為大鼠心肌細胞內(nèi)Ⅰ型膠原mRNA的表達、AngⅡ及血清ALD顯著低于模型組，證明具有溫陽利水鹿角方可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。葉盈等[17]通過對自發(fā)性高血壓大鼠(SHR)心力衰竭模型心肌表達蛋白的觀察，結(jié)果提示通過健心顆粒干預(yù)后，SHR心肌與心肌凋亡相關(guān)的Caspase-3、Fas、Bax降低，而Bcl-2蛋白表達上調(diào)，說明以溫陽活血利水為基礎(chǔ)的健心顆粒可能通過多種途徑、多靶點抑制心肌細胞凋亡，從而改善心力衰竭病人預(yù)后。

5 溫陽利水法的應(yīng)用現(xiàn)狀

近些年來，隨著中醫(yī)藥對慢性心力衰竭研究不斷深入，出現(xiàn)許多諸如芪藶強心膠囊之類重大的研究成果，溫陽利水法在心力衰竭治療中得到廣泛應(yīng)用。孟偉等[18]通過系統(tǒng)分析古今中醫(yī)名家治療慢性心力衰竭的醫(yī)案文獻，采用統(tǒng)計方法篩選治療慢性心力衰竭高使用率的藥物，排在前3位的是補氣藥、溫陽藥和利水藥。陽衰血瘀水停是臨床心力衰竭常見的一個證型，據(jù)報道，目前90%以上臨床觀察采取溫陽利水活血法[19]。但若過分固化這樣一個辨證模式，有悖于中醫(yī)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的靈魂。強調(diào)溫陽利水法同時，應(yīng)進一步思考其主次關(guān)系，究竟是陽衰本虛為主，還是瘀阻水停標實為急，謹察間甚，以意調(diào)之，只有做到“標本相移”，方能“萬舉萬當”。同時不能忽視心力衰竭中其他治法的存在，若病人素體陰虛，或?qū)彝独騽驕仃柼^耗損陰液，抑或瘀阻日久暗耗陰液，則當宗景岳“陰中求陽”之法，則“陽得陰助而生化無窮”[20]。若以痰濁痹阻或是瘀血兼夾，則應(yīng)隨證化裁，不可拘泥一成不變。

總之，溫陽利水法在慢性心力衰竭臨床中的應(yīng)用已成普遍現(xiàn)象，作為一種治法，它歷經(jīng)長久考驗，不論從臨床觀察研究、實驗研究還是歷代文獻統(tǒng)計結(jié)果來看，均證明溫陽利水法在心力衰竭治療中的有效性和可靠性，其在改善病人生活質(zhì)量、延緩慢性心力衰竭發(fā)展進程及改善預(yù)后方面具有確切療效。繼承同時進一步發(fā)展，對溫陽利水的研究不應(yīng)止步于此，如何客觀化其臨床使用指征，進一步闡明其具體的作用機制等，是今后的研究方向。