機器人腎上腺切除術的應用現(xiàn)狀和研究進展

李新濤 張旭△

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

綜 述

機器人腎上腺切除術的應用現(xiàn)狀和研究進展

李新濤1張旭1△

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

△審校者

隨著機器人手術技術的逐漸發(fā)展，機器人技術已逐漸應用在泌尿系統(tǒng)各種手術，其中機器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術已成為可替代傳統(tǒng)腹腔鏡腎上腺切除術的一種選擇。然而關于該手術的應用現(xiàn)狀和研究進展尚未有總結。機器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術可通過經腹腔途徑和經后腹腔途徑完成，該術式在手術時間、出血量以及住院時間等效果與腹腔鏡腎上腺切除術相當。本綜述就機器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術的手術技術特點、適應證、手術效果等作一總結。

機器人；腎上腺切除術；腎上腺腫瘤

腎上腺腫瘤是泌尿外科常見的疾病種類之一。腎上腺解剖位置深，常規(guī)手術方式較難使其顯露，操作相對困難，手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，術后恢復較慢。隨著手術器械的發(fā)展，腎上腺疾病的外科處理方式發(fā)生了巨大變化。1998～2006年間83%的腎上腺手術均為開放手術[1]。1992年Gagner等[2]首次報道腹腔鏡腎上腺切除術，從此以后該術式逐漸成為治療腎上腺腫瘤的金標準，針對良性功能性和非功能性腎上腺腫瘤、直徑小于6 cm以及腫瘤小于100 g的腎上腺腫瘤，相對于開放手術，腹腔鏡手術具有并發(fā)癥少、疼痛減輕、術后住院時間短、恢復速度快和患者舒適度高等優(yōu)勢[3～7]。另外，腹腔鏡腎上腺切除術對于直徑大于6 cm、局部未有侵犯的腎上腺腫瘤也有報道[8,9]。但對于這樣的病例施行腹腔鏡手術通常手術時間更長，出血更多，中轉開放概率高，并發(fā)癥多。因此目前針對大于6 cm的腎上腺腫瘤是否適于做腹腔鏡手術仍有爭論。腎上腺皮質癌和惡性嗜鉻細胞瘤也是腹腔鏡手術的相對禁忌證[10～12]。

腹腔鏡腎上腺切除術也有與其他腹腔鏡手術一樣的缺陷，例如二維視野、鏡頭不穩(wěn)定、術者舒適度較差等等。而腎上腺較小，多易損傷，手術空間通常狹小，周圍有大血管包繞。因此機器人手術的獨特優(yōu)勢可以應用于腎上腺手術中，例如3D視野、器械操作自由度更高、防抖鏡頭等。因此機器人腎上腺切除術已成為腎上腺手術的另外一種可選手術方式?，F(xiàn)就機器人腎上腺切除術的手術技術特點、可行性、適應證、腫瘤學結果和安全性進行綜述。

1 手術技術

機器人腎上腺切除術可分為經腹腔和經后腹腔入路兩種方式。經腹腔入路手術的術前準備、患者體位和器械通道放置同腹腔鏡手術相似。經腹腔入路手術空間更大、解剖標志明顯。側臥位可將腹腔內臟器推向對側，從而更好的暴露手術區(qū)域；而仰臥位下，兩側腎上腺均可以很容易找到。在發(fā)表的研究中，多數中心經腹腔途徑采用側臥位體位，患者身體傾斜30～60°。

經后腹腔入路手術過程與開放手術相類似，手術不進入腹腔操作，從而避免了很多腹腔內的并發(fā)癥，例如胸膜損傷、腹腔內臟器損傷、術后粘連等。因此該入路更適用于有腹部手術史的患者，但缺點是操作空間有限，增加了手術難度。目前已有多個中心報道了經后腹腔入路機器人腎上腺切除術技術特點[13～18]。

2 圍手術期特征

Berber和Ludwig等首次報道了后腹腔路機器人腎上腺切除術，認為說明該術式安全可行[15,17]。Agcaoglu等[18]發(fā)現(xiàn)，后腹腔機器人腎上腺切除術學習曲線更短，且對于巨大腎上腺腫瘤，后腹腔機器人腎上腺切除術較腹腔鏡手術時間更短，且術后疼痛感較腹腔鏡手術減輕。Aksoy等[14]對比了肥胖患者中機器人和腹腔鏡后腹腔腎上腺切除術，發(fā)現(xiàn)兩組圍手術期數據相似，認為對于肥胖患者機器人的優(yōu)勢并不明顯。Karabulut等[16]比較后腹腔腹腔鏡和機器人腎上腺切除術也發(fā)現(xiàn)兩組圍手術期數據相類似。

相對于經腹腔腹腔鏡腎上腺手術，經后腹腔腎上腺切除術具有更多優(yōu)勢，包括手術時間縮短。出血量和并發(fā)癥減少、住院時間縮短、術后禁食時間縮短、鎮(zhèn)痛藥物用量減少、術后疼痛減輕和術后下床時間更快等[19,20]。在一項研究中對比了經后腹腔機器人腎上腺切除術和后腹腔鏡腎上腺切除術，發(fā)現(xiàn)經過學習曲線之后，后腹腔機器人腎上腺切除術手術時間較后腹腔鏡手術縮短28 min，但當把機器人的裝機、系統(tǒng)啟動和機械臂安裝時間均計算入內后，兩組手術時間并無顯著差異。經后腹腔機器人手術組患者術后疼痛恢復更快[13]。關于機器人與腹腔鏡手術以及經腹腔和后腹腔機器人手術的對比需要更多隨機對照研究來證實。

在腹腔鏡與機器人腎上腺切除術相對比的研究已有相關報道，2004年Morina等[21]報道的前瞻性隨機對照研究比較了機器人和腹腔鏡腎上腺切除術，得出腹腔鏡手術較機器人手術更有優(yōu)勢，表現(xiàn)在可行性、發(fā)病率和手術費用方面。隨后發(fā)表了多篇相關回顧性研究以及meta分析，結果均表明兩種入路手術效果相當。

手術時間方面，meta分析結果顯示兩種術式手術時間并無顯著差異。Karabulut等也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡和機器人腎上腺手術時間相類似，而機器人手術組腫瘤較腹腔鏡組更大。而多項研究顯示機器人手術在住院時間方面較腹腔鏡手術更短[14,16,22]。Karabulut等[16]發(fā)現(xiàn)機器人手術術后住院時間可能跟術后胃腸道反應、肺不張和疼痛有關，但幾乎所有患者都可在2 d內出院。而相對比之下，腹腔鏡腎上腺切除術后住院時間通常在1～4 d。住院時間受到圍手術期各種因素影響較大，所以不推薦作為比較的主要指標。機器人手術出血量較腹腔鏡手術更少，Brandao等[22]通過meta分析發(fā)現(xiàn)9項研究中有7項機器人腎上腺手術出血量顯著少于腹腔鏡手術。中轉開放手術率在機器人和腹腔鏡腎上腺手術均較低，很多研究報道中轉開放率為零。機器人手術常見的中轉開放的原因包括腫瘤周圍嚴重粘連、出血、解剖結構不清晰以及機器人系統(tǒng)出錯等等。隨著術者經驗的提高，機器人手術的中轉開放比例逐漸降低[21]。機器人腎上腺手術在手術并發(fā)癥方面與腹腔鏡手術相比相似甚至發(fā)生率更低。Meta分析的結果顯示腹腔鏡組并發(fā)癥更高(6.8%vs.3.6%)，然而差異無統(tǒng)計學意義。根據Clavien-Dindo分級腹腔鏡組嚴重并發(fā)癥的例數更多，而相比之下，機器人手術組的并發(fā)癥通常較輕[22]。兩組的術后預后基本相當[21]。

國內唐露等比較了機器人和腹腔鏡腎上腺切除術的圍手術期特征，發(fā)現(xiàn)在術中失血量、胃腸道功能恢復情況和術后隨訪結果無顯著差異，研究認為機器人手術較腹腔鏡手術有顯著優(yōu)勢，兩組數據差異不明顯可能與機器人組患者腫瘤情況更復雜有關[23]。Economopoulos等[24]行腹腔鏡和機器人腎上腺切除術的meta分析，結果顯示兩組在圍手術期并發(fā)癥、死亡率、開放手術中轉率和出血量等方面無顯著性差異，相對于腹腔鏡手術，機器人手術組住院時間更短，手術時間更長。

3 手術適應證

機器人腎上腺切除術主要手術適應證包括無功能腎上腺腺瘤、嗜鉻細胞瘤、醛固酮瘤、庫欣綜合征(皮質醇瘤)、平滑肌脂肪瘤。對于孕婦和兒童的腎上腺腫瘤也有報道。一項病例報道了對1例孕婦采用經腹腔切除右側嗜鉻細胞瘤，過程順利[25]。僅有個案報道采用機器人腎上腺切除術治療腎上腺皮質癌、腎上腺嗜酸細胞瘤和腎上腺轉移癌[26～28]。

4 手術并發(fā)癥

已報道的研究表明機器人腎上腺切除術安全有效。Brunaud等[29]報道的100例機器人腎上腺切除術中有3例Clavien Grade I 級并發(fā)癥，包括2例切口感染，1例顏面水腫；7例Ⅱ級并發(fā)癥，包括3例肺炎，2例尿道感染，1例術后貧血和1例血腫。Nordenstrom等[30]報道的100例機器人腎上腺切除術中，13例患者發(fā)生了Ⅱ級并發(fā)癥。Giulianotti等[31]報道的40例患者中，1例6 cm嗜鉻細胞瘤的患者術中發(fā)生了腫瘤包膜破裂，另外1例術后腹瀉；1例嗜鉻細胞瘤患者術后由于心肌梗死死亡。D'Annibale等[32]報道的30例患者中發(fā)生2例術中并發(fā)癥，1例右側巨大腎上腺腫瘤患者術中腫瘤包膜撕裂，另外1例左側嗜鉻細胞瘤患者術中發(fā)生動脈損傷。另外，有3例術后并發(fā)癥，分別是腹腔血腫、肺炎和心肌梗死。

5 機器人單孔腎上腺切除術

Meta分析顯示單孔腹腔鏡腎上腺切除術與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比預計出血量、術后禁食時間、術后并發(fā)癥、中轉開放率和輸血率并無顯著差異，但患者在術后疼痛、鎮(zhèn)痛藥用量和術后住院時間均顯著減少[33]。 機器人輔助腹腔鏡單孔腎上腺切除術經腹腔和經后腹腔入路均有報道[34～37]。Park報道了經后腹腔入路機器人腎上腺切除術，證實該技術安全可行。病人體位采用俯臥折刀位，手術切口選擇在12肋下緣下方，約為3厘米的橫切口[36,37]。經腹腔入路單孔手術多采用側臥位，手術切口為同側腹部中部區(qū)域[34,35]。機器人單孔腎上腺切除術與傳統(tǒng)腹腔鏡腎上腺切除術在圍手術期結果相類似，但對于單側腎上腺切除手術，機器人單孔手術時間顯著縮短，而且術后24 h內鎮(zhèn)痛藥物用量顯著減少[35]。

6 機器人腎上腺部分切除術

機器人腎上腺部分切除術已有研究證實其安全可行性，且短期腎上腺功能和腫瘤學結果良好[38～41]。Asher等[38]報道12例患者進行15例次機器人腎上腺部分切除術，10例為VHL病患者，1例為多發(fā)性神經纖維瘤Ⅰ型患者，另外1例為雙側嗜鉻細胞瘤。1例由于腫瘤與肝臟嚴重粘連和下腔靜脈損傷中轉開放手術。隨訪17.5個月，無腫瘤復發(fā)；1例患者需要術后補充皮質激素。Manny等[42]報道3例機器人腎上腺部分切除術治療嗜鉻細胞瘤、脂肪腺瘤和卵泡淋巴樣增生，術中吲哚青藍染料加紅外熒光視野可幫助精確切除腎上腺腫瘤。Kumar等[39]報道對1例對側腎上腺轉移癌術后的腎細胞癌腎上腺轉移癌進行機器人腎上腺部分切除術。腎上腺部分切除術能夠更多保留正常腎上腺組織，提高患者術后生活質量；但是對于惡性腫瘤，可能導致的不良并發(fā)癥是切除不完全和復發(fā)的風險升高。目前腎上腺部分切除術的指證包括雙側腎上腺良性腫瘤，孤立性腎上腺或者遺傳性單側腎上腺腫瘤。孤立腎上腺的腎上腺轉移癌也相對可行。

7 腹腔鏡和機器人手術切除巨大腎上腺腫瘤

微創(chuàng)手術用以切除腎上腺巨大腫瘤仍具有挑戰(zhàn)性，術后并發(fā)癥較多，且腫瘤惡性的可能性更大。有研究稱對于大于5 cm的巨大腎上腺腫瘤，經腹腔途徑手術可以提供更大的操作空間，是更合適的選擇[43]。經后腹腔入路機器人切除大于6 cm的腎上腺腫瘤仍然具有挑戰(zhàn)性[44]。與腹腔鏡腎上腺切除術相比，機器人手術切除大于5 cm的腎上腺腫瘤可縮短手術時間、減少中轉開放手術的風險[18]。機器人擁有操作自由度更高的機械臂和3D視野，因此在處理大腎上腺腫瘤時更加迅速和精確。時京等[45]和賈卓敏等[46]分別報道了經腹腔和經后腹腔途徑機器人輔助腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術的臨床療效，手術時間、出血量以及圍手術并發(fā)癥效果均滿意，研究者認為機器人技術操作精細、視野清晰，對于切除巨大腎上腺腫瘤具有明顯優(yōu)勢。何威等[47]報道機器人經腹腔途徑腎上腺部分切除術治療壓迫大血管的腎上腺巨大嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤，體現(xiàn)了機器人手術在切除復雜腫瘤中的優(yōu)勢。

8 學習曲線

機器人腎上腺切除術較腹腔鏡手術學習曲線更短。腹腔鏡腎上腺切除術的學習曲線通常在20～40例，而經腹腔入路機器人腎上腺切除術的學習曲線僅相當于腹腔鏡手術的一半例數，為10～20例[18,29,48]。這對于手術量較小的中心尤為重要，機器人手術可以使術者更快度過學習曲線，縮短手術時間、減少出血量和圍手術期并發(fā)癥。

9 手術費用和術后生活質量

機器人腎上腺手術開展的主要限制在于費用問題。Brunaud等[49]發(fā)現(xiàn)機器人腎上腺切除術手術費用約為腹腔鏡手術費用的2.3倍，手術總費用主要受機器人手術數量和機器人系統(tǒng)的修理費用所影響。而手術時間卻對總體費用影響不大。Arghami等[35]分析了單孔機器人腎上腺切除術的手術費用，發(fā)現(xiàn)機器人手術相對于腹腔鏡手術增加了950美元的手術費用，但是單孔機器人手術的總體費用比腹腔鏡腎上腺切除術還要低16%，分析可能是由于住院時間縮短和鎮(zhèn)痛藥物使用減少有關。

術后生活質量方面，對患者術后進行簡短調查問卷結果顯示，腹腔鏡和機器人腎上腺切除術后患者生活質量并無顯著差異，這包括焦慮狀態(tài)、術后疼痛、睡眠質量和睡眠持續(xù)時間等等[49]。

10 總結

機器人腎上腺切除術安全有效，與腹腔鏡腎上腺切除術相比，機器人手術手術時間、出血量、住院時間圍手術期并發(fā)癥均與腹腔鏡手術相當，手術費用目前較腹腔鏡手術昂貴。但是針對術后長期隨訪結果仍缺乏大樣本前瞻性隨機對照研究。關于機器人手術費用的相關問題仍需要進一步研究分析。

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The current application and advances in robotic assisted adrenalectomy

LiXintao1ZhangXu1

(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

Zhang Xu,xzhang@foxmail.com

With the development of robotic techniques,robotics have been applied in a variety of urologic surgeries.Robotic assisted adrenalectomy offered an alternative option of minimally invasive surgery.The conclusion about the application and advances of the surgery is limited.Robotic assisted adrenalectomy could be completed via transperitoneal or retroperitoneal approaches.Compared with laparoscopic surgery,robotic assisted adrenalectomy is equally safe and feasible,and shows similar outcomes such as shorter operation time,less blood loss and shorter hospital stay.We perform a literature review about robotic assisted adrenalectomy,reviewing its technical characteristics,indications,surgical efficacy,etc.

robotics; adrenalectomy; adrenal adenoma

張旭，xzhang@foxmail.com

2017-05-09

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.012