階梯式手術(shù)培訓(xùn)模式在解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

張帆 馬鑫 郭剛 李宏召 符偉軍 董雋 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

繼 續(xù) 教 育

階梯式手術(shù)培訓(xùn)模式在解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

張帆1馬鑫1郭剛1李宏召1符偉軍1董雋1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的：介紹解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的階梯式手術(shù)培訓(xùn)模式，比較該模式和傳統(tǒng)教學(xué)模式的教學(xué)效果。方法：回顧性分析接受階梯式手術(shù)培訓(xùn)模式培訓(xùn)的12名學(xué)員(教學(xué)組)以及同期接受傳統(tǒng)教學(xué)模式培訓(xùn)的12名學(xué)員(對照組)的資料，對兩組學(xué)員首例手術(shù)資料、手術(shù)培訓(xùn)時間、手術(shù)培訓(xùn)例數(shù)、學(xué)員評分、導(dǎo)師評分等進行比較。結(jié)果：兩組學(xué)員首例手術(shù)切除腫瘤的位置、大小、內(nèi)分泌功能以及首例手術(shù)出血量無顯著差異。教學(xué)組的手術(shù)培訓(xùn)時間為(5.39±0.65)月，顯著短于對照組的(7.02±0.53)月；教學(xué)組手術(shù)培訓(xùn)例數(shù)為(5.17±1.12)例，顯著少于對照組的(6.42±1.17)例；教學(xué)組首例手術(shù)時間為(81.67±9.45)min，顯著短于對照組的(103.50±17.03)min。教學(xué)組的學(xué)員、導(dǎo)師評分為(8.08±1.00)和(7.67±0.89)分，均顯著高于對照組的(6.83±0.94)和(6.75±0.87)分。結(jié)論：階梯式手術(shù)培訓(xùn)模式安全、有效、可行，教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，適合在其他培訓(xùn)中心普遍推廣。

腹腔鏡；教學(xué)；培訓(xùn)；腎上腺切除術(shù)

隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy,ARA)已經(jīng)成為治療腎上腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1～3]。相對于泌尿外科其他腹腔鏡手術(shù)，ARA具有解剖層面清晰、手術(shù)步驟標(biāo)準(zhǔn)化、難度系數(shù)相對較低等特點，已經(jīng)成為泌尿外科醫(yī)師學(xué)習(xí)腹腔鏡的“進階”手術(shù)。但是目前ARA教學(xué)大都采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即學(xué)員學(xué)習(xí)、操作的內(nèi)容和課時都是由導(dǎo)師視實際情況決定，隨意性較大并且缺乏規(guī)范性和條理性，且教學(xué)效果多不理想。此外，也為患者帶來了一定的手術(shù)風(fēng)險[4]。為此，我們根據(jù)實際情況建立了一套階梯式培訓(xùn)模式[5]，在臨床教學(xué)中取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 培訓(xùn)對象

2011年1月～2014年8月間在我科進修學(xué)習(xí)并接受ARA階梯式手術(shù)培訓(xùn)的12名男性泌尿外科學(xué)員納入教學(xué)組，選取同期接受傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)的12名男性泌尿外科學(xué)員作為對照組。分別統(tǒng)計兩組的年齡、學(xué)歷、職稱、既往腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗以及手術(shù)培訓(xùn)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 階梯式培訓(xùn)模式

教學(xué)組學(xué)員按照文獻[6]進行階梯式手術(shù)培訓(xùn)，內(nèi)容依次為理論學(xué)習(xí)、腹腔鏡模擬器練習(xí)、動物模型培訓(xùn)以及手術(shù)室培訓(xùn)四個階段。每位學(xué)員在前一階段學(xué)習(xí)結(jié)束、掌握相應(yīng)的知識及操作技巧，考核合格后方可進入下一階段培訓(xùn)。

1.2.1 理論學(xué)習(xí)

學(xué)員在導(dǎo)師指導(dǎo)下學(xué)習(xí)《泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)》(第1版)ARA部分的理論知識，共6課時，包括腹腔鏡技術(shù)原理、后腹腔局部解剖及“腎上腺三個相對無血管層面”、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防、ARA手術(shù)步驟及圍手術(shù)期處理、腎上腺疾病影像和病理以及腎上腺腫瘤內(nèi)分泌基礎(chǔ)等理論知識。學(xué)習(xí)結(jié)束后由導(dǎo)師面對面考核，合格后進入腹腔鏡模擬練習(xí)。

1.2.2 腹腔鏡模擬器練習(xí)

學(xué)員采用腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)進行練習(xí)，科目包括：夾豆傳豆、穿線、插針、翻頁、打結(jié)。首先由導(dǎo)師進行演示，接著學(xué)員在導(dǎo)師指導(dǎo)下由易至難進行逐個科目練習(xí)，隨后進行自由練習(xí)，每天進行模擬器訓(xùn)練2 h，為期15 d。結(jié)束后由導(dǎo)師在所有科目中隨機選取2～3個科目進行考核，合格標(biāo)準(zhǔn)為：2 min內(nèi)雙手交替?zhèn)鬟f2枚黃豆、穿線2次、插針2枚、翻紙3～4頁，打1個方結(jié)或2個單結(jié)。合格者進入動物模型培訓(xùn)。

1.2.3 動物模型培訓(xùn)

在動物模型培訓(xùn)前，所有學(xué)員觀摩ARA手術(shù)錄像，由導(dǎo)師結(jié)合理論學(xué)習(xí)中相關(guān)內(nèi)容對手術(shù)解剖、步驟、技巧、注意事項等進行詳細講解。模擬培訓(xùn)采用25～30 kg的巴馬小型豬為動物模型?？颇堪ǎ簲[放體位、放置Trocar、連接氣腹機、辨認(rèn)解剖標(biāo)志、游離腎臟及輸尿管、切割組織及電凝止血，檢查術(shù)野有無出血等。每天練習(xí)2 h，共10 d。結(jié)束后由導(dǎo)師進行操作考核。合格標(biāo)準(zhǔn)為：了解側(cè)臥位及腰橋位置、正確放置Trocar連接氣腹機、能準(zhǔn)確辨認(rèn)腹腔解剖標(biāo)志、能在鏡下熟練標(biāo)識腎上腺三個相對無血管層面位置，能正確鉗夾組織并進行切割、止血，術(shù)畢能仔細檢查術(shù)野有無出血?？己撕细裾哌M入手術(shù)室培訓(xùn)。

1.2.4 手術(shù)室培訓(xùn)

學(xué)員進入手術(shù)室培訓(xùn)后先擔(dān)任助手進行扶鏡，逐步過渡至在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成2～3個相對簡單的手術(shù)，如精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腎囊腫去頂減壓術(shù)等，以適應(yīng)腹膜后空間的操作，熟悉腹膜后的解剖入路。接著在導(dǎo)師實時指導(dǎo)下進行ARA操作，復(fù)雜步驟由導(dǎo)師協(xié)助完成。我們將ARA分成以下5個步驟：①游離腹膜外脂肪并打開腎周筋膜；②分離腎上腺三個相對無血管層面并游離腎上腺；③辨認(rèn)腫瘤位置及鄰近重要結(jié)構(gòu)；④在腫瘤和正常腺體間以Hem-o-lok夾閉并切除腫瘤；⑤創(chuàng)面徹底止血并取出標(biāo)本。學(xué)員每次完成1～2個步驟，導(dǎo)師認(rèn)可后學(xué)員方可進入后續(xù)步驟操作。所有操作均在導(dǎo)師嚴(yán)密觀察下進行，以保證患者安全。每位學(xué)員在完成所有步驟并經(jīng)導(dǎo)師鑒定合格后方可獨立完成ARA。

1.3 傳統(tǒng)教學(xué)模式

對照組學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進行教學(xué)，即授課內(nèi)容、手術(shù)操作科目、手術(shù)操作時間由導(dǎo)師根據(jù)具體情況進行安排，沒有授課大綱，并且不進行提前計劃。

1.4 培訓(xùn)量化指標(biāo)

培訓(xùn)量化的終點為兩組學(xué)員可以在導(dǎo)師指導(dǎo)下完整的獨立完成首例ARA。兩組學(xué)員的培訓(xùn)量化指標(biāo)包括：兩組學(xué)員自接受各自培訓(xùn)開始至可在導(dǎo)師指導(dǎo)下獨立完成首例ARA的時間(手術(shù)培訓(xùn)時間)；在獨立完成首例ARA前實際操作的手術(shù)例數(shù)(手術(shù)培訓(xùn)例數(shù))；首例ARA的手術(shù)時間(首例手術(shù)時間)；首例ARA出血量(首例手術(shù)出血量)；術(shù)后并發(fā)癥。同時記錄兩組學(xué)員首例ARA腫瘤位置、大小、內(nèi)分泌功能等數(shù)據(jù)。收集兩組學(xué)員及導(dǎo)師對各自培訓(xùn)模式的評分，以10分為滿分，9～10分為滿意，7～8分為較滿意，5～6分為一般，1～4分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所有學(xué)員均在導(dǎo)師指導(dǎo)下獨立完成1例ARA。兩組學(xué)員在年齡、學(xué)歷、職稱、腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。在首例ARA腫瘤位置、大小、內(nèi)分泌功能等方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在獨立完成ARA前提下，與對照組相比，教學(xué)組具有顯著縮短的手術(shù)培訓(xùn)時間，較少的手術(shù)培訓(xùn)例數(shù)以及較短的首例手術(shù)時間。兩組學(xué)員在首例手術(shù)出血量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。教學(xué)組出現(xiàn)1例術(shù)后并發(fā)癥，為切口延遲愈合；對照組未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。教學(xué)組的學(xué)員、導(dǎo)師評分均高于對照組(表2)。

表1 教學(xué)組和對照組學(xué)員一般情況

表2 教學(xué)組和對照組學(xué)員培訓(xùn)結(jié)果

3 討論

盡管Kelling等早在1901年就報道了首例腹腔鏡手術(shù)[7]，但直到1976年Cortesi等[8]借助腹腔鏡進行隱睪探查起，腹腔鏡技術(shù)才開始應(yīng)用于泌尿外科。1992年Gagner等[9]首先報道了經(jīng)腹腔途徑的腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，此后，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的開展逐漸增多。2000年張旭教授等首先在國際上開展了ARA手術(shù)[2]，此后該術(shù)式不斷發(fā)展并在多個中心推廣，目前已經(jīng)成為了治療腎上腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。ARA手術(shù)不僅是腹腔鏡上尿路手術(shù)學(xué)習(xí)的起點，也是泌尿外科醫(yī)師增強自信心，在腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)道路上取得勝利的“賽點”。因此，如何對泌尿外科醫(yī)師進行規(guī)范化的ARA手術(shù)培訓(xùn)一直是微創(chuàng)技術(shù)教學(xué)的重點難點。2010年我科被指定為華北地區(qū)微創(chuàng)泌尿外科培訓(xùn)中心，此后借助先進的技術(shù)、設(shè)備優(yōu)勢以及我科特色，建立了一整套規(guī)范化、系統(tǒng)化的ARA階梯式手術(shù)培訓(xùn)模式，將基礎(chǔ)理論、模擬器練習(xí)、動物模型訓(xùn)練、手術(shù)室培訓(xùn)進行了有機結(jié)合，使學(xué)員在在短時間內(nèi)高效掌握這一術(shù)式。

理論學(xué)習(xí)是一切培訓(xùn)的基礎(chǔ)，通過有針對性的專業(yè)理論學(xué)習(xí)，學(xué)員們可以迅速了解ARA相關(guān)解剖、手術(shù)步驟、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥處理及預(yù)防、腎上腺腫瘤病理及內(nèi)分泌功能知識，為迅速掌握這一術(shù)式及后續(xù)的各項培訓(xùn)打下基礎(chǔ)。

腹腔鏡模擬器練習(xí)是目前國際上腹腔鏡培訓(xùn)中廣泛采用的方法[10]，也是學(xué)員們熟悉腹腔鏡基本操作的有效手段[11]。腹腔鏡模擬器練習(xí)旨在使學(xué)員建立二維視野下的空間感及縱深感，訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)能力，培養(yǎng)對操作的感知，為后續(xù)手術(shù)打牢基礎(chǔ)。與腹腔鏡腎部分切除術(shù)[12]或者腎盂成形術(shù)[13]的培訓(xùn)不同，ARA在手術(shù)過程中不需要進行復(fù)雜的縫合，整個手術(shù)使用的技巧大多為分離、超聲刀切割、電凝止血等。為此，我們優(yōu)化了腹腔鏡模擬器的傳統(tǒng)培訓(xùn)科目，設(shè)置了夾豆傳豆、穿線、插針、翻書、打結(jié)等科目，目的是通過這些科目的練習(xí)，使學(xué)員盡快熟悉ARA常用的手術(shù)基本技巧，增強操作的協(xié)調(diào)性以及準(zhǔn)確性。

在整個培訓(xùn)中，動物模型培訓(xùn)可以說是ARA的“全真模擬”。動物模型培訓(xùn)可以使學(xué)員在接近人體構(gòu)造的真實環(huán)境中進行練習(xí)，建立實體手術(shù)中腹腔鏡下操作的空間、觸覺、反饋等感覺。我們發(fā)現(xiàn)巴馬小型豬是腹腔鏡培訓(xùn)的理想動物模型[12,13]，通過實體動物培訓(xùn)，可以完整的對ARA手術(shù)步驟進行模擬練習(xí)。我們通過讓學(xué)員練習(xí)游離腎臟及輸尿管培養(yǎng)組織分離的初步感覺，通過切割組織以及電凝止血模擬ARA腎上腺切除及創(chuàng)面止血。我們發(fā)現(xiàn)，通過動物模型培訓(xùn)，學(xué)員們獲得了真實的手術(shù)體驗，熟悉了手術(shù)步驟及操作，普遍樹立了信心。

進入手術(shù)室培訓(xùn)后，我們讓學(xué)員先擔(dān)任助手扶鏡，接著完成2～3例簡單的腹腔鏡手術(shù)，目的是使學(xué)員盡快進入狀態(tài)，為ARA手術(shù)操作做好準(zhǔn)備。我們按照逐步遞進的原則，將ARA手術(shù)分解成5個獨立的步驟，學(xué)員每次操作時完成1～2個步驟即可，不貪多，不圖快，保證每次完全掌握所操作步驟的要領(lǐng)、充分熟悉解剖。在培訓(xùn)過程中，導(dǎo)師上臺在旁指導(dǎo)，學(xué)員每個動作均在導(dǎo)師嚴(yán)密監(jiān)控下進行，如果存在潛在的風(fēng)險，導(dǎo)師及時接管手術(shù)，極大地保證了患者的安全。

我們發(fā)現(xiàn)，與接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的對照組相比，接受階梯式手術(shù)培訓(xùn)模式的學(xué)員的手術(shù)培訓(xùn)時間明顯縮短，手術(shù)培訓(xùn)例數(shù)明顯減少，并且首例手術(shù)時間顯著少于對照組。但是在首例手術(shù)出血量方面兩組沒有統(tǒng)計學(xué)差異。這說明我們的培訓(xùn)模式在較短的培訓(xùn)時間內(nèi)通過較少的操作例數(shù)就能使學(xué)員初步掌握并能獨立完成ARA手術(shù)，這也為在傳統(tǒng)腹腔鏡培訓(xùn)中學(xué)員反復(fù)進行手術(shù)培訓(xùn)所帶來的醫(yī)療資源耗費以及患者安全風(fēng)險增加提供了良好的解決辦法。另外，學(xué)員以及導(dǎo)師雙方面對階梯式手術(shù)培訓(xùn)模式的評分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)模式，說明我們的培訓(xùn)模式是可行的。在教學(xué)組中，5位具有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗學(xué)員的手術(shù)培訓(xùn)時間要短于另外7名無腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗學(xué)員(4.92±0.76vs.5.73±0.29，P=0.03)，這與我們先前的教學(xué)報道[12]一致，說明具備一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗可以縮短培訓(xùn)時間，加快培訓(xùn)進程。因此，規(guī)范化、系統(tǒng)化、連貫化、階段化的培訓(xùn)理念對于ARA的手術(shù)培訓(xùn)來說至關(guān)重要。

我們的研究同樣存在不足之處：首先本研究屬于回顧性的研究；其次所觀察學(xué)員的例數(shù)較少；最后，觀察終點為完成首例ARA而不是完成了一定例數(shù)并通過學(xué)習(xí)曲線的上升期。后續(xù)我們將改善上述不足之處，同時進一步完善該手術(shù)培訓(xùn)模式，細化培訓(xùn)科目，增加更有針對性的練習(xí)科目?？傊?，我們建立的這套階梯式解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)培訓(xùn)模式安全、有效、可行，教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，適合在其他培訓(xùn)中心普遍推廣。

[1]Zhang X,Shi TP,Li HZ,et al.Laparo-endoscopic single site anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy using conventional instruments:initial experience and short-term outcome.J Urol,2011,185(2):401-406.

[2]Zhang X,Fu B,Lang B,et al.Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases.J Urol,2007,177(4):1254-1257.

[3]張旭.解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)方法和技巧.臨床泌尿外科雜志,2007,22(8):561-564.

[4]孫國鋒,張弋,金石華,等.314名泌尿外科醫(yī)師腹腔鏡模擬培訓(xùn)效果分析.臨床泌尿外科雜志,2012,27(10):735-736,740.

[5]郭剛,馬鑫,符偉軍,等.泌尿外科腹腔鏡技術(shù)階梯式教學(xué)模式的建立與應(yīng)用.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,34(9):994-996.

[6]王保軍,吳準(zhǔn),張國璽,等.解剖性后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)的階段性培訓(xùn)方法.中華泌尿外科雜志,2009,30(5):293-296.

[7]Clayman RV,Kavoussi LR,Anderson KR.Laparoscopic urology:past,present,and future.World J Surg,1993,17(1):57-62.

[8]Cortesi N,Ferrari P,Zambarda E,et al.Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy.Endoscopy,1976,8(1):33-34.

[9]Gagner M,Lacroix A,Bolté E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma.N Engl J Med,1992,327(14):1033.

[10]Fried GM,Feldman LS,Vassiliou MC,et al.Proving the value of simulation in laparoscopic surgery.Ann Surg,2004,240(3):518-525.

[11]楊波,肖亮,王輝清,等.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)技能訓(xùn)練模型的開發(fā)和應(yīng)用體會.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(1):8-10.

[12]王保軍,黃慶波,李新濤,等.腹腔鏡腎部分切除術(shù)的多模培訓(xùn)模式.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2016,5(4):249-252.

[13]張國璽,王保軍,馬鑫,等.腹腔鏡腎盂成形術(shù)的多模培訓(xùn)模式.臨床泌尿外科雜志,2008,23 (12):899-902.

The application of stepped training mode in the teaching of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy

ZhangFan1MaXin1GuoGang1LiHongzhao1FuWeijun1DongJun1ZhangXu1

(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

Zhang Xu,xzhang@foxmail.com

Objective:To introduce a stepped training mode for anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy and to compare its teaching effect with that of traditional teaching mode.Methods:The data of 12 urologists trained by stepped training mode (training group) and 12 urologists trained by traditional teaching mode (control group) during the same period were analyzed retrospectively.The clinical data of initial operation,operative training time,operative case number and rating scores of urologists and mentors were compared between two groups.Results:No significant differences were found between two groups in the aspect of tumor location,tumor diameter,tumor endocrine function and estimated blood loss of initial operation.The operative training time was significantly shorter (5.39±0.65 months),operative case number was significantly less (5.17±1.12) and initial operating time was significantly shorter (81.67±9.45 min) in the training group compared with that in the control group (7.02±0.53 months,6.42±1.17,and 103.50±17.03 min respectively).The rating scores of both urologists and mentors in the training group (8.08±1.00 and 7.67±0.89) were significantly higher than those in the control group (6.83±0.94 and 6.75±0.87).Conclusions:The stepped training mode is a safe,efficacious and feasible method for the training of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy.This mode is superior to the traditional teaching mode in the aspect of teaching effect,and can be widely applied in others training center.

Laparoscopy; Teaching; Training; Adrenalectomy

張旭，xzhang@foxmail.com

2017-02-07

R699.3

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.011