同期經(jīng)尿道手術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌合并良性前列腺增生患者的臨床療效觀察

鄧愛華 劉世偉 劉黎芳

1荊州市第五人民醫(yī)院外二科 434020湖北荊州 2荊州市第五人民醫(yī)院內(nèi)三科

論 著

同期經(jīng)尿道手術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌合并良性前列腺增生患者的臨床療效觀察

鄧愛華1劉世偉1劉黎芳2

1荊州市第五人民醫(yī)院外二科 434020湖北荊州2荊州市第五人民醫(yī)院內(nèi)三科

目的：觀察經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)同期行尿道前列腺切除術(shù)治療高齡淺表性膀胱癌(NMIBC)合并良性前列腺增生(BPH)的臨床效果。方法：回顧性分析89例NMIBC合并BPH的高齡患者臨床資料。其中采取經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)同期行尿道前列腺切除術(shù)治療的患者48例納入聯(lián)合組，僅行尿道前列腺切除術(shù)的患者41例納入對照組，比較兩組手術(shù)情況及預(yù)后資料。結(jié)果：聯(lián)合組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均長于對照組患者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后1年聯(lián)合組的國際前列腺癥狀評分、剩余尿量均顯著低于對照組患者(P<0.01)，聯(lián)合組的最大尿流速顯著高于對照組患者(P<0.01)；術(shù)后2年，聯(lián)合組和對照組的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率分別為2.1%(1/48)、17.1%(7/41)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.073，P<0.05)；兩組術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率分別為2.1%(1/48)、17.1%(7/41)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.073，P<0.01)。結(jié)論：高齡NMIBC合并BPH患者接受TURBT及TURP同期治療，不僅可以降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，還可以改善患者排尿情況，降低尿道狹窄發(fā)生率。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)；經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；非肌層浸潤性膀胱癌；良性前列腺增生

淺表性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer,NMIBC)是常見泌尿系惡性腫瘤，具有種植轉(zhuǎn)移特性，應(yīng)盡早手術(shù)切除治療，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)是首選手術(shù)方式[1]。臨床上多數(shù)NMIBC患者同時合并BPH，顯著增加了腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險[2]。因此有學(xué)者提倡手術(shù)解決NMIBC的同時可通過尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)解決BPH問題，以改善患者的生存質(zhì)量及生存時間[3]。但也有學(xué)者提出，同期手術(shù)不僅會增加手術(shù)操作時間，而且還可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植于前列腺創(chuàng)面、膀胱頸切緣等部位，增加腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險[2]。有meta分析認(rèn)為同期手術(shù)并不會增加腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的風(fēng)險，可作為NMIBC合并BPH的有效治療方式[3,4]。高齡患者機體機能下降，往往合并基礎(chǔ)疾病，對同期手術(shù)耐受能力有效。本研究觀察了TURBT同期行TURP在高齡NMIBC合并BPH患者中的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2010年12月～2013年12月期間手術(shù)治療的89例NMIBC合并BPH的高齡患者臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲；②均經(jīng)膀胱組織病理證實為尿路上皮細(xì)胞癌，前列腺組織病理證實為前列腺增生癥；③前列腺增生程度達到手術(shù)指證：明顯的前列腺增生癥候群、尿流率檢查異常、梗阻引起積水或腎功能損害等達到手術(shù)指證；④均在我院接受外科手術(shù)，⑤病歷及術(shù)后隨訪資料完整，⑥術(shù)后隨訪時間2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有過泌尿系統(tǒng)手術(shù)史或合并其他部位惡性腫瘤的患者；②合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器官功能障礙者；③臨床資料不齊全者；④隨訪時間未達2年者。其中采取TURBT同期行TURP治療48例(聯(lián)合組)，僅采取 TURBT治療41例(對照組)。兩組患者年齡、腫瘤病理分期及術(shù)前前列腺癥狀評分(IPSS)等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

1.2 手術(shù)方法

對照組：患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，術(shù)前30 min靜脈注射抗生素，置入德國Storz F26電切鏡，使用3%甘露醇溶液作為沖洗液，觀察膀胱、后尿道情況及腫瘤病灶情況，徹底切除腫瘤并送檢腫瘤組織及基底部組織，向膀胱內(nèi)灌注100 ml蒸餾水，留置5 min后放出。聯(lián)合組在對照組TURBT治療基礎(chǔ)上進行TURP治療，TURBT操作過程同對照組，TURBT完成后，同期進行TURP治療，從前列腺頸部開始電切至精阜上緣，然后按照順時針方向電切前列腺兩側(cè)葉，均切至外科包膜，最后電切修整剩余前列腺。兩組術(shù)后常規(guī)留置F22三腔導(dǎo)尿管，使用生理鹽水行膀胱沖洗至沖洗液顏色變清亮，靜脈輸注廣譜抗生素3 d。術(shù)后7 d拔出導(dǎo)尿管，采用吡柔比星30 mg加入5%葡萄糖50 ml進行膀胱灌注化療，每周1次，連續(xù)化療8次后，改為每月化療1次，繼續(xù)化療6次。每3個月行膀胱鏡及超聲復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間；對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年時的國際前列腺癥狀(IPSS)評分、最大尿流率(Qmax)、剩余尿量(PVR)；對比兩組患者的術(shù)后2年的腫瘤復(fù)發(fā)率及尿道狹窄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，聯(lián)合組的手術(shù)時間、住院時間長于對照組，術(shù)中出血量多于對照組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比結(jié)果見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2 兩組手術(shù)前后IPSS、Qmax、PVR比較

術(shù)前，兩組之間IPSS、Qmax、PVR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后聯(lián)合組的IPSS、PVR均顯著低于對照組(P<0.01)，而Qmax則高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表3)。

2.3 兩組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及尿道狹窄發(fā)生率比較

術(shù)后2年，聯(lián)合組和對照組的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率分別為2.1%(1/48)、17.1%(7/41)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.073，P<0.05)，復(fù)發(fā)部位均不在后尿道及前列腺窩。兩組術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率分別為2.1%(1/48)、17.1%(7/41)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.073，P<0.01)。

3 討論

據(jù)報道[5]，NMIBC的TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)率高達10%～67%，其中下尿路梗阻是重要的影響復(fù)發(fā)因素之一。BPH會導(dǎo)致下尿路梗阻，排尿不暢，剩余尿增多，長期的尿液潴留可以促進膀胱炎癥發(fā)生，反復(fù)的炎癥刺激又可導(dǎo)致膀胱尿路上皮增生，同時也增加了尿液與膀胱的接觸時間，尿液中水解酶可以激活某些化學(xué)致癌物質(zhì)，增加腫瘤發(fā)生概率[6～8]。而NMIBC患者如果長期排尿不暢或憋尿，導(dǎo)致尿液中化學(xué)致癌物質(zhì)長期滯留膀胱，可以增加腫瘤復(fù)發(fā)概率[2]。因此NMIBC患者合并BPH時，即使接受TURBT手術(shù)切除膀胱癌組織，但如果BPH得不到處理，仍存在較高的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。

TURBT手術(shù)是目前臨床上治療NMIBC的首選方案，通過TURBT手術(shù)切除腫瘤病灶結(jié)合膀胱灌注化療往往可以取得較好的臨床效果[9 ]。TURP是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。對于合并BPH的NMIBC患者，多數(shù)學(xué)者建議行TURBT同期行TURP治療，以減少分次手術(shù)的額外痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但同期手術(shù)可能會增加手術(shù)時間及手術(shù)風(fēng)險[11,12]。尤其對高齡患者，由于身體各個臟器功能退化，常合并高血壓、糖尿病等慢性病，對手術(shù)耐受性較差，其安全性及效果尚不肯定。但同期手術(shù)避免了二次手術(shù)的麻醉風(fēng)險，減少了多次手術(shù)創(chuàng)傷對身心的影響，值得嘗試。本研究對高齡NMIBC合并BPH患者行TURBT同期行TURP治療的臨床效果進行了評估。結(jié)果顯示，與單純行TURBT組比較，同期手術(shù)組的手術(shù)時間、住院時間均延長，術(shù)中出血量增多。提示同期手術(shù)會顯著增加手術(shù)難度及創(chuàng)傷程度，延長恢復(fù)時間。但所有患者均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生，因此對于高齡患者而言，同期手術(shù)是安全可行的。另外，術(shù)后1年時，同期手術(shù)組的IPSS、PVR均顯著低于單純TURBT組(P<0.01)，而Qmax則高于單純TURBT組。表明高齡NMIBC合并BPH患者行TURBT同期行TURP治療能夠顯著改善患者排尿不暢癥狀，減少剩余尿量。長期隨訪結(jié)果顯示，聯(lián)合組的復(fù)發(fā)率低于單純行TURBT組。與譚毅等[12]的報道結(jié)果一致，表明同期手術(shù)對于降低NMIBC腫瘤復(fù)發(fā)具有重要價值。原因可能是切除了前列腺增生組織解除了尿道梗阻后，尿液中化學(xué)物質(zhì)與膀胱接觸時間縮短，同時膀胱不穩(wěn)定性好轉(zhuǎn)，化療藥物在膀胱中停留時間延長，因此療效更佳，復(fù)發(fā)率更低。另外，聯(lián)合組的術(shù)后2年內(nèi)尿道狹窄發(fā)生率低于單純行TURBT組?？梢娡谑中g(shù)能夠顯著改善患者尿道狹窄。因為TURBT同期行TURP手術(shù)，只需要一次手術(shù)，對尿道損傷較小，減少了手術(shù)次數(shù)及對尿道的損傷，使尿道狹窄風(fēng)險降低。

表3 兩組手術(shù)前后IPSS、Qmax、PVR比較

綜上所述，高齡NMIBC合并BPH患者接受TURBT及TURP同期治療，不僅可以降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，還可以有效解除尿路梗阻，改善患者排尿情況，降低尿道狹窄發(fā)生率。

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Simultaneous transurethral resection of bladder tumor and benign prostatic hyperplasia in the treatment of non-muscle invasive bladder cancer with benign prostate hyperplasia for the aged patients

DengAihua1LiuShiwei1LiuLifang2

(1Department of Surgery Ⅱ,Jingzhou Fifth People's Hospital 434020,China;2Department of Internal Medicine Ⅲ,Jingzhou Fifth People's Hospital)

Deng Aihua,dengah577@126.com

Objective:To evaluate the efficacy of simultaneous transurethral resection of bladder and prostate (TURBT+TURP) in the treatment of non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC) with benign prostate hyperplasia (BPH) for the aged patients.Methods:The clinical data of 89 elderly patients with NMIBC and BPH were analyzed retrospectively.Forty-eight patients who underwent TURBT+TURP composed the combination group,and 41 patients who underwent TURP composed the control group.The surgery situation and prognosis were compared.Results:The operative time,blood loss and hospital stays in the combination group were obviously increased as compared with those in control group (P<0.01).After 1 year of operation,both the International Prostate Symptom Score (IPSS) and residual urine volume (PVR) value in the combination group were lower,and the maximal flow was higher than in the control group (P<0.01).After 2 years of operation,the recurrent rate was 2.1% and 17.1% respectively in the combination group and control group and the difference was significant (χ2=6.073,P<0.05).In the combination group,the incidence of urethral stricture was 2.1%,which was lower than that in the control group (17.1%) (χ2=6.073,P<0.01).Conclusions:Simultaneous TURBT and TURP can reduce the postoperative recurrence,relieve difficulty in voiding,decrease incidence of urethral stricture for aged patients with NMIBC and BPH.

transurethral resection of bladder; transurethral resection of prostate; non-muscle invasive bladder cancer; benign prostate hyperplasia

鄧愛華，dengah577@126.com

2016-10-09

R737.14

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.008