新生兒呼吸衰竭的臨床治療研究進(jìn)展

譚觀鳳

（廣西桂平市人民醫(yī)院新生兒科，廣西 貴港 537200）

呼吸衰竭屬于呼吸功能障礙性疾病之一，臨床兒科中較為常見(jiàn)的一種急危重疾病則為新生兒呼吸衰竭，若不及時(shí)給予治療，往往會(huì)危及患兒生命。若新生兒呼吸發(fā)生困難，其安靜狀況下，每分鐘呼吸頻率持續(xù)＞60次或＜30次，呼吸節(jié)律出現(xiàn)變化，危重者可能發(fā)生呼吸暫停[1]?；純和嬖诿黠@的三凹征、精神不振、面部青紫、末梢循環(huán)異常、每分鐘心率＜100次，則可判定為新生兒呼吸衰竭。引發(fā)新生兒呼吸衰竭的主要原因包含阻塞上下呼吸道、呼吸泵功能失常、肺部發(fā)生病變。無(wú)效增加肺部氣體交換量，造成二氧化碳潴留或缺氧。而治療的關(guān)鍵則為針對(duì)其病因給予有效診治措施[2]。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)界各技術(shù)逐步發(fā)展，治療新生兒呼吸衰竭上也有突飛猛進(jìn)的發(fā)展，廣泛應(yīng)用呼吸機(jī)，且不斷改善應(yīng)用模式，逐步提升療效，盡量降低治療中并發(fā)癥發(fā)生率屬于研究本質(zhì)。

1 新生兒呼吸衰竭的流行病學(xué)調(diào)查

近年來(lái)，臨床在診治新生兒疾病方面發(fā)展較為快速，已逐步從傳統(tǒng)的近憑借經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ睫D(zhuǎn)變到目前的循證醫(yī)學(xué)方式。2001年調(diào)查結(jié)果顯示，新生兒呼吸衰竭發(fā)病率大約為20/1000，兒其中低體重兒占比達(dá)60%以上[3-4]。我國(guó)有關(guān)新生兒呼吸衰竭的調(diào)查主要方向?yàn)檫M(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的新生兒人數(shù)?；A(chǔ)病變?yōu)楹粑到y(tǒng)病變，而常見(jiàn)于呼吸窘迫綜合征，病因包含缺氧缺血性腦病、胎糞吸入綜合征、肺動(dòng)脈高壓等。而患兒死亡可能性和體重、胎齡，以及基礎(chǔ)疾病等存在關(guān)系[5]。其中先天性畸形、體重較低、大出血的患兒，其死亡率較高。主要因素均為治療費(fèi)用高，家屬放棄治療。

2 新生兒呼吸衰竭的治療

現(xiàn)臨床治療新生兒呼吸衰竭的主要目的在于盡快讓患兒呼吸恢復(fù)正常，進(jìn)而確保循環(huán)供氧。其治療方式主要包含一氧化氮、體外膜肺技術(shù)、機(jī)械通氣等，而我國(guó)應(yīng)用較為普遍的則為肺表面活性物質(zhì)、機(jī)械通氣[6]。

2.1 機(jī)械通氣

機(jī)械通氣主要指用呼吸機(jī)協(xié)助改變或替代人體自主呼吸的方式之一，開(kāi)放氣道，改善肺換氣和通氣功能，改善或預(yù)防二氧化碳潴留和循環(huán)缺氧癥狀，為臨床治療呼吸衰竭疾病提供良好基礎(chǔ)。機(jī)械通氣可擴(kuò)張肺泡，相對(duì)降低肺部血液容量，因肺泡通氣為正壓通氣[7]。給予呼氣末正壓通氣，明顯增多肺功能殘氣量。但機(jī)械通氣可讓肺中血液流量重新分布，更加合理的分布?xì)怏w，有效改善V/Q值，降低呼吸四腔。正常呼吸狀況下，氣體較為緩和，發(fā)生渦流的可能性較小。但給予機(jī)械通氣治療，氣流速度較快，很容易在氣道中形成渦流，此為合理有效的分布?xì)怏w存在較大不利，尤其是呼吸道受損時(shí)。正常呼吸狀況下，人體吸入氣體不會(huì)進(jìn)入到受損肺組織，僅在正常組織間進(jìn)行供氧，無(wú)法有效分布吸入氣體。機(jī)械通氣可延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，進(jìn)而增加肺損傷組織的供氧，讓氣體交換功能得到增強(qiáng)。另外，機(jī)械通氣用正壓通氣方式加強(qiáng)肺泡和氣道壓力，降低毛細(xì)血管滲出，緩解肺間質(zhì)水腫或肺水腫，加大氣體彌散，進(jìn)而增大換氣功能[8]。

新生兒呼吸系統(tǒng)暫未發(fā)育成熟，特別是早產(chǎn)兒，發(fā)生呼吸暫停的可能性較大，此狀況下最佳治療方式則為機(jī)械通氣。若患兒發(fā)生肺泡水腫、肺泡萎縮、過(guò)度充氣等病理特征，若機(jī)械通氣不合適，容易引發(fā)并發(fā)癥。如持續(xù)給氧，確保機(jī)體供氧正常，發(fā)生肺實(shí)質(zhì)損傷、繼續(xù)法性感染的可能性較大。另外，也會(huì)影響腦供血機(jī)制，患兒發(fā)生損傷腦功能、聽(tīng)力障礙、視力障礙等狀況，甚至影響其智力發(fā)育。有研究指出[9-10]，若早期持續(xù)經(jīng)鼻給予氣道正壓通氣治療，可明顯降低呼吸暫停率和并發(fā)癥等。而臨床較為常用的機(jī)械通氣方式包含高頻振蕩通氣和常頻通氣。

①常頻通氣

目前，機(jī)械通氣治療新生兒呼吸衰竭的常用方式則為常頻機(jī)械通氣。其使用方式較和指標(biāo)監(jiān)測(cè)均較為簡(jiǎn)單，操作模式具有多種性，但需根據(jù)患兒個(gè)體狀況設(shè)定參數(shù)，若參數(shù)設(shè)置不恰當(dāng)，或模式不合理，發(fā)生肺損傷的可能性較大。尤其是PS治療的急性患兒，發(fā)生肺順應(yīng)性改變，增高肺部潮氣量，加大肺組織損傷性，機(jī)體發(fā)生低碳酸血癥和缺乏腦供血，中樞神經(jīng)受到影響，所以給予機(jī)械通氣治療時(shí)需降低對(duì)肺組織的損傷性[11-12]。

②高頻通氣頻率快，潮氣量低，其通氣頻率比正常狀況高出四倍，其潮氣量和解剖死腔量比較，稍小或相仿，可有效排除二氧化碳，并實(shí)現(xiàn)氣體交換。研究指出[13-14]，高頻通氣治療新生兒呼吸衰竭，可緩慢增加肺內(nèi)容積，逐漸擴(kuò)張萎陷肺泡，但針對(duì)先天支氣管肺發(fā)育不良者，給予高頻通氣治療，其效果不顯著，且神經(jīng)性并發(fā)癥無(wú)降低。但此方式暫不屬于通氣治療呼吸衰竭的首選方式。

2.2 PS的應(yīng)用

PS指人體肺泡上皮細(xì)胞所分泌出的脂蛋白物質(zhì)。分布在肺泡液體表層，可平衡毛細(xì)血管和肺泡之間的壓力，擴(kuò)張肺泡，肺泡表面張力得到降低，避免肺泡萎縮，加強(qiáng)肺依從性。若缺乏PS，可能引發(fā)肺水腫、NRDS等疾病。

新生兒呼吸系統(tǒng)暫未發(fā)育成熟，缺乏PS，容易引發(fā)急性呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征，因此新生兒接受常規(guī)性PS治療，可明顯降低呼吸衰竭等疾病的死亡率和發(fā)病率。而早期給藥屬于成功治療的關(guān)鍵。給藥方式為解凍后進(jìn)行預(yù)熱處理，并搖勻，用氣管插管方式將其直接注入到肺部，注入時(shí)患兒體位可為左右側(cè)臥位、仰臥，不區(qū)分體位，其療效也較好。給藥劑量需按照PS制劑所推薦使用量進(jìn)行確定，往往為100-200mg/kg。給藥次數(shù)需按照病情給藥，部分重癥患者可能需給藥3次左右[15]。

2.3 一氧化氮治療

一氧化氮屬于肺血管舒張劑特異性藥物，可減低肺動(dòng)脈壓力，讓通氣血流值保持穩(wěn)定，加大機(jī)體供氧，治療新生兒肺動(dòng)脈持續(xù)高壓作用明顯，且無(wú)嚴(yán)重副作用。給予一氧化碳治療新生兒低氧呼吸衰竭，可明顯提升氧合狀態(tài)，早期使用，治療療效更為突出，避免疾病發(fā)生進(jìn)行性加重。但我國(guó)目前暫未普遍使用此治療方式，僅少數(shù)科室采用一氧化氮治療。

給予一氧化氮治療，需檢查連接呼吸機(jī)管道是否正確，保證各連接牢固性。將一氧化氮介入到呼吸機(jī)管道，為降低一氧化氮和氧氣接觸時(shí)間，盡量在距離患者近的位置注入一氧化氮。并密切關(guān)注其濃度，若和設(shè)定濃度不符，及時(shí)檢查各管道連接狀況。

2.4 體外膜氧和

體外膜氧也可稱(chēng)體外膜肺，充分使用心臟搏動(dòng)保持血壓，體外設(shè)備代替心肺部分功能，爭(zhēng)取恢復(fù)心肺功能和疾病治愈的目的。體外膜氧合是嚴(yán)重循環(huán)、呼吸衰竭的治療最終手段。目前的體外膜氧和裝置可維持生命時(shí)間至15 d左右，也屬于兒科治療呼吸衰竭的首選方式之一。西方國(guó)家已將體外膜氧和方式作為常用治療方式，新生兒呼吸衰竭疾病治愈率可達(dá)84%以上。此治療方式包含兩種轉(zhuǎn)流方式，即V-V、V-A。V-A方式較為適合肺功能和心功能衰竭，且可能發(fā)生心臟停跳的患者。V-V轉(zhuǎn)流方式更為適合單一性肺功能受損，且不會(huì)發(fā)生心臟停跳狀況。適應(yīng)癥：①?lài)?yán)重新生兒呼吸衰竭；②給予常規(guī)性機(jī)械通氣治療3 h或無(wú)效后，PaO2低于55 mmHg；②aADO2指標(biāo)持續(xù)7h左右＞600 mmHg；③OI指標(biāo)持續(xù)4 h＞40，且24 h內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)；④氣壓傷。

3 小 結(jié)

近年來(lái)，臨床治療新生兒呼吸衰竭的技術(shù)和方法均不斷發(fā)展，療效得到明顯提升。PS法屬于有效治療方式之一，且重復(fù)給藥和早期使用屬于成功治療的關(guān)鍵。氧療為救助新生兒呼吸衰竭的一個(gè)重要措施，早期使用可降低呼吸機(jī)應(yīng)用頻率?，F(xiàn)治療此疾病均普遍使用呼吸機(jī)，以往的機(jī)械通氣，其目的在于恢復(fù)動(dòng)脈血?dú)庵?，確保氣體交換合理，盡量降低呼吸做功。另外，在治療時(shí)勿忽略整體觀念，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低對(duì)其他臟器的損傷性。

[1] 吳杰斌,孫迎軍,金 寶,等.機(jī)械通氣體位變化對(duì)治療新生兒呼吸衰竭的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(8)∶930-932.

[2] 劉 杰.常頻通氣聯(lián)合高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸衰竭的臨床療效評(píng)價(jià)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2017,23(17)∶127-129.

[3] 宇 麗,程國(guó)平,胡鴻偉,等.常頻機(jī)械通氣和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣在新生兒呼吸衰竭的療效對(duì)比[J].臨床肺科雜志,2016,21(5)∶837-840.

[4] 雷國(guó)鋒,張君平,王曉冰,等.西地那非聯(lián)合高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸衰竭合并肺動(dòng)脈高壓的臨床研究[J].中國(guó)新生兒科雜志,2015,30(5)∶326-330.

[5] 賴(lài) 娟,杜立中,熊?chē)?guó)強(qiáng),等.1108例新生兒呼吸衰竭的臨床流行病學(xué)特征[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2016,18(1)∶10-14.

[6] Prodhan,P.,Stroud,M.,El-Hassan,N. et al.Prolonged extracorporeal membrane oxygenator support among neonates with acute respiratory failure∶ A review of the extracorporeal life support organization registry[J].ASAIO journal,2014,60(1)∶63-69.

[7] 馮 瓊,李春蕾.兩種通氣在新生兒呼吸衰竭中的應(yīng)用效果分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(36)∶5113-5115.

[8] 王奇?zhèn)?陳金華,廖志隆,等.鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸衰竭臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,17(5)∶735-736,739.

[9] 郭鳳仙.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸衰竭的效果及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2014,30(6)∶22,24.

[10] 王敏智,何柳芳,ZHAI Ye,等.小劑量牛肺表面活性物質(zhì)結(jié)合高頻震蕩通氣對(duì)新生兒呼吸衰竭臨床癥狀及呼吸狀態(tài)的改善效果觀察[J].安徽醫(yī)學(xué),2016,37(1)∶5-8.

[11] 閆 凡,雷 偉.大劑量氨溴索聯(lián)合鼻塞式氣道正壓通氣治療新生兒呼吸衰竭的臨床研究[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,31(1)∶19-22.

[12] 張 雪,朱曉波,薛 江,等.新生兒呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)過(guò)程中nHFV、nCPAP的應(yīng)用對(duì)比觀察[J].山東醫(yī)藥,2016,56(47)∶84-86.

[13] 郭曉燕.常頻機(jī)械通氣與高頻振蕩通氣在重癥新生兒呼吸衰竭治療中的應(yīng)用對(duì)比[J].現(xiàn)代診斷與治療,2017,28(12)∶2250-2252.

[14] 洪小楊,周更須,李秋平,等.體外膜肺氧合技術(shù)在新生兒呼吸衰竭中的應(yīng)用[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2014,21(10)∶629-632.