非酒精性脂肪性肝病相關(guān)肝纖維化及其組織學(xué)量化分析

汪 艷， 侯金林

(器官衰竭防治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 廣東省肝纖維化工程技術(shù)研究中心， 南方醫(yī)科大學(xué) 肝病研究所，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 感染內(nèi)科暨肝病中心， 廣州 510515)

非酒精性脂肪性肝病相關(guān)肝纖維化及其組織學(xué)量化分析

汪 艷， 侯金林

(器官衰竭防治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 廣東省肝纖維化工程技術(shù)研究中心， 南方醫(yī)科大學(xué) 肝病研究所，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 感染內(nèi)科暨肝病中心， 廣州 510515)

非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 正逐漸成為慢性肝病肝纖維化發(fā)生的首要原因。組織學(xué)肝纖維化可能是目前對(duì)NAFLD預(yù)后進(jìn)行判斷的最重要獨(dú)立影響因素。NAFLD相關(guān)肝纖維化在肝病進(jìn)展中具有與其“代謝性”病生機(jī)制緊密相關(guān)的特征：其發(fā)生發(fā)展與肥胖、代謝綜合征相關(guān)危險(xiǎn)因素、年長(zhǎng)等主要因素顯著相關(guān)；其組織學(xué)分布、變化特征以及與其他組織學(xué)特征的關(guān)聯(lián)性也不同于其他主要肝病。在已有組織學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確量化分析NAFLD相關(guān)肝纖維化對(duì)于疾病分層、療效觀察以及新型診療工具研發(fā)可能具有研究和應(yīng)用價(jià)值。

非酒精性脂肪性肝?。?肝硬化； 組織學(xué)

纖維化發(fā)生是慢性肝組織損傷與再生修復(fù)的基礎(chǔ)通路之一。各種病因相關(guān)的損傷機(jī)制如果持續(xù)發(fā)生，在組織水平常常表現(xiàn)為總體上的肝纖維化進(jìn)展。在慢性肝損傷的患病率方面，隨著30年來全球性肥胖人群比例、胰島素抵抗和代謝綜合征患病率不斷攀升，以及飲食結(jié)構(gòu)、熱量過度攝入和日?；顒?dòng)方式的明顯改變[1]，非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 在普通人群中所占比例呈現(xiàn)平行持續(xù)性升高的趨勢(shì)[2]。NAFLD目前已經(jīng)成為全球慢性肝病的主要病因，在發(fā)達(dá)地區(qū)也已成為肝硬化、肝癌和肝移植的主要病因[3-5]。不僅于此，最新一項(xiàng)基于美國(guó)成年普通人群數(shù)據(jù)和已知自然史特征的流行病學(xué)模型預(yù)測(cè)，NAFLD在該地區(qū)產(chǎn)生的疾病負(fù)擔(dān)從目前到2030年還將呈指數(shù)式增加[6]。因此可以預(yù)見，NAFLD正在成為肝纖維化發(fā)生的首要病因。

另一方面，至今關(guān)于NAFLD病機(jī)研究的數(shù)據(jù)提示，NAFLD存在由代謝、內(nèi)分泌、人口學(xué)、遺傳、環(huán)境等復(fù)雜交錯(cuò)的可能病機(jī)基礎(chǔ)[7]；再加上往往同時(shí)進(jìn)展的心血管、代謝綜合征、胰島素抵抗、慢性腎病等重要肝外疾病的相互作用[8]，及時(shí)判斷NAFLD進(jìn)展對(duì)于臨床實(shí)踐仍存在一定挑戰(zhàn)[7,9]。就此，纖維化進(jìn)展作為慢性肝組織損傷的機(jī)制性特征，可能會(huì)較其他主要慢性肝病(如病毒性肝炎)具有更加突出的診斷和預(yù)后價(jià)值，以助于推動(dòng)臨床實(shí)踐。事實(shí)上，肝纖維化自然史及診斷在NAFLD臨床研究和實(shí)踐中也一直占有重要地位[10-11]。本文將依據(jù)近年來重要臨床研究數(shù)據(jù)，就肝纖維化在NAFLD自然史的作用和發(fā)生特點(diǎn)，以及肝纖維化評(píng)價(jià)方式和特點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行論述。

1 肝纖維化與NAFLD自然史

慢性肝病的臨床重要性與其患病率和自然史數(shù)據(jù)有密切關(guān)系。NAFLD在普通人群的平均患病率可能已高達(dá)25%[2,12]，其自然史數(shù)據(jù)無疑對(duì)于臨床診療資源分配和公共衛(wèi)生政策制訂具有重要參考價(jià)值。NAFLD目前公認(rèn)的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在排除過量飲酒、藥物、病毒感染、遺傳病等病因前提下，不少于5%的肝細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變的病理改變[10-11]。進(jìn)一步主要依照組織病理學(xué)分型，NAFLD又分成單純脂肪變(nonalcoholic fatty liver, NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，以及相關(guān)肝硬化和肝癌等具有不同臨床意義的特征表型[13]。NAFLD自然史正是基于這些概念的相關(guān)表型和臨床肝病進(jìn)展的隨訪觀察。

NAFLD的肝病自然史研究至今所體現(xiàn)出的該疾病特點(diǎn)可以概括為：龐大的人群基數(shù)、復(fù)雜難料的演變過程以及慢且長(zhǎng)的進(jìn)展周期。由于檢測(cè)手段以及觀察對(duì)象的人口學(xué)特征和共存特殊病理狀態(tài)不同，自然史數(shù)據(jù)常常存在較大的數(shù)值變化范圍。首先，在一般成年人群中NAFL患病率約為5%～35%和NASH 約為3%～10%[14-15]。而在NAFL、NASH和正常肝組織表型之間同時(shí)存在進(jìn)展和緩解的可能，如基于組織學(xué)數(shù)據(jù)的研究報(bào)道[16-17]，在3～5年間約13%～15% NAFL和4%～11% NASH會(huì)出現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)恢復(fù)到正常肝組織 ，約44%～62% NAFL在3～7年間進(jìn)展成NASH，而約11%～23% NASH在3～5年會(huì)變?yōu)镹AFL。NAFLD肝纖維化階段也是如此，在5～14年間約10%～30%出現(xiàn)嚴(yán)重肝纖維化或肝硬化[15,17-19]，而其中部分病例，如有報(bào)道為26%[16]，又會(huì)出現(xiàn)自發(fā)纖維化逆轉(zhuǎn)[16,20]。但是隨著疾病逐漸加重，40%～60%肝硬化約經(jīng)過10年可以出現(xiàn)肝功能失代償[21-22]。且目前已知，無論肝硬化還是非肝硬化的NAFLD都有可能出現(xiàn)原發(fā)性肝細(xì)胞癌，估約0.5～0.9例/千人年[18,23]。但也許肝硬化階段較非肝硬化階段仍是NAFLD相關(guān)肝細(xì)胞癌發(fā)生的更重要伴隨因素，例如其報(bào)道發(fā)生率在肝硬化階段為2%～13%/3～7年，非肝硬化階段為0.25%/5年[23,25-26]。NAFLD相關(guān)死亡危險(xiǎn)率相較正常普通人群為1.3～1.7，其主要影響因素是心血管疾病，第三位影響因素為肝臟相關(guān)事件[15,18]。

因此研究者們希望了解，在以上自然史過程中究竟有哪些優(yōu)質(zhì)預(yù)測(cè)因素可以幫助發(fā)現(xiàn)高危險(xiǎn)度的NAFLD個(gè)體。關(guān)于這個(gè)問題2015年至今有多篇設(shè)計(jì)突出的數(shù)據(jù)報(bào)道。其中一項(xiàng)研究[27]分析了來自國(guó)際多中心連續(xù)納入的619例NAFLD患者的基線組織學(xué)和其對(duì)應(yīng)平均12.6年隨訪結(jié)果的回顧性數(shù)據(jù)。研究中NAFLD的納入標(biāo)準(zhǔn)是基于影像學(xué)診斷肝脂肪樣變并伴有ALT持續(xù)高于正常值標(biāo)準(zhǔn)。該研究采用了目前普遍使用的NASH臨床研究網(wǎng)絡(luò) (NASH clinical research network, NASH CRN) 組織學(xué)診斷指標(biāo)[13]進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要肝臟相關(guān)事件，如肝移植、全因死亡等的危險(xiǎn)率在NASH和非NASH觀察對(duì)象之間沒有顯著差異，而在有肝纖維化和無肝纖維化的觀察對(duì)象之間則有顯著差異，前者顯著高于后者。并且，這些主要終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)率在輕中重NAFLD活性評(píng)分 (NAFLD activity score, NAS) 等級(jí)之間也沒有顯著差異，但是會(huì)隨著纖維化分級(jí)增加不斷上升[27]。因此結(jié)論是：組織學(xué)肝纖維化可能是NAFLD自然史中最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，該作用似乎與NASH分型診斷沒有關(guān)系。近期另有一項(xiàng)來自瑞典的研究[28]對(duì)其團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期建立的組織學(xué)證實(shí)NAFLD隊(duì)列的646例觀察對(duì)象的平均20年隨訪主要終點(diǎn)事件，以當(dāng)?shù)仄胀ㄈ巳簩?duì)應(yīng)數(shù)據(jù)為參照，進(jìn)行了回顧性配對(duì)分析。研究者發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)肝纖維化會(huì)增加主要終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)度，并且危險(xiǎn)度會(huì)隨纖維化嚴(yán)重程度提高而上升，而NASH診斷則對(duì)此沒有顯著性影響。值得一提的是，在此之前，該團(tuán)隊(duì)系列研究中另一項(xiàng)類似設(shè)計(jì)的229例組織學(xué)診斷NAFLD患者自然史數(shù)據(jù)分析也曾得出與此結(jié)論一致的發(fā)現(xiàn)[18]。事實(shí)上，關(guān)于纖維化程度與病死率的“量效”關(guān)系在近期一項(xiàng)Meta分析中有清晰反映[29]。這項(xiàng)研究匯集了1495例病例數(shù)據(jù)，合計(jì)隨訪時(shí)間達(dá)到17 452人年。研究者發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于沒有肝纖維的NAFLD者，甚至在F1期的肝纖維化NAFLD者已出現(xiàn)全因死亡率增加(死亡率變化率 1.58)，而在肝病相關(guān)死亡率方面也有類似關(guān)系，從F2期(死亡率變化率 9.57)開始其變化率甚至出現(xiàn)指數(shù)式提高[29]。值得說明的是，該特點(diǎn)與近期的流行病學(xué)模型推測(cè)數(shù)據(jù)[6]以及上述瑞典隊(duì)列原始數(shù)據(jù)[28]所呈現(xiàn)的趨勢(shì)一致。綜合以上研究不難看出，組織學(xué)肝纖維化指標(biāo)在評(píng)價(jià)NAFLD預(yù)后方面具有重要參考價(jià)值。

2 NAFLD肝纖維化發(fā)生的自然特征

鑒于組織學(xué)肝纖維化指標(biāo)的診斷和預(yù)后價(jià)值，有必要了解NAFLD人群的肝纖維化分布和演變特征。但事實(shí)上，如同NAFLD自然史研究的數(shù)據(jù)情形，NAFLD纖維化特征的研究數(shù)據(jù)目前也是質(zhì)量不一并且存在更多未知。首先，關(guān)于肝纖維化分布情況，基于數(shù)項(xiàng)具有代表性的、納入標(biāo)準(zhǔn)明確、記錄完整的NAFLD觀察隊(duì)列研究的肝纖維化數(shù)據(jù)[18,20,27]，初步估計(jì)：在影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝脂肪變并伴有ALT高于正常值而前來臨床中心進(jìn)行肝活組織檢查確診的NAFLD患者中，在年齡約49歲、無論男女的情況下，一半以上沒有肝纖維化，但約有10%可能存在嚴(yán)重肝纖維化或肝硬化，后者在初級(jí)醫(yī)療服務(wù)和普通人群篩查中的比例理論上會(huì)依次更低。

進(jìn)一步，關(guān)于NAFLD肝纖維化如何演變，近期一項(xiàng)匯集了411例病例成對(duì)肝活組織檢查數(shù)據(jù)，合計(jì)2145人年隨訪時(shí)間的Meta分析研究[19]表明，NAFL和NASH都存在纖維化進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)和穩(wěn)定的情況。兩者中發(fā)生纖維化進(jìn)展的比例均高于發(fā)生逆轉(zhuǎn)的比例(NAFL 39%比8%；NASH 35%比27%)，但是該研究沒有進(jìn)一步對(duì)NAFL與NASH兩類表型之間纖維化變化是否存在顯著性差異進(jìn)行分析[19]。而在2016年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)年會(huì)報(bào)告的一項(xiàng)研究中則展示了更深入的分析數(shù)據(jù)[16]。這項(xiàng)研究對(duì)來自NASH CRN數(shù)據(jù)庫(kù)的394例成人NAFLD患者的成對(duì)肝活組織檢查組織學(xué)和臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)平均5年間，NAFL與NASH中發(fā)生肝纖維化的比率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而已有的纖維化在進(jìn)展和逆轉(zhuǎn)比率方面也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[16]。這些數(shù)據(jù)提示NAFL診斷可能并不意味著可以忽略對(duì)疾病進(jìn)展的觀察。那么NAFLD肝纖維化進(jìn)展是否存在預(yù)測(cè)因素呢？以上兩項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)提示：纖維化起始期，NASH>NAFLD>NAFL[19]；進(jìn)展期，NASH較NAFL更快進(jìn)入肝硬化[16]。另基于其他成對(duì)肝活組織檢查NAFLD研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)[17，20，30-31]，初步推測(cè)，在早期肝纖維化NAFLD中約10%患者在5年間可能會(huì)進(jìn)展成嚴(yán)重肝纖維化。NAFLD纖維化進(jìn)展相關(guān)的因素包括：年齡>50歲、BMI持續(xù)增加、腰圍持續(xù)增加、Ⅱ型糖尿病、高血壓、高基線低密度脂蛋白水平、ALT水平持續(xù)不降以及起始肝纖維化等。值得提出的是，這些研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肝纖維化是否進(jìn)展以及變化程度，目前常用的血清學(xué)標(biāo)志物或生化檢查指標(biāo)并未表現(xiàn)出可靠的診斷作用。

肝硬化是肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展的另一個(gè)階段，通常具有獨(dú)特的臨床和組織學(xué)動(dòng)態(tài)變化特征。關(guān)于NASH肝硬化的特點(diǎn)，一項(xiàng)基于前瞻性設(shè)計(jì)自然史觀察隊(duì)列的研究對(duì)其中152例基于組織學(xué)診斷為NASH相關(guān)肝硬化10年間的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了觀察分析。與年齡、性別、種族以及Child-Turcotte-Pugh評(píng)分均匹配的150例組織學(xué)診斷慢性丙型肝炎相關(guān)肝硬化相比，代償期NASH肝硬化患者具有較高的生存率，且進(jìn)展為失代償肝硬化的危險(xiǎn)率也相對(duì)較低。不僅如此，還有一些研究發(fā)現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)、肝功能以及肝細(xì)胞癌發(fā)生等方面，NASH肝硬化都較其他慢性肝病如慢性丙型肝炎等肝硬化有不同特征[22,24,32-33]?？偟膩碚f，NAFLD相關(guān)肝纖維化既有慢性肝病共性特點(diǎn)也有其發(fā)展變化的獨(dú)特之處，其中機(jī)制有賴于未來更多設(shè)計(jì)巧妙而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究逐步揭示。

3 NAFLD肝纖維化評(píng)估技術(shù)的現(xiàn)況

基于以上論述可知，NAFLD相關(guān)肝纖維化既具有重要臨床意義又具有動(dòng)態(tài)多變的演化特點(diǎn)，因此對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確分析是很必要的。NAFLD的組織學(xué)特征實(shí)質(zhì)上是由脂肪變、炎癥(包括小葉炎癥和肝細(xì)胞氣球樣變)和纖維化三部分內(nèi)容的不同病變程度所構(gòu)成。炎癥與纖維化發(fā)生存在相關(guān)的生物學(xué)基礎(chǔ)，長(zhǎng)期以來已有公認(rèn)的數(shù)據(jù)支持。脂肪變是NAFLD診斷的首要標(biāo)志，其程度與纖維化水平是否存在相關(guān)性呢？雖然臨床觀察到NAFL可以直接伴隨肝纖維化發(fā)生或者可以進(jìn)展為NASH[17]，但不少臨床研究反映：觀察對(duì)象基于組織學(xué)或基于影像診斷的脂肪變程度與其主要終點(diǎn)事件危險(xiǎn)度并沒有顯著相關(guān)關(guān)系。如近期的一項(xiàng)對(duì)11 154例普通人群中NAFLD資料的研究[34]發(fā)現(xiàn)，超聲診斷肝脂肪變(即NAFLD)與否同該人群的14.5年隨訪全因死亡率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。該結(jié)論近期在組織學(xué)水平又得到了直接數(shù)據(jù)支持。一項(xiàng)橫斷面研究[35]對(duì)已建立NAFLD隊(duì)列的352例觀察對(duì)象的肝脂肪變程度使用質(zhì)子磁共振波譜技術(shù) (H1-MRS) 進(jìn)行了量化分析，同時(shí)對(duì)脂肪、肌肉組織等能量代謝主要功能組織的實(shí)時(shí)糖代謝糖耐量水平進(jìn)行觀察，并與其同期肝組織學(xué)特征進(jìn)行對(duì)照分析。研究發(fā)現(xiàn)，肝組織甘油三酯含量對(duì)估計(jì)NAFLD肝組織胰島素抵抗僅有定性而非定量?jī)r(jià)值，而與其組織學(xué)損傷程度之間也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)量關(guān)系。因此，對(duì)于脂肪變程度的檢查也許并不能預(yù)測(cè)NAFLD肝臟病變程度。

無創(chuàng)檢測(cè)是臨床常用的肝纖維化評(píng)估方式。目前公認(rèn)，基于成像技術(shù)的物理學(xué)檢測(cè)方法如肝硬度測(cè)量，較基于生化血清指標(biāo)的檢測(cè)方法，普遍具有更穩(wěn)定的診斷表現(xiàn)。如果出于實(shí)時(shí)便捷、高信價(jià)比等要求考慮的話，2003年問世至今的VCTE(vibration-controlled transient elastography)技術(shù)因其在橫斷面檢測(cè)方面的可靠性能，目前已受到全球臨床肝病領(lǐng)域比較普遍的認(rèn)可[36]。近期，該領(lǐng)域又有基于超聲成像同類技術(shù)的新產(chǎn)品如SSI(supersonic shear-wave imaging)和ARFI (acoustic radiation force impulse imaging) 等在國(guó)際臨床研究中嶄露頭角。這些新技術(shù)對(duì)NAFLD肝纖維的診斷能力是否具有顯著提升？一項(xiàng)來自法國(guó)的研究[37]采取前瞻性對(duì)照醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)設(shè)計(jì)，對(duì)來自雙中心連續(xù)納入的291例NAFLD患者的纖維化程度分別進(jìn)行了VCTE、SSI、ARFI和同期組織學(xué)檢測(cè)。數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，三種技術(shù)在方法學(xué)可靠性的測(cè)試指標(biāo)方面沒有顯著差異，在對(duì)于F2-F4診斷方面的測(cè)試指標(biāo)方面也沒有顯著性差異。該研究結(jié)論具有一定的代表性，即反映出，當(dāng)前無創(chuàng)技術(shù)領(lǐng)域在測(cè)量能力范圍方面尚有待顯著性進(jìn)展。另外，NAFLD檢測(cè)特有的混雜因素如脂肪變、肥胖等對(duì)肝硬度測(cè)量數(shù)值的影響仍然不能排除[38-39]。因此，該領(lǐng)域亟待獲得技術(shù)方面的新突破?；诂F(xiàn)有性能特點(diǎn)，如何正確選用無創(chuàng)技術(shù)對(duì)NAFLD相關(guān)肝纖維化進(jìn)行量化評(píng)估，可參見近期NAFLD臨床診療指南的相關(guān)論述與推薦[10-11]，在此不予詳述。

肝組織學(xué)特征是NAFLD的診斷基礎(chǔ)，也是目前可以直接確診NASH和纖維化的唯一方式，因此組織學(xué)檢查對(duì)于NAFLD診療的輔助作用不言而喻[40]。但是除了其有創(chuàng)性和成本較高的困難之外，肝活組織檢查分析也存在方法學(xué)本身的明顯缺點(diǎn)[40]。理論上，活檢組織塊大小約占整個(gè)肝臟的5萬分之一[41]。NAFLD肝活組織檢查分析的方法學(xué)缺點(diǎn)在以往一項(xiàng)研究中有代表性體現(xiàn)[42]。該研究前瞻性納入51例患者進(jìn)行同期原位兩次肝活組織檢查。先由一名病理醫(yī)生在不知樣本臨床信息和順序的情況下進(jìn)行NAFLD組織學(xué)特征分析評(píng)分，然后研究者對(duì)前后兩組肝活組織檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總體上各診斷指標(biāo)的觀察者誤差程度略低于采樣誤差，其中，活性分級(jí)和小葉炎癥評(píng)價(jià)僅有弱一致性(卡帕協(xié)變量系數(shù)分別為0.18和0.13)，但脂肪變和纖維化評(píng)價(jià)的一致性相對(duì)較高均>0.5。此研究中的觀察對(duì)象如果僅由一次活檢樣本診斷，41%的患者會(huì)發(fā)生不準(zhǔn)確的分級(jí)分期，而誤判為NAFL或NASH[42]。另一項(xiàng)研究[43]仔細(xì)觀察比較了具有相同纖維化程度的46例NASH活組織檢查樣本和52例慢丙型肝炎活組織檢查樣本的組織學(xué)特點(diǎn)，認(rèn)為NASH活組織檢查樣本的纖維化分布異質(zhì)程度比較高。這些研究發(fā)現(xiàn)均反映了NAFLD組織學(xué)分析的復(fù)雜性。

4 NAFLD肝纖維化的量化組織學(xué)評(píng)價(jià)

針對(duì)組織學(xué)檢查方法學(xué)存在的兩個(gè)基本問題，即采樣誤差和觀察者偏倚，其中，采樣誤差問題可以通過增加樣本大小，如多樣本穿刺技術(shù)，在一定程度上得到改善。如近期有臨床研究者對(duì)47例NAFLD患者實(shí)施了內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下肝活組織檢查，過程安全順利，獲得樣本平均長(zhǎng)度達(dá)到6.5 cm包括19個(gè)完整匯管區(qū)，并且纖維化評(píng)價(jià)程度與核磁共振彈性成像分析結(jié)果的一致性達(dá)到83%[44]。

觀察者偏倚則可通過提高評(píng)價(jià)方法學(xué)的客觀量化程度進(jìn)行改善。目前普遍用于NAFLD臨床實(shí)踐和研究的組織學(xué)分析系統(tǒng)是半定量式評(píng)價(jià)方法，如最常用的NASH CRN評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]，以及近年來由歐洲阻止脂肪肝進(jìn)展聯(lián)盟提出的SAF (steatosis, activity, and fibrosis score) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[45]。另外還有更早的Brunt NASH評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[46]以及同期的NASH-非NASH四型分類標(biāo)準(zhǔn)[47]等。當(dāng)前文獻(xiàn)所采用的NAFLD肝纖維化半定量評(píng)價(jià)大多是源于Brunt NASH評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[46]中首次提出的纖維化評(píng)價(jià)定義：F0，無纖維化；F1a-c，不同程度的腺泡3區(qū)竇周纖維化或匯管區(qū)纖維化；F2，腺泡3區(qū)竇周和匯管區(qū)纖維化；F3，在之前基礎(chǔ)上的橋接纖維化形成；以及F4，肝硬化。這一部分內(nèi)容也被采納于目前使用的NASH CRN 評(píng)價(jià)系統(tǒng)[13]和SAF評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[45]。這類方法是基于長(zhǎng)期臨床觀察逐步建立起來的，含有明顯的疾病特征。但如果需要精細(xì)分析纖維化變化，其半定量分類評(píng)價(jià)方式顯然不行。第二類量化分析方法是膠原纖維分布面積或含量分析。一般是測(cè)量樣本中與疾病相關(guān)的纖維化分布在所觀察范圍內(nèi)占的面積比例。這類方法測(cè)量NAFLD樣本的可重復(fù)性較高[48]。在嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化階段，其數(shù)值變化可能具有一定臨床意義[49]，但是在早中期纖維化進(jìn)展階段與組織學(xué)分期沒有線性關(guān)系，尤其在NAFLD樣本條件下甚至可能失去統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性[50]。

近期，筆者研究團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上首次提出了第三類量化方法——基于纖維化結(jié)構(gòu)特征測(cè)量的分析策略[51]。與第二類量化分析方法所采用的單參數(shù)(即膠原纖維面積比)測(cè)量策略不同，它的基本理念是在肝腺泡特征結(jié)構(gòu)分割前提下對(duì)膠原纖維的空間分布參數(shù)進(jìn)行測(cè)量。基于生物組織普遍存在的結(jié)構(gòu)-功能學(xué)對(duì)應(yīng)現(xiàn)象，對(duì)纖維化病理結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性測(cè)量也許有可能為更細(xì)致地預(yù)測(cè)組織病生變化特征提供線索，因此，這種含有肝組織特征空間信息的數(shù)據(jù)可能有助于將目前臨床所采納的具有臨床意義的形態(tài)學(xué)描述信息輕化為可量化的參數(shù)指標(biāo)[51]。筆者團(tuán)隊(duì)提出的新概念和系列研究進(jìn)展受到了國(guó)際臨床肝病專家關(guān)注[52-54]，還榮幸地在2016年亞太肝病學(xué)會(huì)關(guān)于有創(chuàng)和無創(chuàng)分析肝纖維化共識(shí)指南中，作為肝纖維化測(cè)量新方法被專門提出[55]。在廣泛合作的基礎(chǔ)上，這一測(cè)量策略的可行性和有效性先后在慢性乙型肝炎[56-57]和NAFLD[58]的系列臨床研究中得以初步驗(yàn)證。筆者團(tuán)隊(duì)在NAFLD肝纖維化測(cè)量研究中發(fā)現(xiàn)，參照NASH CRN標(biāo)準(zhǔn)可以準(zhǔn)確地獲得原始量化信息，并可以基于這些數(shù)據(jù)信息進(jìn)一步獲得線性連續(xù)性的纖維化分期量化參數(shù)，這對(duì)于提高測(cè)量敏感性可能有一定價(jià)值[54，58]?？傊@種方法在NAFLD相關(guān)肝纖維化量化分析方面的應(yīng)用價(jià)值值得進(jìn)一步探索。

5 總結(jié)與展望

伴隨著持續(xù)增多的肥胖和胰島素耐受等代謝性疾病，NAFLD正在成為重大的全球性公共健康負(fù)擔(dān)之一。在如何有效控制NAFLD患病率、阻止疾病進(jìn)展和治療NAFLD相關(guān)慢性肝病等方面，還存在著需要健康服務(wù)者和研究者共同努力的巨大空間。肝纖維化目前是NAFLD進(jìn)展的重要診斷和預(yù)測(cè)指標(biāo)。鑒于其重要價(jià)值，未來研究將圍繞著如何實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)技術(shù)準(zhǔn)確分析肝纖維化及其變化，以及如何利用組織學(xué)肝纖維化量化技術(shù)推動(dòng)抗肝纖維化治療和無創(chuàng)技術(shù)研發(fā)等方面加速展開。

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Hepaticfibrosisinnonalcoholicfattyliverdiseaseanditsquantitativeassessment

WANGYan,HOUJinlin.

(StateKeyLaboratoryofOrganFailureResearch,GuangdongProvincialResearchCenterforLiverFibrosis,InstituteofHepatology,SouthernMedicalUniversity;DepartmentofInfectiousDiseasesandHepatologyUnit,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is becoming a primary etiology underlying the chronic liver injury-related fibrogenesis among general population. Histologic fibrosis has been demonstrated as the most important independent predictor for the major outcomes of NAFLD patients. NAFLD-related fibrosis has distinct characteristics through the disease course, which is largely attributed to its "metabolic" pathophysiology: The progression of fibrosis is correlated to the factors including obesity, metabolic syndrome components, aging, etc.; and the patterns of histologic distribution and evolution as well as the association with the other histological features are remarkably different from those of the other chronic liver diseases. Based on the criteria of current standard histology, accurate quantitative assessment of NAFLD fibrosis could be relevant in terms of research and utilization to stratifying the disease risk, monitoring the therapeutic response, as well as to facilitating the development of new diagnostic tools.

nonalcoholic fatty liver disease; liver cirrhosis; histology

R575.5

A

1001-5256(2017)12-2296-07

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.008

2017-09-07；修回日期：2017-10-20。 項(xiàng)目基金：國(guó)家自然科學(xué)基金(81670522)；廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201607020019)。 作者簡(jiǎn)介：汪艷，醫(yī)學(xué)博士，教授，主要從事肝臟病學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。

引證本文：WANG Y, HOU JL. Hepatic fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease and histological quantitative analysis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2296-2302. (in Chinese)

汪艷， 侯金林. 非酒精性脂肪性肝病相關(guān)肝纖維化及其組織學(xué)量化分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2296-2302.

(本文編輯：林 姣)