無(wú)X線床旁內(nèi)鏡下膽道內(nèi)外引流術(shù)的護(hù)理配合

翁海風(fēng) 胡堅(jiān)方 汪青云 萬(wàn)莉婷 楊建英

(江西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌市 330006)

無(wú)X線床旁內(nèi)鏡下膽道內(nèi)外引流術(shù)的護(hù)理配合

翁海風(fēng) 胡堅(jiān)方 汪青云 萬(wàn)莉婷 楊建英

(江西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌市 330006)

目的探討無(wú)X線監(jiān)視急診床旁內(nèi)鏡下膽道內(nèi)外引流術(shù)的護(hù)理配合技巧。方法行急診床旁內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)患者41例，采用奧林巴斯0.25可視標(biāo)記導(dǎo)絲(VisiGlide)配合三腔乳頭切開(kāi)刀選擇性插管，護(hù)士配合輕拉刀弓試插導(dǎo)絲，導(dǎo)絲試插順暢，內(nèi)鏡醫(yī)生把切開(kāi)刀跟進(jìn)少許，護(hù)士從切開(kāi)刀的注射腔抽出暗綠色膽汁(50～400 mL)，說(shuō)明已進(jìn)入目標(biāo)膽管下段，繼續(xù)插入導(dǎo)絲10～11 cm左右，術(shù)者同步退切開(kāi)刀，從導(dǎo)絲引入鼻膽管或膽管塑料支架。結(jié)果膽管塑料支架內(nèi)引流術(shù)15例(其中2例二次進(jìn)行床旁引流術(shù))，鼻膽管外引流術(shù)26例;所有患者置管引流手術(shù)成功，減壓引流效果良好。結(jié)論急診床旁無(wú)X線監(jiān)視進(jìn)行內(nèi)鏡下膽管內(nèi)外引流術(shù)是緊急搶救急性重癥膽管炎、重癥膽源性胰腺炎的一種有效方法，嫻熟的護(hù)理配合技巧和良好的術(shù)中、術(shù)后護(hù)理是床旁無(wú)X線監(jiān)視膽管內(nèi)外引流術(shù)得以成功的關(guān)鍵。

無(wú)X線;床旁;急性重癥膽管炎;內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù);膽管塑料支架內(nèi)引流術(shù)

急性重癥膽管炎、重癥膽源性胰腺炎患者往往病情危重，常伴有生命體征不平穩(wěn)，如休克、低氧血證等臨床危急指標(biāo)，不適合傳統(tǒng)外科急診手術(shù)和急診內(nèi)鏡診療轉(zhuǎn)運(yùn)，其治療的首要任務(wù)是緊急床旁無(wú)X線內(nèi)鏡下膽管減壓引流［1～4］。常規(guī)ERCP是要在X線監(jiān)視下進(jìn)行，但無(wú)X線床旁內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)對(duì)術(shù)者和助手的要求較高，而不及時(shí)行內(nèi)鏡下治療解除膽管梗阻，常會(huì)危及患者生命。我科從2012年3月起為該類患者行急診床旁無(wú)X線內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)41例，取得良好效果，現(xiàn)將內(nèi)鏡護(hù)理配合技巧報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年3月至2016年1月行急診床旁無(wú)X線內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)患者41例，在江西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院患者37例，ICU病房住院4例;男26例，女15例;年齡24～92歲，平均年齡67.5歲;體溫38.5℃～39.6℃;29例患者血壓低于90 mmHg，用多巴胺維持血壓;12例低氧血癥，血氧飽和度在75%～90%;急性重癥膽管炎29例，重癥膽源性胰腺炎12例;膽總管結(jié)石引起26例，妊娠合并膽總管結(jié)石9例，膽管細(xì)胞癌6例。所有患者都完善了B超、CT或MRI以及實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查，確診為急性重癥膽管炎(ACST)或重癥膽源性胰腺炎(SBP)。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械 奧林巴斯十二指腸鏡TJF-260V 4.2鉗道，奧林巴斯三腔乳頭切開(kāi)刀，奧林巴斯0.25可視標(biāo)記導(dǎo)絲(VisiGlide)450 cm，鼻膽引流管肝管型(上海莘昌) 250 cm，膽汁引流管(COOK7F、8.5F)，支架推送器(cook)，轉(zhuǎn)換導(dǎo)管，高頻電發(fā)生器等內(nèi)鏡ERCP診療附件。

1.2.2 方法 采用奧林巴斯0.25可視標(biāo)記導(dǎo)絲(VisiGlide)配合三腔切開(kāi)刀選擇性插管。插管前，導(dǎo)絲插入切開(kāi)刀內(nèi)，內(nèi)鏡醫(yī)生將切開(kāi)刀朝十二指腸乳頭11點(diǎn)鐘方位插入，護(hù)士配合輕拉刀弓試插導(dǎo)絲，導(dǎo)絲試插很順暢，內(nèi)鏡醫(yī)生把切開(kāi)刀跟進(jìn)少許，護(hù)士用注射器從切開(kāi)刀的注射腔抽出暗綠色膽汁(50～450 mL不等)，說(shuō)明已進(jìn)入目標(biāo)膽管下段，繼續(xù)插入導(dǎo)絲9～11 cm (導(dǎo)絲十字形標(biāo)記處)左右至膽管，然后術(shù)者同步退切開(kāi)刀引入鼻膽管或膽管塑料支架，引入過(guò)程中，醫(yī)護(hù)要協(xié)調(diào)配合，保持速度、力度同步;護(hù)士要始終保持導(dǎo)絲適當(dāng)力度，以便順利引導(dǎo)鼻膽管或支架，防止導(dǎo)絲插入過(guò)長(zhǎng)或脫出。鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換要預(yù)防在咽喉部折管，并再次確認(rèn)抽出膽汁;膽管塑料支架留置后也要在內(nèi)鏡下觀察看引流是否通暢，并行內(nèi)鏡吸引，支架內(nèi)膽汁流出很通暢后再退出十二指腸鏡。

2 結(jié)果

膽管塑料支架引流術(shù)(內(nèi)引流)15例，鼻膽管引流術(shù)(外引流)26例。1例放置8.5F支架未行十二指腸乳頭部切開(kāi)，術(shù)后半小時(shí)患者感腹痛明顯，立即再次床旁沿支架上面行十二指腸乳頭部切開(kāi)后患者腹痛癥狀好轉(zhuǎn)。1例因放置7F支架，2 d后內(nèi)鏡證實(shí)支架堵塞，二次床旁改放置8.5F支架后效果良好;其余39例患者均一次引流手術(shù)成功。術(shù)中和術(shù)后引流期間未見(jiàn)意外拔管脫管、堵管現(xiàn)象，所有患者腹痛、發(fā)熱、休克和黃疸、膽紅素等臨床癥狀和指標(biāo)均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)與引流術(shù)有關(guān)的出血、穿孔以及胰腺炎等并發(fā)癥。26例在引流3～7 d后再次行內(nèi)鏡下治療(十二指腸乳頭切開(kāi)取石、碎石);惡性膽道梗阻患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)3例，3例放置膽道金屬支架;9例妊娠患者產(chǎn)后適時(shí)3～6個(gè)月行內(nèi)鏡下取石術(shù)。

3 護(hù)理配合

3.1 ERCP治療設(shè)備、附件準(zhǔn)備充分 急診床邊內(nèi)鏡診療不同于在內(nèi)鏡中心診療，屬于特殊內(nèi)鏡診療環(huán)境，因此內(nèi)鏡設(shè)備和附件準(zhǔn)備要充分，盡可能地列出一份診療設(shè)備和附件清單，配備一個(gè)急診ERCP診療附件收納箱，箱上附上裝箱附件清單，以備急診所需，每周檢查一次，用后及時(shí)補(bǔ)充完善，以防床旁物品、附件等準(zhǔn)備不足而延誤內(nèi)鏡診療搶救時(shí)間。

3.2 乳頭切開(kāi)刀、導(dǎo)絲、鼻膽管準(zhǔn)備 急診床邊ERCP診療切開(kāi)刀選擇用三腔切開(kāi)刀，以減少導(dǎo)絲進(jìn)出和交換時(shí)間，為內(nèi)鏡診療搶救和治療贏得時(shí)間;導(dǎo)絲選用奧林巴斯可視標(biāo)記導(dǎo)絲0.25(VisiGlide)，此導(dǎo)絲內(nèi)鏡下可視性強(qiáng);不同標(biāo)記代表不同長(zhǎng)度刻度，5～7 cm綠色標(biāo)記、8～9 cm螺旋形標(biāo)記、9～40 cm十字形標(biāo)記，以估計(jì)進(jìn)入膽管內(nèi)的導(dǎo)絲長(zhǎng)度。奧林巴斯0.25的導(dǎo)絲支撐力和傳導(dǎo)力相當(dāng)于其他導(dǎo)絲0.35，而且插管時(shí)對(duì)乳頭損傷也小。鼻膽管最后有引流孔的地方約為5 cm長(zhǎng)，或標(biāo)記鼻膽管以推算進(jìn)入膽管長(zhǎng)度。因?yàn)榛颊叽策厽o(wú)X線，加之患者病情又危重，所以對(duì)這種特殊內(nèi)鏡診療環(huán)境如何準(zhǔn)確、快速、有效的插管，除了術(shù)者嫻熟技術(shù)外，對(duì)助手配合的要求也更高，要求助手熟悉不同ERCP診療附件的性能、參數(shù)、規(guī)格有針對(duì)性的使用。

3.3 術(shù)中嫻熟配合 術(shù)者插管時(shí)護(hù)士配合輕拉刀弓讓乳頭切開(kāi)刀朝十二指腸乳頭11點(diǎn)鐘方位，切開(kāi)刀進(jìn)十二指腸乳頭后護(hù)士輕輕試插導(dǎo)絲，防止用力過(guò)猛而加重十二指腸乳頭水腫和出血，如遇導(dǎo)絲插入不暢則微調(diào)整刀弓，或術(shù)者調(diào)整切開(kāi)刀插入方向，導(dǎo)絲插入順暢，術(shù)者把切開(kāi)刀跟進(jìn)少許，護(hù)士從切開(kāi)刀的注射腔抽出暗綠色膽汁，以提示進(jìn)入膽管，并盡可能抽出膽管里的膽汁，以減輕膽管壓力，解除膽管梗阻。本組患者抽出50～450 mL不等膽汁。抽完膽汁后護(hù)士繼續(xù)插入導(dǎo)絲9～11 cm(導(dǎo)絲十字形標(biāo)記處)至膽管，術(shù)者同步退出切開(kāi)刀，內(nèi)鏡下見(jiàn)導(dǎo)絲不動(dòng)。切開(kāi)刀退出后通過(guò)導(dǎo)絲引入鼻膽管或膽管塑料支架，引入過(guò)程中醫(yī)護(hù)要協(xié)調(diào)配合，保持速度、力度同步;護(hù)士要始終保持導(dǎo)絲適當(dāng)力度，以便順利引導(dǎo)鼻膽管或支架，防止導(dǎo)絲插入過(guò)長(zhǎng)或脫出。如內(nèi)鏡下見(jiàn)導(dǎo)絲彎曲，這時(shí)護(hù)士要把導(dǎo)絲往外輕輕拽緊，內(nèi)鏡下可見(jiàn)導(dǎo)絲是直的，而不要向前進(jìn)導(dǎo)絲，以防導(dǎo)絲彈出，導(dǎo)致置管失敗。手術(shù)全程進(jìn)行吸氧、心電監(jiān)測(cè);妊娠期膽管結(jié)石進(jìn)行胎動(dòng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)助，解除其思想顧慮［5］。

3.4 術(shù)后到位的護(hù)理及觀察 急診床旁內(nèi)鏡下膽道內(nèi)外引流術(shù)后，除一般常規(guī)護(hù)理外，護(hù)士要特別注意觀察引流減壓效果，如外引流鼻膽管引流的量、性質(zhì)、顏色等，保持引流通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑低壓沖洗鼻膽管［6～8］，并妥善固定鼻膽管。本組患者沒(méi)有出現(xiàn)意外拔管和堵管現(xiàn)象。注意觀察患者引流術(shù)后的癥狀，如腹痛、發(fā)熱、休克和黃疸、膽紅素等臨床癥狀和指標(biāo)變化，如有異常及時(shí)和醫(yī)生取得溝通。本組患者膽管引流術(shù)后4 h，體溫、血壓、血氧等臨床癥狀和指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。

急性重癥膽管炎、重癥膽源性胰腺炎是消化系統(tǒng)最危急病癥之一，如果不及時(shí)處理，常危及患者生命。急診床旁無(wú)X線內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)是搶救此類患者的重要技術(shù)，特別適用于無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)、感染性休克及生命體征不平穩(wěn)的重急診患者，要求術(shù)者和助手要有嫻熟的技術(shù)和默契的配合，同時(shí)也要準(zhǔn)備俱全的ERCP治療附件和到位的術(shù)后護(hù)理觀察等。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展，各種新的內(nèi)鏡診療設(shè)備和附件應(yīng)運(yùn)而生，內(nèi)鏡護(hù)士要不斷地學(xué)習(xí)和總結(jié)，以針對(duì)不同的內(nèi)鏡診療環(huán)境，提高和滿足特殊內(nèi)鏡診療患者的需要。

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R 473.6

B

1673-6575(2017)01-0147-02

10.11864/j.issn.1673.2017.01.52

2016-11-09

2017-01-06)

翁海風(fēng)(1973～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:消化內(nèi)鏡護(hù)理。