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    內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃靜脈曲張的療效觀察

    2017-03-08 14:26:44呂建華
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2017年1期
    關(guān)鍵詞:注射針肺栓塞食管

    汪 斐 呂建華

    (湖南省常德市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,常德市 415000)

    內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃靜脈曲張的療效觀察

    汪 斐 呂建華

    (湖南省常德市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,常德市 415000)

    目的探討胃鏡下組織膠治療胃靜脈曲張的臨床價(jià)值。方法對(duì)41例確診為門靜脈高壓并胃靜脈曲張的患者行胃鏡下組織膠注射治療,觀察止血效果、再出血率、并發(fā)癥及術(shù)后感染等情況。結(jié)果40例止血成功,術(shù)后2個(gè)月有效率92.68%(38/40),術(shù)后6個(gè)月有效率92.50%(37/40)。術(shù)后疑似肺栓塞死亡1例,術(shù)后2個(gè)月內(nèi)致死性大出血死亡2例,術(shù)中大出血中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療1例,術(shù)后并發(fā)感染5例。結(jié)論胃靜脈曲張組織膠注射止血療效肯定,近期止血療效顯著。

    胃靜脈曲張;組織膠;內(nèi)鏡

    上消化道出血是常見(jiàn)并危及生命的急癥,是導(dǎo)致住院與死亡的主要疾患之一[1],而肝硬化合并上消化道出血是臨床最常見(jiàn)的危急癥,具有反復(fù)發(fā)作性[2]。對(duì)肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血患者死亡風(fēng)險(xiǎn)有較大影響的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)有胃鏡診療和出血程度等[3]。隨著內(nèi)鏡止血技術(shù)的進(jìn)步,肝硬化門脈高壓性消化道出血的病死率明顯降低[4]。我院對(duì)41例胃靜脈曲張患者注射組織膠治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2014年7月至2016年5月我科收治的41例經(jīng)內(nèi)鏡下組織膠注射治療的胃靜脈曲張患者。其中,男27例,女14例,年齡24~73歲,單純胃靜脈曲張7例,其余34例均合并不同程度食管靜脈曲張。參照Sain胃靜脈曲張分類法分類,GOV-Ⅰ型 8例,GOV-Ⅱ型18例,GOVⅢ型8例,IGV 7例。所有患者術(shù)后均予以?shī)W曲肽靜脈泵入。

    1.2 器械與方法 Olympus Q 260電子胃鏡,組織膠為康派特醫(yī)用膠(北京康派特醫(yī)療器械有限公司),注射針為23G硬化劑注射針(德國(guó)MTW Endoskopie)。胃靜脈曲張組織膠注射時(shí)先于注射針內(nèi)注入50%葡萄糖排氣,根據(jù)曲張靜脈大小從較薄弱或有紅色征處進(jìn)針,采用“三明治法”注射,即“50%葡萄糖+組織膠+50%葡萄糖”法,如曲張靜脈團(tuán)較大則分點(diǎn)注射。每注射1點(diǎn)換用1副注射針,以防組織膠阻塞針管,注射完畢后針頭縮進(jìn)針管內(nèi),用針鞘頂推局部血管團(tuán)以判斷是否硬化完全,如局部仍質(zhì)軟,說(shuō)明組織膠不夠,予以適當(dāng)補(bǔ)注組織膠。合并重度食管靜脈曲張者,組織膠注射胃底靜脈團(tuán)后,再行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。術(shù)后常規(guī)使用左氧氟沙星或頭孢二代預(yù)防性抗感染治療。

    1.3 觀察指標(biāo) 所有病例觀察術(shù)前WBC,術(shù)后有無(wú)發(fā)熱,以及觀察治療后1個(gè)月、2個(gè)月和6個(gè)月止血率、再出血率及并發(fā)癥發(fā)生情況,同步觀察組織膠排膠情況。

    1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2004年昆明胃靜脈曲張療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀變?yōu)樗鳁l狀并縮小達(dá)50%以上或消失;有效:胃靜脈曲張有所縮小,但縮小不到50%?;顒?dòng)性出血的療效判定,術(shù)后72 h無(wú)新的出血證據(jù),患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床療效 41例患者中,40例止血成功,止血率97.56%。1例患者術(shù)中大出血致視野不清,中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。40例組織膠注射成功患者1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)再出血,2例2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)致死性大出血;3例術(shù)后2個(gè)月后出現(xiàn)血紅蛋白進(jìn)行性下降,大便潛血陽(yáng)性,予以抑酸、護(hù)胃及輸血等治療后好轉(zhuǎn),大便潛血轉(zhuǎn)陰。

    2.2 曲張靜脈改善有效率 術(shù)后2個(gè)月有效38例,有效率92.68%,術(shù)后6個(gè)月,有效37例,有效率92.50%,顯效12例,顯效率30.00%。

    2.3 組織膠排膠及相關(guān)不良反應(yīng) 1例患者術(shù)后3 h后因呼吸衰竭死亡,考慮系組織膠致肺栓塞所致。3例患者術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性胸痛,但未見(jiàn)氧合下降等情況。3例患者術(shù)后3個(gè)月仍未排膠,1例術(shù)后6個(gè)月仍未排膠,其余36例均1個(gè)月內(nèi)逐漸排膠。術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱者5例,其中血培養(yǎng)陽(yáng)性3例。出現(xiàn)術(shù)后腹痛者1例,經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

    3 討論

    胃靜脈曲張為門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其兩年的出血發(fā)生率約25%[5]。胃靜脈曲張出血占靜脈曲張出血的20% ~30%[6]。由于胃靜脈曲張的血流比食管靜脈快,血管團(tuán)比食管靜脈粗大,所以采用套扎術(shù)治療胃底靜脈曲張難以套扎血管團(tuán),且套扎環(huán)脫落時(shí)易發(fā)生致死性大出血。因此,胃靜脈曲張首選內(nèi)鏡下組織膠注射。組織膠是一種水樣固化物,與血液接觸數(shù)秒后立刻發(fā)生聚合反應(yīng),從液態(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài),從而堵塞靜脈腔達(dá)到止血作用[7]。

    本組組織膠治療胃靜脈曲張止血率97.56%,術(shù)后2個(gè)月總有效率為92.0%,術(shù)后6個(gè)月的總有效率90.00%,說(shuō)明該項(xiàng)內(nèi)鏡治療技術(shù)胃靜脈曲張破裂出血可有效止血。其中2例患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生致死性大出血,可能與曲張靜脈團(tuán)血流壓力較高、血流速度快、組織膠注射量相對(duì)不足有關(guān)[8],故導(dǎo)致排膠后大出血。有1例術(shù)中大出血致術(shù)野不清,中轉(zhuǎn)外科手術(shù),可能與曲張靜脈團(tuán)壓力較高,且注射時(shí)注射針推得過(guò)遠(yuǎn),導(dǎo)致靜脈團(tuán)變形,以致抽針后針眼未被固化的組織膠完全封堵而大出血。其中1例術(shù)后3 h后呼吸衰竭死亡,可能系肺栓塞所致。組織膠最嚴(yán)重的并發(fā)癥是異位栓塞,而肺栓塞最常見(jiàn)[9,10]。所以,在行胃靜脈曲張組織膠注射前,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行多層螺旋CT門靜脈及側(cè)支血管成像,但因該患者系急性出血的內(nèi)鏡下止血,故術(shù)前未行門靜脈系統(tǒng)CT血管成像以了解是否存在較大分流通道。本組中有3例患者術(shù)前行多層螺旋CT門靜脈及側(cè)支血管成像,發(fā)現(xiàn)有不同程度的胃腎或脾腎分流,術(shù)中注射組織膠時(shí)每注射一點(diǎn)均出現(xiàn)一過(guò)性胸痛,但未出現(xiàn)血氧飽合度下降情況,分析胸痛原因系小范圍肺栓塞的可能性大。研究發(fā)現(xiàn),曲張靜脈血流速度越快,注射速度越慢,用量越大,越容易產(chǎn)生異位栓塞[11]。50%葡萄糖聯(lián)合組織膠注射或硬化劑聯(lián)合組織膠注射比注射碘化油聯(lián)合組織膠注射的栓塞發(fā)生率更低,但有待更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

    肝硬化患者免疫力低下,組織膠注射過(guò)程中可能出現(xiàn)菌血癥,比較多見(jiàn)的是發(fā)熱、劍突下疼痛及膿毒血癥等。本組中術(shù)后感染5例,均出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱,其中3例血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,其感染原因可能是局部注射創(chuàng)面和排膠口附著細(xì)菌后入血引起的[12],使用抗生素及PPI抑酸后癥狀緩解,因此術(shù)中無(wú)菌操作非常重要,應(yīng)盡量避免醫(yī)源性感染。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)劍突下疼痛,予以止痛、對(duì)癥等處理后好轉(zhuǎn),分析原因可能為進(jìn)針較深導(dǎo)致少量組織膠進(jìn)入黏膜下組織所致。

    本研究結(jié)果表明,胃靜脈曲張組織膠注射術(shù)止血療效肯定,尤其近期療效顯著,再出血率低,安全性較高,其長(zhǎng)期預(yù)后尚須進(jìn)一步觀察研究。

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    R 573.2

    B

    1673-6575(2017)01-0114-02

    10.11864/j.issn.1673.2017.01.38

    2016-10-22

    2016-12-19)

    汪斐(1976~),男,碩士,副主任醫(yī)師,研究方向:消化系統(tǒng)疾病。

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