小切口切除術(shù)治療甲狀腺瘤的療效及其安全性分析

鄭躍東，莊曉明，林海鷗

（廣東省揭西縣人民醫(yī)院 外二區(qū)，廣東 揭陽 515400）

甲狀腺瘤是頭頸部常見且多發(fā)的腫瘤，主要表現(xiàn)為頸前腫塊，且隨著吞咽的活動，部分患者伴有吞咽困難﹑呼吸困難及聲音嘶啞等癥狀。目前，臨床主要采用手術(shù)治療甲狀腺瘤，然而傳統(tǒng)手術(shù)方式對機體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后可于頸部遺留下明顯的瘢痕，美觀度不佳，給患者的生活質(zhì)量帶來一定的影響[1]。近年來，隨著甲狀腺外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，小切口切除術(shù)在甲狀腺瘤的治療中得到了應(yīng)用，具有恢復(fù)快﹑創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[2]。為了進一步完善甲狀腺瘤患者的臨床治療方案，本研究選擇2014年1月‐2016年12月本院收治的120例甲狀腺瘤患者作為研究對象，對其實施了傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)與小切口甲狀腺瘤切除術(shù)，對比兩種術(shù)式的療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月‐2016年12月本院收治的甲狀腺瘤患者120例，采用隨機數(shù)字表作為分組原則將其分為對照組（60例）與研究組（60 例）。入組標(biāo)準(zhǔn)：本次研究內(nèi)容與分組治療方案均已告知患者，并已取得其知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他甲狀腺或頸部疾??；②細胞學(xué)檢查結(jié)果提示存在惡性病變；③伴有肝功能﹑肺部感染及造血功能障礙。對照組：男10例，女50例；年齡22～65歲（35.5±5.3）歲；腫瘤直徑（超聲檢測）1.6～4.5 cm（3.5±1.5）cm；疾病類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例，甲狀腺腺瘤20例，甲狀腺囊腺瘤30例。研究組：男12例，女48例；年齡22～65 歲（35.8±5.5）歲；腫瘤直徑（超聲檢測）1.4～4.5 cm（3.6±1.4）cm；疾病類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例，甲狀腺腺瘤20例，甲狀腺囊腺瘤28例。在性別﹑年齡﹑腫瘤直徑及疾病類型構(gòu)成比較中，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組采取小切口切除術(shù)治療，方法：全身麻醉（全麻）后，在頸前下中胸骨上2 cm部位沿皮紋做一橫3.0～5.5 cm的切口，切開皮膚﹑皮下組織﹑頸闊肌﹑頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣。上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡。提起正中線兩側(cè)，切開頸白線直達甲狀腺包膜，可用超聲刀或血管鉗分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙，將一側(cè)肌肉牽開顯露甲狀腺瘤，如甲狀腺淺表囊腫可直接剝離。針對伴有囊變且瘤體較大者，將囊液抽吸瘤體縮小后再進行操作；甲狀腺實質(zhì)內(nèi)的腫瘤可用鉗夾腫瘤周圍甲狀腺血管，或超聲刀直接切開包膜由淺入深地分離，分離至基底部用血管鉗夾住蒂部后切斷。如甲瘤較大，需切除大部分甲狀腺時，先行甲狀腺側(cè)葉緣分離出甲狀腺中靜脈結(jié)扎，沿外側(cè)緣向上游離甲狀腺上極分離切斷結(jié)扎上極動靜脈，注意喉返神經(jīng)外支。如上極分離困難可切斷包膜層間的上極分支，小心游離上極，可避免損傷喉上神經(jīng)。將甲狀腺向內(nèi)上牽開，顯露甲狀腺下極和下靜脈分離結(jié)扎。當(dāng)下極較深可將甲狀腺中部偏下處鈍性分離，顯露甲狀腺下動脈，該動脈在頸動脈鞘下橫過于甲狀腺后面中點。為避免損傷喉返神經(jīng)，也可在甲狀腺近包膜處切斷，進入腺體的下動脈小分支，而不解剖甲狀腺下動脈和顯露喉返神經(jīng)。將甲狀腺側(cè)葉向外后方牽開顯露峽部，在氣管前間隙切斷峽部。將甲狀腺側(cè)葉牽向內(nèi)側(cè)顯露甲狀腺后面，在環(huán)甲關(guān)節(jié)處保留腺體側(cè)葉后面下三分之二的甲狀腺后包膜和腺體，留下小片遮蓋喉返神經(jīng)及甲狀旁腺組織，在預(yù)定切線上鉗夾一排血管鉗或超聲刀將其切除。縫合殘留的甲狀腺，有效止血，完成止血與清理后，在甲狀腺窩留置引流管，縫合頸闊肌與皮下組織，無死腔，皮膚則給予連針皮內(nèi)縫合，引流管于原切口一側(cè)引出。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察對比兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間﹑出血量﹑切口長度。②觀察對比兩組術(shù)后6 h時創(chuàng)口疼痛程度及住院時間，其中創(chuàng)口疼痛程度采用視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale/Score,VAS）進行評價，0分為無痛，10分為劇痛，評分越高說明顯疼痛程度越重。③觀察對比兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況，包括皮下結(jié)節(jié)﹑切口粘連及頸部麻木不適。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 15.0軟件分析。研究中數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況評價

研究組手術(shù)時間﹑出血量及切口長度均低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 出血量/ml 切口長度/cm研究組 60 40.5±10.2 10.5±5.5 5.3±1.2對照組 60 66.5±15.6 64.4±15.6 6.8±1.3 t值 4.526 13.562 3.523 P值 0.023 0.012 0.035

2.2 兩組術(shù)后6 h創(chuàng)口疼痛程度及住院時間評價

研究組VAS評分與住院時間均低于對照組（P ＜0.05）。見表 2。

表2 兩組術(shù)后6 h創(chuàng)口疼痛程度及住院時間比較（±s）

表2 兩組術(shù)后6 h創(chuàng)口疼痛程度及住院時間比較（±s）

組別 例數(shù) VAS評分/分 住院時間/d研究組 60 3.8±0.5 2.2±0.5對照組 60 5.3±1.6 4.5±0.6 t值 4.052 3.856 P值 0.024 0.034

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況

研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，低于對照組的28.33%（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 例

3 討論

甲狀腺瘤在臨床十分常見，多發(fā)于女性中青年群體，屬于良性腫瘤，現(xiàn)主要采取手術(shù)方案進行治療。然而，傳統(tǒng)手術(shù)方法是在胸骨上3～4 cm處開一長度約8～10 cm的切口，部分需要切斷帶狀肌，在腺葉充分分離后先操作甲狀腺上極，再解剖喉返神經(jīng)操作下極，斷扎峽部[3]。然而，由于需要大范圍游離腺體，切斷甲狀腺前端肌群，這使得頸前皮膚與肌肉組織黏連，導(dǎo)致愈合后切口處瘢痕隨著吞咽動作上下活動，繼而影響頸部的美觀度。同時，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)可給患者帶來諸多的病理變化，首先大范圍操作損傷了頸前的淋巴管與血管回流，術(shù)中可發(fā)生水腫癥狀，增加皮下積液感染與皮下結(jié)節(jié)的發(fā)生率[4-5]；其次頸前肌群被切除后，患者易出現(xiàn)頸部運動受限﹑緊縮感及麻木不適等癥狀，這主要與神經(jīng)拉伸有關(guān)；肌肉殘段斷扎縫合后，因手術(shù)操作復(fù)雜，組織損傷大，所以增加了術(shù)中出血量與手術(shù)時間。

有研究發(fā)現(xiàn)，小切口手術(shù)技術(shù)不僅可以達到與傳統(tǒng)手術(shù)方案相同的切除效果，且創(chuàng)傷更小，美觀度佳，利于術(shù)后恢復(fù)[6]。小切口切除術(shù)無需切斷頸群及結(jié)扎縫合頸前淺靜脈，僅以頸白線直達甲狀腺，最大程度地縮小了手術(shù)創(chuàng)傷。本文研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間﹑出血量及切口長度均低于對照組（P ＜0.05）；研究組VAS評分與住院時間均低于對照組（P ＜0.05）?？梢?，相較于傳統(tǒng)甲狀腺瘤切除術(shù)，小切口手術(shù)能夠有效改善術(shù)中情況，降低術(shù)后的疼痛閾值，縮短康復(fù)時間；從術(shù)后不良反應(yīng)來看，研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，低于對照組的28.33%（P ＜0.05）。結(jié)果說明，小切口甲狀腺瘤切除手術(shù)避免了淋巴回流與淺靜脈的損傷，改善組織水腫情況，進一步降低了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，這與部分研究結(jié)果相符[7-8]。實施小切口甲狀腺瘤切除術(shù)中，需要注意以下幾方面：①由于小切口手術(shù)術(shù)野暴露范圍小，所以應(yīng)采取分區(qū)顯示的原則，充分暴露操作部位的術(shù)野，保證手術(shù)于直視下進行；②牽引線縫置時需要采取對抗?fàn)恳?，保證術(shù)野的顯露范圍；③切除甲狀腺瘤后應(yīng)留置橡膠片引流條；④針對黏連過多的患者，應(yīng)切斷其頸前肌群，避免因無法全部顯露術(shù)野而導(dǎo)致其他副損傷。

總之，小切口切除術(shù)治療甲狀腺瘤的療效可靠，安全性佳，值得臨床推廣。

[1]廖潔. 甲狀腺全切與部分切除治療甲狀腺癌預(yù)后比較[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 24(21): 70-72.

[2]時偉鋒, 周士福. 非對稱性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)方式的初步探討[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 24(26): 78-81.

[3]周毅, 張善忠, 劉芩. 腹腔鏡輔助下直腸腫瘤切除術(shù)40例治療體會[J]. 實用癌癥雜志, 2014, 29(10): 1349-1350.

[4]王聰仁, 蘇子劍, 潘群雄. Miccoli模式腔鏡甲狀腺切除120例 [J]. 中國老年學(xué)雜志, 2014, 34(21): 6184-6185.

[5]陳治龍, 陳麗華. 三種內(nèi)徑引流管用于老年甲狀腺次全切除術(shù)后引流的療效[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2014, 34(20): 5878-5879.

[6]崔勇, 孫茂偉, 趙東旭. 甲狀腺全切除術(shù)在分化型甲狀腺癌外科治療中的應(yīng)用價值[J]. 實用癌癥雜志, 2017, 32(7):1214- 1215.

[7]王平, 燕海潮. 腔鏡甲狀腺手術(shù)系列報道之手術(shù)空間的建立與維持[J]. 中國普通外科雜志, 2016, 25(11): 1531-1535.

[8]劉秋霞, 郭欣, 劉宏飛, 等. 低領(lǐng)小弧形切口切除術(shù)治療甲狀腺腫瘤的臨床療效[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2016, 36(1): 101.