經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)術(shù)后尿失禁對比分析

周立

（廣東省茂名市人民醫(yī)院 泌尿外一科，廣東 茂名 525000）

前列腺增生癥為臨床常見的泌尿系統(tǒng)良性疾病，發(fā)病率隨年齡的增長而增加，60歲時的發(fā)病率＞50%，80歲時的發(fā)病率可達(dá)83%左右[1-2]。手術(shù)是臨床治療前列腺增生癥的首選手段，其中較為常見的為經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)（transuretheral plasmakinetic resection of prostate,PKRP）﹑經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)（transurethral bipolar plasmakinetic enucleation and resection of the prostate, PKERP）。兩種術(shù)式療效相似，與PKRP相比，PKERP能更徹底地將增生腺體切除，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間較短，安全性更高[3]。但PKERP術(shù)后易出現(xiàn)尿失禁等并發(fā)癥，使其在臨床中應(yīng)用受到一定的限制。本研究選擇在本院接受治療的120例前列腺增生癥患者為研究對象，分組實(shí)施PKRP﹑PKERP治療，比較兩種手術(shù)后尿失禁發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2015年2月‐2017年4月接診的120例前列腺增生癥患者，將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。電切組患者60例，年齡61～82 歲，平均（70.06±5.28）歲；病程 2～16 年，平均（9.11±2.01）年；前列腺體積（prostate volume, PV）41～95 ml，平均（68.31±10.21） ml。剜 除 組 患 者60例， 年 齡60～83歲， 平 均（70.10±5.32）歲；病程2～16 年，平均（9.12±2.04） 年；PV 40～93 ml，平均PV（68.34±10.26） ml。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：男性；經(jīng)B超等檢查診斷為前列腺增生癥；主要癥狀為排尿困難；PV為20～200 ml；自愿參與本研究，并簽署知情同意書者 ；凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸系統(tǒng)﹑心腦血管及全身性出血疾病等；精神異常，依從性差者；合并手術(shù)禁忌證者；泌尿系統(tǒng)感染反復(fù)發(fā)作﹑雙側(cè)上尿路梗阻﹑前列腺嚴(yán)重出血者 ；前列腺癌者 ；既往有尿道外傷史﹑膀胱開放手術(shù)史者。

1.3 方法

兩組手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作。兩組術(shù)后均給予抗感染﹑飲食指導(dǎo)﹑補(bǔ)液﹑及盆底肌功能訓(xùn)練等。術(shù)后5 d拔除尿管。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

比較兩組導(dǎo)尿管拔除后24 h﹑術(shù)后7 d﹑術(shù)后1個月尿失禁發(fā)生情況。以國際尿失禁協(xié)會推薦的1 h尿墊試驗(yàn)對尿失禁進(jìn)行判定，預(yù)先放置經(jīng)稱重的尿墊，排空膀胱，先給予患者500 ml白開水，于15 min內(nèi)喝完，散步行走30 min，而后剩下15 min，患者用力咳12次，坐下起立10次，彎腰撿地面小物體5次，原地跑步1 min，流水洗手1 min。在此期間如患者尿墊濕透，則將尿墊取出更換尿墊，并叮囑患者在實(shí)驗(yàn)期間盡可能避免自主排尿。1 h結(jié)束后稱重尿墊[4]。尿失禁程度：輕度尿失禁：1 h漏尿?yàn)? g及以下，中度尿失禁：1 h漏尿?yàn)?～9 g，重度尿失禁：1 h漏尿?yàn)?0～49 g，極重度尿失禁：1 h漏尿?yàn)?0 g及以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn) ；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿失禁發(fā)生率

剜除組導(dǎo)尿管拔除后24 h﹑術(shù)后7 d尿失禁發(fā)生率高于電切組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組術(shù)后1個月尿失禁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組尿失禁發(fā)生率比較 例（%）

2.2 尿失禁程度

①導(dǎo)尿管拔除后24 h，中度尿失禁：剜除組中20例，電切組中10例，1 h漏尿分別為（5.78±2.03） g﹑（3.92±1.45）g，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。重度尿失禁：剜除組1例，電切組1例；極重度尿失禁：剜除組1例。尿失禁程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。②術(shù)后7 d，中度尿失禁：剜除組中11例，電切組中4例，1 h漏尿分別為（2.96±1.01） g﹑（3.01±0.93） g，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重度尿失禁：剜除組1例，電切組1例；極重度尿失禁：剜除組1例。尿失禁程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。③術(shù)后1個月，中度尿失禁：剜除組中2例，電切組中1例，1 h漏尿分別為（2.25±0.12）g﹑（2.28±0.14）g，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。剜除組和電切組均無永久性尿失禁發(fā)生。

表2 兩組尿失禁程度比較 （±s, g）

表2 兩組尿失禁程度比較 （±s, g）

組別 例數(shù) 導(dǎo)尿管拔除后24 h 術(shù)后7 d 術(shù)后1個月剜除組 60 5.78±2.03 2.96±1.01 2.25±0.12電切組 60 3.92±1.45 3.01±0.93 2.28±0.14 t值 5.182 1.529 1.785 P值 0.000 0.131 0.079

3 討論

與PKRP相比，PKERP具有視野范圍廣﹑并發(fā)癥較少及療效相似等特點(diǎn)，被臨床廣泛使用。但PKERP術(shù)后出現(xiàn)的尿失禁發(fā)生率是否較PKRP更高，臨床尚無統(tǒng)一結(jié)論。本研究中，剜除組導(dǎo)尿管拔除后24 h﹑術(shù)后7 d尿失禁發(fā)生率高于電切組，說明對前列腺增生癥患者實(shí)施PKERP治療術(shù)后短期尿失禁發(fā)生率高于PKRP。分析原因與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①PKERP術(shù)中支點(diǎn)為括約肌，可能會大幅度擺動鏡鞘，出現(xiàn)過度牽拉﹑擠壓，引起肌纖維斷裂，括約肌疲勞，甚至?xí)霈F(xiàn)括約肌功能暫時性損傷。②將腺體徹底剝除后，后膜部尿道較為寬敞，明顯減小膀胱出口阻力。③重度增生腺體會造成括約肌向外擠壓﹑拉長，影響尿道括約肌正常功能，在腺體被徹底除后，短時內(nèi)內(nèi)無法恢復(fù)括約肌至正常長度，而影響控尿功能[5]。④增大的前列腺會對包膜的結(jié)締組織和平滑肌造成過度壓迫，致使其出現(xiàn)過伸或萎縮，增大術(shù)后所留空腔，加上術(shù)后短時間內(nèi)無法回縮，而致使尿道阻力減少[6]。⑤前列腺窩感染﹑膀胱功能不穩(wěn)定等因素。⑥12點(diǎn)處腺體剝離時易撕裂尿道外括約肌。膀胱反射亢進(jìn)程度﹑括約肌損傷程度和關(guān)閉機(jī)制失靈程度等與尿道手術(shù)術(shù)后尿失禁程度有直接關(guān)系[7]。本研究中，兩組術(shù)后尿失禁程度相似，說明PKERP﹑PKRP兩種術(shù)式中膀胱反射亢進(jìn)程度﹑括約肌損傷程度等方面相似。

術(shù)后短暫性尿失禁改善最有效的方式為盆底肌功能訓(xùn)練。本研究中，兩組術(shù)后1個月尿失禁發(fā)生率比較無明顯差異，說明兩種術(shù)式后約1個月大部分患者尿失禁均可恢復(fù)，與PKRP相比，PKERP術(shù)的恢復(fù)率更高。與PKRP相比，PKERP術(shù)相關(guān)的減少術(shù)后尿失禁方面總結(jié)經(jīng)驗(yàn)較少。臨床對前列腺尖部組織應(yīng)謹(jǐn)慎處理，避免因造成尿道外括約肌損傷而出現(xiàn)永久性尿失禁[8]。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①剝離腺體時動作輕柔，防止鏡鞘大幅度擺動而對括約肌造成過度擠壓牽拉。②剝離前列腺中葉后，先對其尖部進(jìn)行處理，對部分腺體較大并擠壓括約肌患者，因前列腺尖部和尿道外括約肌緊密相連，應(yīng)在術(shù)野清晰的狀況下剝離精阜兩側(cè)組織，必要時可將部分腺體遺留，以減少或防止損傷括約肌[9]。③前列腺尖部的尿道黏膜切勿過度修整，最大限度地避免電灼前列腺尖部。④術(shù)前對不穩(wěn)定膀胱者實(shí)施盆底肌功能訓(xùn)練。⑤因膀胱頸部纖維存在控尿作用，應(yīng)盡量保留避免過多切除。⑥小前列腺因纖維化等因素，界面清晰度較差，針對此類腺體不宜行剝離，強(qiáng)行剜除，可能會增加損傷括約肌的危險(xiǎn)性[10]。

綜上所述，對前列腺增生癥患者實(shí)施PKERP治療術(shù)后短期尿失禁發(fā)生率高于PKRP，兩組術(shù)式尿失禁程度相當(dāng)，術(shù)后1個月便可恢復(fù)至相似水平。

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