保護(hù)性肺通氣治療重癥胸部創(chuàng)傷并急性呼吸窘迫綜合征的效果觀察

陳凱

（南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473058）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷后的呼吸系統(tǒng)合并癥，屬于以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭病癥，多因胸部傷情嚴(yán)重﹑休克﹑感染所引發(fā)，病死率極高，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。臨床主要采取機(jī)械通氣治療，但機(jī)械通氣模式參數(shù)是否合適則是影響患者存活率和預(yù)后的關(guān)鍵因素。本次研究基于以上背景，對(duì)常規(guī)通氣與保護(hù)性通氣治療重癥胸部創(chuàng)傷并ARDS的臨床療效進(jìn)行觀察比對(duì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月‐2016年6月，選擇本院收治的78例重癥胸部創(chuàng)傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者，以便利抽樣法分為對(duì)照組和保護(hù)組各39例，對(duì)照組男女比例為23∶16；年齡26～55歲，中位年齡39.38歲，病癥包括12例肋骨骨折﹑14例血?dú)庑丞p8例胸骨骨折﹑5例食管損傷；保護(hù)組男女比例為24∶15；年齡25～56歲，中位年齡39.24歲，病癥包括13例肋骨骨折﹑12例血?dú)庑丞p10例胸骨骨折﹑4例食管損傷。兩組患者基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均為閉合性胸部創(chuàng)傷；②排除開放性胸部創(chuàng)傷﹑合并腹腔臟器破裂﹑顱腦損傷﹑脊柱和骨盆骨折的患者。所有患者及其家屬均與本院簽署療效研究知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均對(duì)胸部創(chuàng)傷和原發(fā)病癥進(jìn)行積極處理后進(jìn)行氣管切開或氣管插管，以呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸，吸入氧濃度為100%，監(jiān)測(cè)患者血?dú)庵笜?biāo)，待氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)后可將吸入氧濃度調(diào)整為35%～65%。對(duì)照組采取常規(guī)通氣方法，具體參數(shù)為：呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure, PEEP），潮氣量10～15 ml/kg，呼氣末正壓通氣 3～5 cmH2O，頻率 10～12 次 /min，呼吸時(shí)比為1∶1.5～2.0。保護(hù)組采取保護(hù)性通氣治療，具體參數(shù)為：呼氣末正壓通氣（PEEP），潮氣量6～8 ml/kg，呼氣末正壓通氣8～15 cmH2O，頻率14～18次 /min，呼吸時(shí)比為 1∶1.0～2.0。

1.3 觀察指標(biāo)

持續(xù)通氣24 h后對(duì)兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)（血氧分壓（partial pressure of oxygen, PaO2）﹑動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery, PaCO2）﹑氧合指數(shù)即動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度（PaO2/FiO2）進(jìn)行檢測(cè)對(duì)比[2]。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組治療期間呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（ventilator-induced lung injury, VILI）發(fā)生率和死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、氧合指數(shù)比較

保護(hù)組 PaO2﹑PaCO2﹑PaO2/FiO2均明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表 1。

表1 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、氧合指數(shù)比較 （±s）

表1 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、氧合指數(shù)比較 （±s）

組別 例數(shù) PaO2/mmHgPaCO2/mmHg PaO2/FiO2對(duì)照組 39 71.08±6.62 41.02±5.88 314.30±21.70保護(hù)組 39 85.10±7.90 58.30±6.70 374.69±22.31 t值 8.495 12.106 12.118 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 VILI發(fā)生率、死亡率比較

保護(hù)組VILI發(fā)生率﹑死亡率明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表 2。

表2 兩組VILI發(fā)生率、死亡率比較 例（%）

3 討論

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者因多根肋骨骨折（通常在5根以上）﹑胸骨骨折及感染休克等因素[3]，容易出現(xiàn)中等量以上的血?dú)庑丞p肺挫傷等危險(xiǎn)病癥，受這些因素的影響，機(jī)體炎性反應(yīng)所釋放的炎癥因子會(huì)對(duì)肺通氣功能和氧彌散造成阻礙，導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加，通氣和血流比例失調(diào)和呼吸順應(yīng)性降低等癥狀，最終出現(xiàn)ARDS[4]。

機(jī)械通氣是目前治療ARDS的主要手段，考慮到患者存在嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷，采取合適的通氣模式是患者搶救成功與否的關(guān)鍵。本次研究結(jié)果表明：保護(hù)組PaO2﹑PaCO2﹑PaO2/FiO2均明顯高于對(duì)照組，且VILI發(fā)生率﹑死亡率明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。分析原因?yàn)椋孩俪Ｒ?guī)通氣時(shí)通常采取大潮氣量，會(huì)增加患者氣道壓力，導(dǎo)致肺部氣壓傷，容易引發(fā)VILI，對(duì)預(yù)后不利，為了解決這一問題，有學(xué)者[5]提出了肺通氣治療時(shí)應(yīng)遵循小潮氣量，最佳呼氣末正壓通氣壓力的原則。本次研究證實(shí)了肺保護(hù)性通氣可改善肺動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和氧合功能，避免肺泡過度膨脹，從而減少VILI發(fā)生率和病死率，但孫金亞[6]等認(rèn)為，小潮氣量并不等同于6 ml/kg的硬性規(guī)定，臨床需根據(jù)肺順應(yīng)性的變化對(duì)潮氣量大小進(jìn)行調(diào)節(jié)，若順應(yīng)性降低跡象不明顯則提示參與通氣的肺泡量穩(wěn)定，此時(shí)采取常規(guī)潮氣量并不會(huì)導(dǎo)致肺泡膨脹過度，則無可以降低潮氣量的必要，但若順應(yīng)性明顯降低則提示參與通氣的肺泡大幅度減少，此時(shí)則必須降低潮氣量。本次研究則認(rèn)為小潮氣量不利于復(fù)張塌陷的肺泡，故聯(lián)合使用PEEP模式保持肺泡開放，避免非依賴區(qū)肺泡膨脹過度。②小潮氣量通氣會(huì)增加二氧化碳（CO2）在患者體內(nèi)的潴留[7]，本次研究中保護(hù)組PaCO2高于對(duì)照組，但死亡率并無明顯增加，提示一定范圍內(nèi)的高碳酸血癥在ARDS機(jī)械通氣PEEP下是可以容許的，但需嚴(yán)格控制PaCO2的上升速度，留出足夠的時(shí)間發(fā)揮腎臟的代償機(jī)制，必要時(shí)可采取提高呼吸頻率﹑補(bǔ)充NaHCO3的方法緩解高碳酸血癥，提高保護(hù)性肺通氣的安全性[8]。

綜上，保護(hù)性通氣可有效改善重癥胸部創(chuàng)傷并ARDS患者動(dòng)脈血清指標(biāo)和氧合功能，降低VILI和死亡率，臨床效果顯著，值得應(yīng)用。

[1]李衛(wèi). 保護(hù)性肺通氣治療重癥胸部創(chuàng)傷并急性呼吸窘迫綜合征的臨床效果[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(5): 133-134.

[2]許光蘭, 陳平. 呼吸內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合診療手冊(cè)[M]. 化學(xué)工業(yè)出版社, 2015.

[3]任清泉, 楊揚(yáng), 張孟斌, 等. 肺保護(hù)性通氣治療嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)師雜志,2015, 17(9): 1404-1405.

[4]武子霞, 張延林, 穆恩. 新的肺保護(hù)性通氣策略治療重癥創(chuàng)傷并發(fā)重度急性呼吸窘迫綜合征患者的療效觀察[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2016, 28(9): 857-857.

[5]張欣, 趙子平, 劉寧. 急性呼吸窘迫綜合征小潮氣量肺保護(hù)通氣策略的預(yù)后分析[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志, 2015, 21(2):120- 121.

[6]孫金亞, 陳偉, 鄧飛, 等. 限制補(bǔ)液在胸外傷繼發(fā)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用[J]. 臨床外科雜志,2016, 24(11): 862-864.

[7]李勛, 王俊. 重癥監(jiān)護(hù)病房中急性呼吸窘迫綜合征的預(yù)后危險(xiǎn)因素[J]. 中國醫(yī)學(xué)工程, 2015, 34(30): 189-189.

[8]劉衛(wèi)華, 李俊. 嚴(yán)重?zé)齻颊卟l(fā)急性呼吸窘迫綜合征的原因分析及防治措施[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 25(5): 623-624.