利用ROC曲線評價(jià)瞬目反射R1波消失在周圍性面癱的診斷意義

張黎，陳春，程立

（1.河南省商丘市第一人民醫(yī)院 康復(fù)科，河南 商丘 476000；2.廣東省中醫(yī)院 腦病功能科，廣東 廣州 510120）

周圍神經(jīng)面癱又稱Bell's麻痹，臨床常見，根據(jù)發(fā)病時(shí)間正確選擇電生理檢查，對臨床幫助較大。本研究入選119例面神經(jīng)麻痹患者，均為單側(cè)發(fā)病，查體表現(xiàn)為周圍性面癱，無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。均經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)斷層（computed tomography, CT）掃描或顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查除外顱內(nèi)如腦病變。入選患者進(jìn)行瞬目反射（blink reflex, BR）和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)（motor nerve conduction）測試，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2010年5月‐2012年9月在廣東省中醫(yī)院大德路總院各門診及病房確診周圍性面癱患者，既往均無腦血管病變﹑中樞性面癱﹑感染性多發(fā)性神經(jīng)炎﹑結(jié)締組織病及神經(jīng)精神病變病史。再排除其他疾病引起的神經(jīng)病變后篩選出其中119 例完成運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)﹑瞬目反射檢查，并進(jìn)行比較分析。臨床表現(xiàn)為典型的周圍性面癱，癱側(cè)鼻唇溝淺，眼裂擴(kuò)大，不能鼓腮﹑露齒等。顱腦CT或顱腦MRI均無異常，其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，并均除外其他疾病所含的周圍神經(jīng)面癱患者。選擇發(fā)病2～4周患者進(jìn)行瞬目反射和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)的檢查。患者119例，男61例，女58例；年齡（41.0±20.6）歲，平均41歲。

1.2 檢測方法

患者處在安靜環(huán)境下平躺仰臥，全身放松，由廣東省中醫(yī)院指定醫(yī)生采用美國Niking Quest肌電圖/誘發(fā)電位儀在24℃～28℃室溫下對患者進(jìn)行檢測。記錄電極和參考電極均用表面電極，將表面記錄電極貼敷于雙側(cè)眶下緣中點(diǎn)下方約1 cm處，參考電極放在眼角外，地線放在前額中央。

1.2.1 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)檢測 刺激極置于莖乳孔處，記錄電極為表面皮膚電極，置于眼輪匝肌下緣，參考電極放在眼角外，接地電極置于前額中央，刺激強(qiáng)度以引出最大和較穩(wěn)定的負(fù)波為準(zhǔn)。觀察運(yùn)動傳導(dǎo)誘發(fā)電位（M波）起始處（包括顴支和顳支）的潛伏期和波幅，先測健側(cè)，同等距離再測患側(cè)，兩側(cè)對比。儀器使用參數(shù)：掃描速度3 ms/Div，帶寬為 2～2 000 Hz，靈敏度為 50 μV/ Div。

1.2.2 瞬目反射檢測 患者平臥位，輕閉雙目，用2個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)記錄。記錄電極分別置于兩側(cè)眼輪匝肌下緣，參考電極放在眼角外，地線放在前額中央，刺激電極置于一側(cè)眶上切跡（眶上孔）處，一側(cè)刺激，雙側(cè)同時(shí)記錄，刺激電流強(qiáng)度約25～30 mA，引出同側(cè)R1﹑R2波和對側(cè)的R1﹑R2’波。分別刺激雙側(cè)三叉神經(jīng)眶上支。以大于15 s的間隔，進(jìn)行4次刺激疊加，選擇相互疊加后最短潛伏期來測量。儀器參數(shù)：掃描速度為10 ms/ Div，靈敏度為 50 μV/Div，帶寬 2～2 000 Hz。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

瞬目反射主要觀察潛伏期；運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)觀察患側(cè)面神經(jīng)潛伏期和波幅變化與正常側(cè)比較的差異。正常值參照湯曉芙《臨床肌電圖學(xué)》[1]（2002 年）及結(jié)合本實(shí)驗(yàn)室測定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入Office Excel 2010，利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)與Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC曲線評估各項(xiàng)指標(biāo)對R1波電位存在與否的診斷效應(yīng)。對左右側(cè)相同項(xiàng)目的數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗(yàn)和相關(guān)性分析，顯著性水平定為0.05，結(jié)果表明運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)和瞬目反射的左右側(cè)數(shù)據(jù)均無顯著性差異（P ＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 瞬目反射檢測

R1消失組和R1未消失組R1﹑R2﹑R2’潛伏期平均值如表1所示。

2.2 左側(cè)與右側(cè)面部R1值消失率的比較

119例患者中有46例R1波消失。研究中對雙側(cè)面部瞬目反射，在R1值消失與否，左側(cè)與右側(cè)無明顯差異（z =0.296＜2.58，左 P =0.468＞0.05；右P =0.448＞0.05）；雙側(cè)無明顯差距，可認(rèn)為雙側(cè)R1值消失率是相同的。

2.3 R1消失組和R1未消失組組間各項(xiàng)指標(biāo)比較

根據(jù)R1消失與否分組，Mann-Whitney U Test（P =0.000＜0.05）兩組不同。在對R1消失組和R1未消失組面神經(jīng)顳支及顴支運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)﹑瞬目反射各波指標(biāo)之間比較，各組數(shù)據(jù)均不符合正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，所有M波波幅及潛伏期符合方差齊性檢驗(yàn)。R1﹑R2﹑R2’潛伏期組間有差異，其余各項(xiàng)指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.4 各項(xiàng)指標(biāo)診斷R1波電位消失的ROC曲線

在以BR中R1波存在與否為金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC曲線分析各項(xiàng)指標(biāo)的診斷價(jià)值。各檢測項(xiàng)目與各檢查項(xiàng)目平均值進(jìn)行比較（見表2），曲線下面積有所不同，R1下的面積最大，R2﹑R2’下的面積均大于0.6（P ＜0.05），提示R1值與R1消失最有關(guān)系，R2﹑R2’平均值也與R1消失有一定診斷效應(yīng)。

由ROC曲線（圖1）及其結(jié)果可見（表2），基于各檢測項(xiàng)目，R1消失的診斷點(diǎn)為7.30 ms，R2的診斷點(diǎn)為30.75 ms，對應(yīng)的Youden指數(shù)最大。且R1對應(yīng)的ROC曲線面積最大，有比較好的診斷效能。從ROC曲線作者確定診斷R1切割點(diǎn)為7.30 ms，在這一切割點(diǎn)時(shí)，其診斷的敏感性為0.560，特異性為0.952，Youden指數(shù)為0.513；R2切割點(diǎn)為30.75 ms，在這一切割點(diǎn)時(shí)，其診斷的敏感性為0.769，特異性為0.411，Youden指數(shù)為0.180。

表1 R1消失組和R1未消失組組間各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 各檢測項(xiàng)目取值與各檢查項(xiàng)目平均值曲線下面積

圖1 各檢測相關(guān)項(xiàng)目的ROC曲線

3 討論

周圍性面癱是神經(jīng)科常見癥。病理變化主要為面神經(jīng)水腫，有不同程度的脫髓鞘。如果面神經(jīng)水腫嚴(yán)重，可致不同程度的軸突變性，以在頸乳孔和面神經(jīng)管內(nèi)的部分尤為顯著。瞬目反射又稱眼輪匝肌反射（orbicularis oculi reflex），是由叩打面部﹑角膜受激惹或機(jī)體受聲﹑光等刺激而引起的防御反射，臨床上常用。BR是通過電刺激一側(cè)三叉神經(jīng)眶上支，誘發(fā)眼輪匝肌收縮產(chǎn)生瞬目動作，描記眼輪匝肌的電位變化?？稍u估一側(cè)傳入或傳出神經(jīng)及腦干的損傷，反映面神經(jīng)的全長通路情況。同側(cè)出現(xiàn)短潛伏期的Rl波，以及雙側(cè)的長潛伏期R2波[2]。因此，任何影響其傳導(dǎo)通路的病變都可能導(dǎo)致BR的異常。BR可以反映面神經(jīng)全長的傳導(dǎo)功能，跨越了面神經(jīng)損害部位，包括骨性面神經(jīng)管內(nèi)段，而面神經(jīng)肌電圖是測定面神經(jīng)出顱后遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)情況，它不能反映面神經(jīng)近端的功能狀態(tài)，在面神經(jīng)損害尚未累及遠(yuǎn)端時(shí)，可以無異常表現(xiàn)[3]。而周圍性面癱多為近端損害。運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)異常表現(xiàn)為波幅降低。在瞬目反射各成分中，R1反應(yīng)恒定，重復(fù)性良好，能更好地反應(yīng)沿反射通路的傳導(dǎo)。R2反映的是軸突的傳導(dǎo)時(shí)間﹑中間神經(jīng)元的興奮性及突觸傳遞的耽擱時(shí)間，因此R2變異較大，易受許多生理及心理因素的影響[4]。

有研究認(rèn)為瞬目反射電圖中R2與R2’的潛伏期﹑波寬與波輻呈高度相關(guān)性，但R1與R2及R2’的相關(guān)性不明顯；面神經(jīng)誘發(fā)電圖與瞬目反射電圖的各數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性不明顯[6]。BR﹑M波綜合檢測能更全面客觀地評價(jià)面神經(jīng)損害的程度。有學(xué)者提出R1/M潛伏期比值測定既可以了解面神經(jīng)在莖乳孔內(nèi)﹑外段的傳導(dǎo)功能狀態(tài)，又有定位診斷價(jià)值。同時(shí)結(jié)合BR或R1波幅的改變來確認(rèn)病變是軸突變性還是脫髓鞘為主[5]。因?yàn)镸波潛伏期代表面神經(jīng)在莖乳孔外段的傳導(dǎo)時(shí)間，而R1波潛伏期是三叉神經(jīng)經(jīng)腦干突觸后由面神經(jīng)傳出的全過程的傳遞時(shí)間，故R1/M潛伏期比值增大提示莖乳孔內(nèi)段損害，R1/M潛伏期比值減小則提示莖乳孔外段損害[6-7]。

瞬目反射在多發(fā)性硬化﹑運(yùn)動神經(jīng)元病﹑帕金森病[8-9]及糖尿病患者R1潛伏期有改變，而且對是否存在周圍神經(jīng)損害R1是BR中最為敏感的指標(biāo)[10]。對于瞬目反射的影響，目前有部分學(xué)者在傳統(tǒng)研究明確影響相關(guān)傳出或傳入神經(jīng)及腦干功能疾病的基礎(chǔ)上，還利用瞬目反射研究疼痛[11]原理，區(qū)分不同類型的頭痛。此外還有其他研究非傳統(tǒng)方式引發(fā)的瞬目反射，電刺激正中神經(jīng)的手腕可能引起瞬目反射，表明其介導(dǎo)的神經(jīng)回路在腦干水平[12]。

為了解在周圍性面癱患者中R1波消失與面神經(jīng)M波及R1﹑R2﹑R2’的潛伏期是否相關(guān)及是否有診斷價(jià)值，本例采用了ROC曲線來評價(jià)。ROC曲線可通過判斷點(diǎn)（cutoff point/cutoff value）的移動，獲得多對敏感度（sensitivity）和誤判率（1-特異度）值，以敏感度為縱軸，以誤判率為橫軸，連接各點(diǎn)繪制曲線，然后計(jì)算曲線下面積，面積越大，判斷價(jià)值越高，它還能查出任意界限值時(shí)的對觀察對象的識別能力。ROC曲線下面積大于0.7時(shí)提示有較好的診斷價(jià)值，Youden指數(shù)也稱為正確指數(shù)，指敏感性與特異性之和減去1，取最大的Youden指數(shù)作為最佳的診斷切割點(diǎn)。作者首先以R1消失與否分組，將各檢測項(xiàng)目與各檢查項(xiàng)目平均值做ROC曲線，結(jié)果R1波消失與同側(cè)R1潛伏期有較強(qiáng)的診斷效應(yīng)，與同側(cè)R2﹑對側(cè)R2’潛伏期有弱診斷效應(yīng)，其診斷效應(yīng)的敏感性尚可，但其特異性均不高。R1消失的診斷點(diǎn)為7.30 ms，R2的診斷點(diǎn)為30.75 ms，對應(yīng)的Youden指數(shù)最大。且R1對應(yīng)的ROC曲線面積最大，有比較好的診斷效能。與同側(cè)面神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)無明顯相關(guān)性，也無診斷效應(yīng)。在實(shí)際臨床電生理檢查過程中，在周圍性面癱患者檢查過程中，通過對患者R1﹑R2潛伏期值的判斷對R1波是否消失有一定判斷，基于本研究，R1潛伏期＞7.30 ms，和/或R2潛伏期＞30.75 ms時(shí)，考慮R1波消失為患者病理原因，減少因操作者個(gè)人原因所致R1波未測出等誤差的出現(xiàn)。在本研究觀察的病例中，R1﹑R2﹑R2’的潛伏期對R1消失有診斷意義，在其他可能引起瞬目反射R1波消失的疾病中，是否同樣存在這樣的診斷價(jià)值，或可以找出其他有診斷價(jià)值的觀察項(xiàng)目，是今后進(jìn)一步努力的方向。

[1]湯曉芙. 臨床肌電圖學(xué)[M]. 北京: 北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1995: 110.

[2]崔麗英. 簡明肌電圖學(xué)手冊[M]. 北京: 科學(xué)出版社, 2006:161-165.

[3]孫海峰, 沙彥妮, 周立民, 等. 瞬目反射﹑面神經(jīng)電圖﹑肌電圖在Bell's麻痹患者中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010, 14(6): 65-66.

[4]盧武能. 實(shí)用肌電圖學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002.

[5]崔穗晶. 瞬目反射與面神經(jīng)電圖在Bell麻痹中的應(yīng)用[J]. 中國臨床康復(fù), 2004, 8(22): 4462-4463.

[6]張惠麗, 耿玉榮, 梁華峰. 不同檢測方式對瞬目反射結(jié)果判斷的影響[J]. 癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志, 2011, 20(4): 251-252.

[7]邱婧, 李洪發(fā), 王雨生, 等. 30例健康成人的瞬目反射與面神經(jīng)誘發(fā)電圖關(guān)系的研究[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2009, 15(3):479-481.

[8]孫翠萍, 馬建軍, 李六一, 等. 視神經(jīng)脊髓炎和經(jīng)典多發(fā)性硬化電刺激誘發(fā)瞬目反射的對比[J]. 中國臨床康復(fù), 2006,10(34): 13-15.

[9]洪麗, 李珂, 閆曉海. 瞬目反射與肛門括約肌肌電圖對帕金森病患者病情分期判定的意義[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012,29(12): 936-938.

[10]張磊, 孫太欣, 潘華. 瞬目反射檢測在發(fā)現(xiàn)糖尿病患者早期顱神經(jīng)損害中的意義[J]. 癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志, 2013, 22(1):18-20.

[11]Sambo CF, Liang M, Cruccu G, et al. Defensive peripersonal space:the blink reflex evoked by hand stimulation is increased when the hand is near the face[J]. J Neurophysiol, 2012, 107(3): 880-889.

[12]Holle D, Zillessen S, Gaul C, et al. Habituation of the nociceptive blink reflex in episodic and chronic cluster headache[J].Cephalalgia, 2012, 32(13): 998-1004.