病案保存期限的探討

蔣文文

（如皋市中醫(yī)院，江蘇 南通 226500）

病案保存期限的探討

蔣文文

（如皋市中醫(yī)院，江蘇 南通 226500）

病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料，是醫(yī)院重要的資源與財(cái)富。科學(xué)地管理病案，發(fā)揮病案的信息功能，對(duì)于醫(yī)療、教學(xué)、科研以及醫(yī)院管理具有重要的實(shí)用價(jià)值。然而病案數(shù)量的迅速膨脹與庫(kù)房空間有限性的矛盾日益加劇，關(guān)于病案保存期限問(wèn)題也眾說(shuō)不一。

病案；保存期限

病案是病人診療過(guò)程中的具有法律效力的各種形式的記錄，不僅在醫(yī)、教、研、醫(yī)院管理等方面起著舉足輕重的作用，在醫(yī)療糾紛、交通事故、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等各方面取證及健康體檢、傷殘鑒定等民事刑事案件訴訟中也具有重要的法律效力，是審視醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)和衡量醫(yī)院各項(xiàng)管理工作的重要標(biāo)準(zhǔn)。然而病案數(shù)量的無(wú)止境發(fā)現(xiàn)與其庫(kù)房存儲(chǔ)空間有限性的矛盾日益加劇，病案的存儲(chǔ)與保留已經(jīng)成為一個(gè)全球性的問(wèn)題。本文就其保存期限作一探討。

1 目前病案保管工作的現(xiàn)狀

作為病案管理部門從積累資料的觀點(diǎn)出發(fā)，病案保存的時(shí)間當(dāng)然是越久越好，但病案作為醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，在醫(yī)教研及醫(yī)院管理等活動(dòng)中傳遞著重要的信息與情報(bào)，具有很強(qiáng)的時(shí)效性，見(jiàn)證著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。幾十年前，同一疾病的檢查及治療方法，對(duì)于今天而言，已經(jīng)存在很大的差距，故時(shí)間久遠(yuǎn)的病案，雖然曾作出過(guò)巨大的貢獻(xiàn)，但隨著時(shí)間的推移及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，不斷的有病案在歷史的長(zhǎng)河中被淘汰。特別是近十幾年來(lái)，隨著國(guó)民整體生活水平的提高，人們對(duì)健康狀況的關(guān)注越來(lái)越高，醫(yī)院的就診人次不斷攀升，使得病案的數(shù)量急劇增加，導(dǎo)致其與有限的儲(chǔ)存空間的矛盾日益突出，給病案管理工作帶來(lái)巨大的壓力[1]。在日常工作中我們也發(fā)現(xiàn)，新病案的借閱和調(diào)用概率遠(yuǎn)高于舊病案，有相當(dāng)一部分病案長(zhǎng)期閑置在病案架上，這對(duì)醫(yī)療資源和庫(kù)房空間來(lái)說(shuō)也是一種浪費(fèi)。

1994年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》中規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案保存期不得少于15年，住院病案保存期不得少于30年”。2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中指出門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自病人最后一次就診之日起不得少于15年，對(duì)于住院病案的保存期文件沒(méi)有明確提出。在國(guó)際病案協(xié)會(huì)（IFHRO）編寫的教程中還規(guī)定“法律強(qiáng)制病案保留30年，有些病案（如新生兒、精神病人的病案等）必須要保留更長(zhǎng)時(shí)間”。由于個(gè)人體質(zhì)的差異和病情發(fā)展規(guī)律的不一樣，不同病種和同病種不同患者，其病案的利用價(jià)值都是不一樣的。再者，隨著病案在多方面的作用突出，特別是出于對(duì)法律作用的考慮，對(duì)病案的保存期限提出了更好的要求。很多醫(yī)院為了釋放空間存放新病案，不得不將到期的病案銷毀，同時(shí)也丟失了很多重要的資源和信息。

2 病案管理

2.1 按時(shí)間實(shí)行分類管理

對(duì)于滿30年的病案，不能簡(jiǎn)單地從病案架上取出銷毀。病案淘汰是應(yīng)充分征求臨床專家、病案管理委員會(huì)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)，一些具有醫(yī)療教學(xué)研究?jī)r(jià)值的病案、疑難病例、罕見(jiàn)病例及某些偉人的病案應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)久保存[2]。面對(duì)存儲(chǔ)空間緊張的問(wèn)題，我們可以將病案分為活動(dòng)性與非活動(dòng)性兩類。同時(shí)改善貯存條件，擴(kuò)大庫(kù)房空間，將非活動(dòng)性病案放在第二庫(kù)房，使每份病案都能得到充分利用。有條件的醫(yī)院可以將滿30年而無(wú)保存價(jià)值的病案進(jìn)行銷毀，并將其基本信息制成電子摘要卡，以備查詢。摘要卡應(yīng)包括病人姓名、性別、身份證號(hào)、病案號(hào)、入出院時(shí)間及科別、醫(yī)生、診斷、手術(shù)名稱、所植入器材條碼、治療結(jié)果等信息，并注明銷毀時(shí)間，產(chǎn)科病案還要記錄新生兒的一般信息。查詢時(shí)計(jì)算機(jī)將會(huì)自動(dòng)提示該病案已銷毀，并顯示病人的以上簡(jiǎn)單信息。

2.2 按病案的利用價(jià)值實(shí)行分級(jí)管理

根據(jù)病案自身情況和價(jià)值不同，可將病案分為三級(jí)。一級(jí)病案主要是臨床首例等具有借鑒指導(dǎo)作用的病案、少見(jiàn)、罕見(jiàn)和疑難病案、重大醫(yī)療缺陷的病案、有專科特色的病案、與重大歷史事件有關(guān)的病案以及社會(huì)名人的病案等，應(yīng)當(dāng)永久保存[3]。二級(jí)病案是患者死亡病案（無(wú)醫(yī)療糾紛），具有指導(dǎo)性、實(shí)用性以及時(shí)效性較明顯的病案，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期保存。三級(jí)病案是超過(guò)30年無(wú)糾紛的病案，可打包存放，必要時(shí)銷毀。

2.3 利用新技術(shù)、新載體改變病案的存儲(chǔ)介質(zhì)及存儲(chǔ)空間

紙質(zhì)病案一直是醫(yī)療記錄的重要載體，長(zhǎng)期以來(lái)傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的可直接讀取性、可觸摸性的優(yōu)勢(shì)，決定了紙質(zhì)病案的穩(wěn)定性和可靠性。隨著現(xiàn)代化技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)病案信息需求的日益增強(qiáng)，傳統(tǒng)的病案管理模式越來(lái)越顯示出勞動(dòng)強(qiáng)度高、效率低、信息利用差、成本高、占有空間大等缺點(diǎn)。科學(xué)技術(shù)的發(fā)展對(duì)各行各業(yè)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，作為醫(yī)學(xué)科學(xué)緊密相關(guān)的病案，其管理水平也必須與醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展相適應(yīng)，充分利用現(xiàn)代化技術(shù)來(lái)提高管理水平和病案信息的利用率，從而為人類的健康提供更好的信息服務(wù)。有條件的醫(yī)院也可以將確定淘汰的病案進(jìn)行縮微，將原件銷毀，必要時(shí)膠片還可還原復(fù)制，具有同等原件病案的法律效力，保存期50～100年。同時(shí)，隨著電子病案的推廣和使用，加速了病人信息的流通，使得病案資源得到了充分開(kāi)發(fā)和利用，體現(xiàn)了病案保存價(jià)值，推動(dòng)病案管理事業(yè)朝著社會(huì)化、科學(xué)化方向發(fā)展。

[1] 劉愛(ài)民.病案信息學(xué)[J].人民衛(wèi)生出版社,2014.8(2).

[2] 董 虹.試論病案實(shí)體的分級(jí)管理[J].山西檔案,2015,1.

[3] 朱愛(ài)霞.人文理念的病案管理新模式[J].中國(guó)病案,2016,17(6).

R197.321

B

ISSN.2095-8242.2017.049.9691.01

本文編輯：吳 衛(wèi)