城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合：理論闡釋與現(xiàn)實路徑

楊 敏，胡世超

（1.湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院 金融學(xué)院，湖北 武漢 430205；2.中南財經(jīng)政法大學(xué) 金融學(xué)院，湖北 武漢 430000）

·社會建設(shè)研究

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合：理論闡釋與現(xiàn)實路徑

楊 敏1，胡世超2

（1.湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院 金融學(xué)院，湖北 武漢 430205；2.中南財經(jīng)政法大學(xué) 金融學(xué)院，湖北 武漢 430000）

當(dāng)前我國正處在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合和推進(jìn)的關(guān)鍵時期，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合中正面臨著經(jīng)辦管理與營運(yùn)監(jiān)管、統(tǒng)籌層次與待遇公平、人口老齡化與基金平衡等關(guān)鍵問題。結(jié)合當(dāng)前所處的經(jīng)濟(jì)社會現(xiàn)實環(huán)境，要轉(zhuǎn)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能，建立穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)保障待遇，提高醫(yī)療服務(wù)水平，建立完善的監(jiān)管體系，加大信息化建設(shè)，以此推進(jìn)整合的進(jìn)程。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；制度整合；醫(yī)?；?/p>

一、引言

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會不斷發(fā)展，城鎮(zhèn)化步伐加速，醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)分割、“碎片化”管理的缺陷越來越突出，尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合在運(yùn)行過程中，敗露出許多問題。兩制分立運(yùn)行的格局已不適應(yīng)社會發(fā)展和群眾醫(yī)療需求，阻礙了經(jīng)濟(jì)社會和城鄉(xiāng)一體化的可持續(xù)發(fā)展。在當(dāng)前新形勢下，黨中央、國務(wù)院做出了對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度進(jìn)行整合的重要決策，2016年1月印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。各省也根據(jù)實際情況，陸續(xù)出臺了工作方案，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。這一舉措，對實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會具有重大意義。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的理論闡釋

（一）福利經(jīng)濟(jì)學(xué)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合。

福利經(jīng)濟(jì)學(xué)可以分為舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)和新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)。舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的主要代表是庇古，他認(rèn)為福利是一種主觀感受，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的主要目的是增進(jìn)全世界或一個國家的社會經(jīng)濟(jì)福利，我們可以用貨幣來衡量經(jīng)濟(jì)福利。庇古基于邊際效用基數(shù)論，提出了關(guān)于福利的基本命題：國民收入總量以及國民收入的分配決定了社會經(jīng)濟(jì)福利的高低。他又進(jìn)一步指出，當(dāng)國民收入總量很大時，如果國民收入的分配越均等，社會總福利就會越大。[1](p67-74)20世紀(jì)30年代西方經(jīng)濟(jì)危機(jī)之后，新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)基于效用序數(shù)論和帕累托最優(yōu)理論，指出每個個人福利的總和就是社會福利，如果沒有一個人因他人福利提高而自身福利下降，社會福利就提高了，這便是著名的“帕累托改進(jìn)”。此后，社會福利函數(shù)又隨之問世（伯格森、薩繆爾森等人提出）。他們認(rèn)為，只有在交換和生產(chǎn)達(dá)到最優(yōu)條件時，并且充分合理分配個人福利，才能達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)。

新舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)盡管有許多方面的不同，但是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合研究的價值取向上還是有許多共同點，主要體現(xiàn)在以下三方面：第一，關(guān)于效率與公平的問題，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為醫(yī)療保險制度應(yīng)以公平性作為出發(fā)點和核心，以滿足“人人享有衛(wèi)生保健權(quán)益”為目的。其中統(tǒng)一籌資與待遇水平最重要，因為二者決定了整個基本醫(yī)療保險制度的公平性。第二，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，不論貧富與否，接受醫(yī)療保障的權(quán)利是社會中人人都應(yīng)該享有的基本人權(quán)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障的人道主義和普遍性。同時，也認(rèn)為社會中的成員在生病時，也應(yīng)當(dāng)可以非常快捷地獲得基本醫(yī)療保險，即可及性。第三，通常情況下，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)家比較重視醫(yī)療保險制度的公益性與福利性。他們認(rèn)為社會成員無論繳納多少醫(yī)療保險費(fèi)用，都應(yīng)當(dāng)獲得最基本的醫(yī)療服務(wù)。

在我國，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要受益群體。在一般情況下，面對重大疾病所需的高額醫(yī)療費(fèi)用，無論城鄉(xiāng)居民都要承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，極易“因病返貧”。為此，政府應(yīng)當(dāng)采取一系列政策措施，通過財政補(bǔ)貼等二次、三次收入再分配，重新分配社會資源，以提高人民的總體醫(yī)療福利水平。在福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論指導(dǎo)下，我們應(yīng)當(dāng)重新配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，消除醫(yī)療保險制度二元結(jié)構(gòu)帶來的消極影響，從而實現(xiàn)帕累托改進(jìn)，使我國醫(yī)療衛(wèi)生資源最大限度地發(fā)揮作用。

（二）公共產(chǎn)品理論與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合。

一般來講，產(chǎn)品分為私人產(chǎn)品和公共產(chǎn)品。私人產(chǎn)品是指一旦某人消費(fèi)了某一產(chǎn)品，該產(chǎn)品的效用只歸其付款人所有，其他人便不可以再消費(fèi)該產(chǎn)品。而公共產(chǎn)品具有不可分割性、非競爭性、和非排他性這三個鮮明特點。不可分割性是指在產(chǎn)品的消費(fèi)過程中，由于消費(fèi)的是整個公共品，而產(chǎn)生的效用不可能將其他人排除在外，也不能被某個人或某些人專門享有；非競爭性是指大家都能消費(fèi)該產(chǎn)品，并從中獲得效用，而且彼此之間不會有利益沖突；非排他性是指某個人或某些人在消費(fèi)某一產(chǎn)品時，想獨(dú)占利益是不可能的。例如國防、防洪堤壩等。

而準(zhǔn)公共產(chǎn)品便處于私人產(chǎn)品和公共產(chǎn)品之間?；踞t(yī)療保險便屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，其主要特征有：第一，依據(jù)法律規(guī)定，社會公民應(yīng)當(dāng)享有醫(yī)療保險的權(quán)利，但同時也必須按照規(guī)定繳納一定的保險費(fèi)，這體現(xiàn)了醫(yī)療保險作為公共產(chǎn)品，具有一定的強(qiáng)制性和法律性，同時個人若是有充分的理由，也是可以拒絕參加醫(yī)療保險的。第二，醫(yī)療保險作為消費(fèi)品，在消費(fèi)過程中既有非競爭性的特征又有競爭性的特點。一般來講，公共衛(wèi)生管理、健康教育等產(chǎn)品不會因為多一個人或少一個人消費(fèi)而引起成本的變化，這是非競爭性的特點。而比如醫(yī)療補(bǔ)助、緊缺的疫苗等產(chǎn)品，會因多增加一個人的消費(fèi)而增加產(chǎn)品的成本，這屬于競爭性的特點。第三，醫(yī)療保險在消費(fèi)的過程中往往還同時體現(xiàn)出非排他性和排他性。其非排他性表現(xiàn)為基本醫(yī)療保險允許甚至強(qiáng)迫社會全體成員參加。然而，基本醫(yī)療保險的排他性也表現(xiàn)得非常明顯，比如社會中的成員不事先繳納社會醫(yī)療保險，在發(fā)生疾病時就享受不到醫(yī)保的報銷。

整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由誰來提供是要明確的關(guān)鍵問題?；踞t(yī)療保險是讓每個社會成員都能平等地享受基本醫(yī)療保險待遇,而且他們之間不存在競爭性,除政府之外的任何市場主體都無力為全體社會成員提供持續(xù)穩(wěn)定的基本醫(yī)療保險待遇。[2](p168)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合的最終目標(biāo)是要實現(xiàn)人人“病有所醫(yī)”，其提供的保障項目和服務(wù)內(nèi)容是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，即既有私人產(chǎn)品特征，又有公共產(chǎn)品屬性。所以，要想最大化配置基本醫(yī)療保險資源，只利用市場化運(yùn)作是不能實現(xiàn)的，而應(yīng)當(dāng)由政府來提供。并且政府在提供基本醫(yī)療保險服務(wù)時，還應(yīng)當(dāng)建立合理的醫(yī)療保險制度，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險進(jìn)行整合，合理優(yōu)化資源配置，以實現(xiàn)醫(yī)療保險效用最大化。

（三）二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)理論與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合。

亞當(dāng)·斯密首先提出了二元經(jīng)濟(jì)思想，他認(rèn)為，所謂經(jīng)濟(jì)發(fā)展其實就是指在農(nóng)業(yè)社會中，工業(yè)部門逐漸產(chǎn)生與發(fā)展的過程。而后，世界各國有許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家研究二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，美國著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家劉易斯在1954年率先提出了二元經(jīng)濟(jì)理論，他認(rèn)為二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)主要出現(xiàn)在發(fā)展中國家，這些國家經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)中現(xiàn)代工業(yè)和傳統(tǒng)落后的農(nóng)業(yè)并存。而后又出現(xiàn)了劉易斯一拉尼斯一費(fèi)模式，該理論認(rèn)為現(xiàn)代化工業(yè)部門在效率上明顯高于落后的農(nóng)業(yè)部門，這導(dǎo)致了在兩部門工作的員工收入水平存在著較大的差距，所以農(nóng)村大量的勞動力會涌向城市。發(fā)展中國家由于存在二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，其發(fā)展過程必然是農(nóng)業(yè)不斷向城市工業(yè)轉(zhuǎn)變的過程。

發(fā)展中國家在工業(yè)化進(jìn)程中，會在很長一段時間內(nèi)集中力量發(fā)展工業(yè)，并把工業(yè)集中于城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，所以會形成二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。我國也不例外，也存在著非常明顯的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。中華人民共和國成立后，為了快速發(fā)展經(jīng)濟(jì)，頒布了一系列以戶籍為核心的制度，產(chǎn)生了農(nóng)村戶口和非農(nóng)村戶口，兩者的差異性具體表現(xiàn)在教育、就業(yè)及其他社會保障等方面。面對二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，我們應(yīng)該如何破解城鄉(xiāng)二元保障制度，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度呢？

我國著名的經(jīng)濟(jì)學(xué)家厲以寧提出了一些具有指導(dǎo)意義的觀點。他認(rèn)為，當(dāng)前改革的重點應(yīng)在城鄉(xiāng)一體化，應(yīng)建立以社會最低生活保障和土地流轉(zhuǎn)為核心的一系列制度，改變農(nóng)民生活方式，促進(jìn)農(nóng)業(yè)就業(yè)，增加農(nóng)民收入。[3](p7-19)所以，針對具有我國特色的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，我們應(yīng)以二元經(jīng)濟(jì)理論為指導(dǎo)，大力推進(jìn)城鎮(zhèn)化，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，縮小我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險之間的差距，實現(xiàn)整合的最終目標(biāo)，即“籌資水平城鄉(xiāng)一致，參保補(bǔ)助城鄉(xiāng)統(tǒng)一，保險待遇城鄉(xiāng)均等”。[4](p35-36)同時，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度又能進(jìn)一步促使農(nóng)村居民更好地適應(yīng)城市生活，有助于加快我國城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，兩者相輔相成。

（四）社會公平理論與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合。

長久以來，人類花了很多時間和精力來思考公平的問題。到目前為止，最為系統(tǒng)，也是最令人滿意的便是美國哈佛大學(xué)教授羅爾斯對公平所做的闡述。關(guān)于公平正義，羅爾斯提出了兩個基本原則，他說“這兩個正義原則是一種更一般的正義觀的一個具體實例”。[5](p48)兩原則之一是“機(jī)會公正平等”原則，即每個人在不影響他人所享有同等權(quán)利時，都可以平等公正地享有基本權(quán)利。該原則認(rèn)為，在機(jī)會公正平等的情況下，社會職務(wù)與層級應(yīng)該向所有社會成員開放，主要適用于社會收入、權(quán)利等方面的分配不公。之二是“最少受惠者”原則，他們是指在社會某一階層的人，如達(dá)不到中產(chǎn)一半收入水平的人等等。該原則認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)和社會的不公平應(yīng)當(dāng)滿足兩個條件：一是給所有的人同等的機(jī)會是前提條件；一是在這些不公平的安排中必須給予最少受惠者一定的利益保障。從某種意義上說，就是社會為了讓最少受惠者獲得平等的地位，應(yīng)當(dāng)盡可能地使用某些方式來保障最少受惠者的利益。

基本醫(yī)療保險制度與每個人的切身利益相關(guān)，是社會公共領(lǐng)域里一項極其重要的制度，應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)出公平性，每個人都應(yīng)當(dāng)享有這種最基本的權(quán)利。然而在我國，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡導(dǎo)致各地區(qū)所實行的基本醫(yī)療保險制度不同，尤其是城鄉(xiāng)之間的差距，無論是從籌資水平，還是從保障水平來看，差距都較大。也正是因為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分配不公，所以才產(chǎn)生了看病難、看病貴等問題。借鑒羅爾斯的公平理論，政府應(yīng)以最少受惠者權(quán)益為出發(fā)點，在制度、體制、經(jīng)濟(jì)等各方面上采取措施，盡最大的可能關(guān)懷最少受惠者，為此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險就是為了實現(xiàn)醫(yī)療保障水平的社會公平。醫(yī)療衛(wèi)生的公平性主要包括健康的資產(chǎn)、醫(yī)療保健服務(wù)的無障礙的公正、實際服務(wù)利用公平、籌資公平等四個方面。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合中一定要注重這些方面的公平性，統(tǒng)籌好各個主體在社會醫(yī)療保險體系中的關(guān)系，最終讓所有的參保群體都能享受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展所帶來的醫(yī)療保障福利。

三、我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合中面臨的關(guān)鍵問題

（一）經(jīng)辦管理與營運(yùn)監(jiān)管問題。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提供的是一種公共服務(wù)，涉及諸多經(jīng)辦服務(wù)，經(jīng)辦服務(wù)水平的高低主要取決于網(wǎng)點的便捷程度和服務(wù)效率。從服務(wù)質(zhì)量來看，由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，對管理服務(wù)供給主體的專業(yè)技能有較高要求。同時還要考慮和其他相關(guān)社會服務(wù)功能的整合。這種功能整合既要考慮到醫(yī)療保險改革的終極目標(biāo)，即將來與職工醫(yī)療保險的銜接和并軌實現(xiàn)全民醫(yī)保，又要考慮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自身與醫(yī)療救助、貧困救助等其他社會保障制度的對接。此外，基本醫(yī)療保險與其他保險一樣，也面臨著各種道德風(fēng)險和資金安全問題。例如定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療供給、參保城鄉(xiāng)居民過度醫(yī)療消費(fèi)、醫(yī)患合謀等現(xiàn)象時有發(fā)生。[6](p194)由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險利益的復(fù)雜性和專業(yè)的特殊性，其運(yùn)營監(jiān)管更為復(fù)雜。不論是資金的運(yùn)營和監(jiān)管還是醫(yī)療服務(wù)的供給與監(jiān)督，都需要專業(yè)的財務(wù)知識和醫(yī)學(xué)知識。同時，運(yùn)營監(jiān)督既涉及對基金的監(jiān)管也涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的監(jiān)管，這就要求運(yùn)營監(jiān)管要有多方監(jiān)督機(jī)制，也要求監(jiān)督者和被監(jiān)督不能有合謀利益沖動。

（二）統(tǒng)籌層次與待遇公平問題。

整合前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合在制度上基本都是由市、縣統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，沒有上升到更高層次的統(tǒng)籌，共濟(jì)協(xié)調(diào)性不強(qiáng)?；踞t(yī)療保險必須遵循“大數(shù)法則”，參保人員數(shù)量越多，基金分散風(fēng)險能力和抵御風(fēng)險能力就越大，參保人員就越能有效保障利益，醫(yī)保制度才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。統(tǒng)籌層次低，統(tǒng)籌范圍小，因而制度設(shè)計較為保守，基金沉淀水平較高。這樣不但抑制了參保城鄉(xiāng)居民的受益面和保障水平，又為城鄉(xiāng)居民異地看病就醫(yī)設(shè)置了障礙，不利于城鄉(xiāng)居民待遇公平、醫(yī)?；鸢踩翱沙掷m(xù)發(fā)展。

提高統(tǒng)籌層次，對于改善體制公平、增強(qiáng)基金共濟(jì)，促進(jìn)經(jīng)辦管理的銜接與轉(zhuǎn)移有一定積極作用，是醫(yī)保制度一體化發(fā)展的必由之路。然而，提高統(tǒng)籌層次、整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度卻要面臨兩方面的公平問題：一是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)償率的差異。整合前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人籌資水平高于新農(nóng)合，兩項制度進(jìn)行整合個人繳費(fèi)多少將會是城鄉(xiāng)居民非常關(guān)心的一個問題，如果突然參保費(fèi)用比以前高了很多那勢必將引起城鄉(xiāng)居民的不滿。在補(bǔ)償率方面，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院補(bǔ)償比例報銷比例則略高于新農(nóng)合，而新農(nóng)合門診補(bǔ)償比例報銷比例略高于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；二是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡。當(dāng)前，醫(yī)療資源大多集中于城市，城鎮(zhèn)居民更容易獲得高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源數(shù)量少，質(zhì)量差，城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會不平等。[7](p83)如何減小甚至消除城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合的差異，實現(xiàn)城鄉(xiāng)公平是需要考慮的重要問題。

（三）人口老齡化與基金平衡問題。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金平衡取決于籌資水平和賠付狀況，在籌資水平和賠付比例既定的醫(yī)療保險制度下，資金平衡取決于參加保險群體當(dāng)年的發(fā)病概率。而老齡人一般身體狀況比較差，屬體弱多病的人群，據(jù)衛(wèi)計委調(diào)查資料表明，老齡人發(fā)病概率比中青年人要高3-4倍，住院率高2倍。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中，橫向上要考慮城鄉(xiāng)之間及不同地區(qū)人口老齡化程度差異；縱向上必須考慮整體人口老齡化趨勢對醫(yī)療保險基金收支平衡帶來的壓力。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，截至2015年12月31日，中國老齡人口（60歲及以上人口）達(dá)到2.22億，占總?cè)丝诒壤秊?6.15%。據(jù)預(yù)測，未來我國人口老齡化問題將更為嚴(yán)重，到2020年，老齡人口將突破2.48億，老齡化水平達(dá)到17.17%，其中80歲以上老齡人口將達(dá)到3067萬人，進(jìn)入中度人口老齡化社會。因此，人口老齡化現(xiàn)象已成為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的巨大壓力，也是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要挑戰(zhàn)。

四、我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的路徑選擇

（一）轉(zhuǎn)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能，提升服務(wù)效率。

新成立的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已轉(zhuǎn)型為具有獨(dú)立法人地位的公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，為應(yīng)對整合后的新一輪工作挑戰(zhàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要向精細(xì)化、專業(yè)化管理方面發(fā)展，建立權(quán)責(zé)、職能分明的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和內(nèi)控機(jī)制，改進(jìn)管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，創(chuàng)新服務(wù)手段，提高管理效率和服務(wù)水平，為城鄉(xiāng)居民提供一站式、全方位的醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。同時，加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)和制約作用，維護(hù)廣大參保居民的利益。

另一方面，要加強(qiáng)醫(yī)保管理人員隊伍建設(shè)，合理配備經(jīng)辦工作人員，優(yōu)化經(jīng)辦人員的結(jié)構(gòu)，努力實現(xiàn)工作人員的專業(yè)化、規(guī)范化和信息化。提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，人是關(guān)鍵性因素，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)具備較高的管理能力和較強(qiáng)的服務(wù)意識。要甄選有素質(zhì)、有責(zé)任感的經(jīng)辦工作人員；應(yīng)定期對經(jīng)辦管理人員組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)，熟悉工作流程；同時還要加強(qiáng)經(jīng)辦管理人員的職業(yè)道德素質(zhì)建設(shè)，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)樹立良好的社會公眾形象。

（二）充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，建立穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險具有公共產(chǎn)品的屬性，在醫(yī)?；鸹I資過程中，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，所以要加大財政補(bǔ)助力度，同時還要拓寬多種籌資渠道，保證整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實際人均籌資不得低于整合前的水平。整合后繼續(xù)實行政府補(bǔ)助與個人繳費(fèi)相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。其中要合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，建議將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)財政和個人分擔(dān)比的調(diào)整目標(biāo)確定為3∶ 1比較合適。在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，也適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2-3年時間逐步提高新農(nóng)合個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與一般城鎮(zhèn)居民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鄉(xiāng)居民收入不斷增長，他們更加關(guān)注自身的健康問題，迫切要求更高水平的醫(yī)療保障。為了滿足城鄉(xiāng)居民日益增長的醫(yī)療需求，要探索建立與各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相協(xié)調(diào)，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)，與城鄉(xiāng)居民收入水平相掛鉤的動態(tài)籌資增長機(jī)制。具體以城鄉(xiāng)居民人均可支配作為確定籌資水平的基礎(chǔ)，并根據(jù)籌資需求，確定籌資增長與該指標(biāo)掛鉤的量化關(guān)系，構(gòu)建與之聯(lián)動的、可持續(xù)的籌資增長機(jī)制。同時，政府還要注意結(jié)合各地城鄉(xiāng)居民人口老齡化發(fā)展趨勢，考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬钠胶鈫栴}，加強(qiáng)財政支持，減緩當(dāng)前在人口轉(zhuǎn)型期的壓力，同時解決醫(yī)保制度轉(zhuǎn)型期債務(wù)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問題。

（三）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)保障待遇，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

首先，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的補(bǔ)償政策要實行省級統(tǒng)籌。在遵循保障適度、收支平衡和權(quán)利義務(wù)對等原則下，進(jìn)一步科學(xué)設(shè)計和調(diào)整補(bǔ)償方案，統(tǒng)一制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額；按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。在此基礎(chǔ)上，探索建立繳費(fèi)與待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步提高醫(yī)保補(bǔ)償水平，適當(dāng)增加報銷藥品的品種。

其次，針對目前城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配嚴(yán)重不均衡的現(xiàn)象，政府應(yīng)加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)和公共衛(wèi)生服務(wù)的資源投入，尤其是基層鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和服務(wù)，進(jìn)一步提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。通過人才優(yōu)惠政策，鼓勵更多的優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員和畢業(yè)生到農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)，合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源。

再次，通過服務(wù)創(chuàng)新來提高城鄉(xiāng)居民的滿意度。過去醫(yī)保是通過實行不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別報銷比例的方法來調(diào)節(jié)病人的就醫(yī)流向，整合后，我們要改變這一做法，通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診、大醫(yī)院專家定期到對口社區(qū)坐診等創(chuàng)新機(jī)制為城鄉(xiāng)居民提供便捷的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)，提升參保人員對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度和滿意度。[8](p120)同時，改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方式，推行按病情病種付費(fèi)，完善藥價的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。在“互聯(lián)網(wǎng)＋”時代，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還應(yīng)該建立和完善計算機(jī)信息服務(wù)系統(tǒng)，積極研發(fā)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保APP，實現(xiàn)醫(yī)保繳費(fèi)、査詢、管理等一體化，并且要及時進(jìn)行信息更新，完善配套設(shè)施，讓城鄉(xiāng)居民能夠享受到更便捷的智能就醫(yī)服務(wù)。

（四）建立完善的監(jiān)管體系，保障機(jī)制正常高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

針對目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度運(yùn)行中存在的一些問題和監(jiān)管制度的缺失漏洞，有必要進(jìn)一步完善監(jiān)管制度和機(jī)制?？山梃b英德美等西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險改革和管理的經(jīng)驗，設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的專業(yè)化和規(guī)范化建設(shè)，明確監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)和監(jiān)管內(nèi)容。充分利用信息化系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)、基金安全、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等過程開展全方位監(jiān)控，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療從業(yè)人員和參保人員等多種角度，監(jiān)控各種違規(guī)、違紀(jì)和違法行為，切實保障基金運(yùn)行安全。

具體而言，監(jiān)管的重點應(yīng)放在三個方面：一是加強(qiáng)對醫(yī)保基金管理和使用的監(jiān)管，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。強(qiáng)化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。二是對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療服務(wù)行為實行全方位的監(jiān)督與控制，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)性需求。要建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是廣大參保居民利益的代言人和維護(hù)者，在談判過程中，充當(dāng)“第三方付費(fèi)的主體”，要對醫(yī)療服務(wù)的供給方進(jìn)行必要的有效的監(jiān)督，制約和減少不規(guī)范的診療行為和虛高的藥價，完善醫(yī)療服務(wù)合同，促使其為廣大的城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)滿意的醫(yī)療服務(wù)。[9](p11)[10](P87)三是加大對城鄉(xiāng)居民違規(guī)行為的查處打擊力度，嚴(yán)厲查處違規(guī)就醫(yī)行為，防范“醫(yī)患合謀”的道德風(fēng)險發(fā)生。通過設(shè)立對城鄉(xiāng)居民違規(guī)就醫(yī)懲罰制度，增加其違規(guī)成本。向社會公布違規(guī)投訴舉報電話，并邀請群眾參與監(jiān)督，促使城鄉(xiāng)居民規(guī)范就醫(yī)。

（五）加大信息化建設(shè)，為整合提供技術(shù)支撐。

信息化建設(shè)是支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的技術(shù)手段，是提升經(jīng)辦管理水平、服務(wù)質(zhì)量和確?；鸢踩闹匾A(chǔ)，各省在進(jìn)行制度整合的同時，信息系統(tǒng)也應(yīng)同步整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，全面覆蓋各省各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實現(xiàn)各部門之間的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。

在信息化系統(tǒng)建設(shè)過程中，要特別注意三個關(guān)鍵問題：一是統(tǒng)一規(guī)劃，省級集中建設(shè)。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在省級集中統(tǒng)一管理，系統(tǒng)全面支持城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保登記、繳費(fèi)管理、協(xié)議機(jī)構(gòu)管理、財務(wù)管理、待遇結(jié)算、查詢統(tǒng)計等各項經(jīng)辦業(yè)務(wù)。二是因地制宜，順利接管為先。為滿足制度整合需要，對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)在地市級系統(tǒng)的省份，可先行新建省級集中系統(tǒng)，實現(xiàn)對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的順利接管，再逐步在省級系統(tǒng)中實現(xiàn)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的支撐。暫不具備省集中條件的省份，可基于地市級城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)擴(kuò)充和完善系統(tǒng)功能，支持城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)省級集中。三是遵循標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)信息標(biāo)準(zhǔn)，確保指標(biāo)項目的準(zhǔn)確性和可交換性。要與省級持卡人員基礎(chǔ)信息庫對接，進(jìn)行人員基礎(chǔ)信息統(tǒng)一管理。要與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，與衛(wèi)計、公安、民政等部門開展信息共享，剔除重復(fù)參保和重復(fù)補(bǔ)貼人員，發(fā)揮系統(tǒng)整合的作用。

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C913.7；F840.61

A

1003-8477（2017）11-0044-06

楊敏（1971—），女，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院金融學(xué)院副教授，碩士生導(dǎo)師；胡世超（1987—），男，中南財經(jīng)政法大學(xué)金融學(xué)院博士研究生。

2016年湖北省社會科學(xué)基金項目“湖北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合”（2016122）。

責(zé)任編輯 申 華