慢性心力衰竭水飲證候的經(jīng)方論治

武躍華

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，已成為當(dāng)今全球公共衛(wèi)生的主要問題[1]。CHF主要臨床表現(xiàn)是“充血”，其次是周圍組織灌注不足，以呼吸困難、水腫、乏力為主要特點，還可見到咳嗽、少尿、惡心、嘔吐、食欲下降、上腹飽脹等[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心力衰竭為本虛標(biāo)實之證，其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)的水飲為患密切相關(guān)。水飲是機體津液輸布、排泄障礙的病理產(chǎn)物，其證候表現(xiàn)與水飲停蓄的部位、波及的臟腑直接相關(guān)。水停心下則心悸、短氣，停積胸膈則咳逆倚息、喘不得臥，干擾氣機升降則嘔噦、心下痞，留于腸間則腹?jié)M、食少，流于四肢則肢重水腫、少氣乏力，水蓄于下則小便不利。中醫(yī)辨治水飲具有悠久的歷史，《傷寒論》及《金匱要略》中關(guān)于水飲的論治尤為詳細(xì)，理法方藥完備，對CHF水飲為患的辨證論治具有指導(dǎo)意義?；诖?，筆者以CHF病程中水飲為患的臨床表現(xiàn)為綱，系統(tǒng)梳理《傷寒論》與《金匱要略》中相關(guān)的治療方劑并論治如下。

1 心悸、短氣

心悸、短氣是CHF早期常見的臨床表現(xiàn)，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“水停心下，甚者則悸，微者短氣”[3]32，指出水停中焦心下，重則凌心而悸動不安，輕則礙肺而呼吸短氣，提示病程中因為水飲的輕重差異，臨床見癥有所不同。然心悸之因又有心氣虛及水氣乘之別，故心悸、短氣的原因有三：一者，水停心下，上干于心；二者，胸中有微飲阻礙呼吸；三者，心氣(陽)虛而兼水氣。

對于水停心下，上干于心而心悸者，主以小半夏加茯苓湯，此方具有散結(jié)、化飲、利水之功，可以導(dǎo)水下行而定悸，適宜于心下素有支飲而心悸，甚至悸、嘔、痞、眩并見的患者。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，半夏加茯苓湯主之?！盵3]34

而微飲阻礙呼吸之短氣，主以苓桂術(shù)甘湯，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之”[3]33，此方健脾利水，滌飲與扶陽并施，專于主治胸中有微飲的短氣。

對于心氣(陽)虛而兼水氣者，主以茯苓桂枝甘草大棗湯或茯苓甘草湯，溫通心陽、化飲利水而定悸。

2 咳逆倚息，喘不得臥

臨床上咳逆倚息、喘不得臥者多見于感染誘發(fā)的慢性肺病合并心力衰竭或CHF急性發(fā)作，屬中醫(yī)學(xué)的支飲范疇，為水停胸膈，支乘心下所致。病機特點為外寒里飲，表里同病，可治以小青龍湯，外散寒邪，內(nèi)蠲伏飲。

然此類患者多為飲留胸中日久，飲邪郁久化熱，復(fù)感外寒而表現(xiàn)為“寒包火”證。備選方劑有小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯，三方的主治差異，主要在于兼證不同，陸淵雷《金匱要略今釋》提到3首方劑施用的異同點：“比而論之……厚樸麻黃湯，喘咳而上氣胸悶；越婢加半夏湯，喘咳而睛突鼻煽；小青龍加石膏湯喘咳而表候劇，此其辨也”[4]。臨床中又可見邪實閉肺，胸中氣急，喘不得臥，是水在肺之急證，《醫(yī)宗金鑒·金匱要略注》指出：“停飲……若邪甚而不去者……留于胸中則壅肺氣，必短氣而喘?！盵5]當(dāng)急則治其標(biāo)，選葶藶大棗瀉肺湯直瀉肺水，此方治療支飲不得息及喘不能臥，為臨床峻攻飲邪在肺之主方。

又有外邪已除，飲邪消除大半，而肺氣虛寒，留飲復(fù)作，見咳嗽、胸滿。可選苓甘五味姜辛湯，溫肺散寒、蠲飲止咳，此方具有化飲而無辛散，祛邪而無傷正之弊的優(yōu)點，可作為急性期緩解之后的善后方。

3 嘔噦、心下痞

此類癥狀多見于結(jié)構(gòu)性心臟病合并右心衰竭出現(xiàn)胃腸道瘀血的患者。中醫(yī)病機為水飲阻隔中焦氣機，氣不升降則心下痞，胃氣上逆則發(fā)嘔噦，皆是飲氣相摶，升降之機不利所致。

水飲阻隔中焦氣機之嘔吐，有單純水飲為患或兼夾其他病機者，此時病機不同，選方有別。常用方劑有小半夏加茯苓湯、大半夏湯、半夏干姜散。對于單純水飲為患，可選小半夏加茯苓湯，不僅導(dǎo)水定悸，且辛能散結(jié)，苦能降泄，無論嘔吐、心下痞并能治之。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，半夏加茯苓湯主之?！盵3]34而大半夏湯可以扶正潤燥，治療胃虛有寒失于腐熟，腸中燥結(jié)，腑氣不能通降之嘔。又有中陽不足，寒飲內(nèi)盛，可選半夏干姜散，重在溫中散寒以化飲。此外，臨床可見“似嘔不嘔，似噦不噦之”證，而沒有嘔吐、噦逆表現(xiàn)，乃寒飲摶結(jié)胸中日久，氣機受阻，可選生姜半夏湯，即小半夏湯而生姜用汁者，此方降逆之力少，而散結(jié)之力多，可舒展胸中氣機。

然水飲所致心下痞多見虛實夾雜、寒熱并見的復(fù)雜臨床情況。對病久正虛，水熱互結(jié)的心下痞，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅……木防己湯主之”[3]34。此方攻補兼施、寒溫并行，能行水飲、散結(jié)氣、清郁熱，可以通陽利水、清熱補虛而除心下痞。還可見寒熱互結(jié)、脾胃虛弱之水飲致痞，多伴有脾虛下利等癥，治療當(dāng)遵循《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》之“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”[6]105，以和胃降逆、散水消痞。生姜瀉心湯能辛開苦降甘補，開泄寒熱痞塞結(jié)滯。

對于陽氣虧虛，膈上寒飲之干嘔或嘔吐，可選四逆湯?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治第十一》：“少陰病，飲食入口則吐……若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯”[6]154，取其可以逐陰回陽而止嘔。此外，還可選通脈四逆湯或白通湯，以通達內(nèi)外、宣通上下。

另外，還有橘皮湯、橘皮竹茹湯也是治療嘔噦的臨床常用方劑?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》:“干嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之”“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”[3]46。二方藥味簡潔，是臨床上用于降逆止噦的祖劑，共同點是重用生姜化飲，不同之處在于橘皮湯治胃寒氣逆之噦逆，橘皮竹茹湯治胃氣虛而挾熱之噦逆。

4 腹?jié)M、食少

腹?jié)M、食少也是CHF的常見胃腸道癥狀，其病機為水飲滯留腸間，壅阻氣機，導(dǎo)致腑氣不能通降，則腹?jié)M、食少。而且腸間水飲多阻隔津液上承，所以此類患者多兼見口干、大便干結(jié)等。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之?！盵3]34此方可以前后分消水飲，導(dǎo)邪下行，是治療腸間飲聚成實，脈證俱實，亦或水熱互結(jié)腸間的有效方劑。該方屬攻下劑，不宜于脾虛停飲證。

對于脾虛不運，水飲不化之胃不受納的食少、納呆，可參考《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》附方：“《外臺》茯苓飲：治心胸中有停痰宿水……氣滿，不能食，消痰氣，令能食”[3]35。本方消補兼施，既可健脾而杜絕水飲生成之源，還可以消飲行滯，也是水飲病后期脾胃氣虛、飲邪未盡的調(diào)理要方。

5 身重、少氣、水腫、小便不利

CHF時血流量重新分配，骨骼肌組織灌注不足表現(xiàn)為乏力、運動耐力明顯下降，腎灌注減少出現(xiàn)少尿；體循環(huán)瘀血出現(xiàn)雙下肢對稱性水腫。中醫(yī)理論認(rèn)為四肢為諸陽之本，水氣潴留四肢皮膚，陽氣不達四末則四肢沉重、水腫，少氣乏力。下焦蓄水，膀胱氣化不利則尿少、小便不利。引起上述表現(xiàn)的原因可以是脾氣不足，津液轉(zhuǎn)運失司，及腎陽不足，水氣不化，或陰陽兩虛而膀胱氣化不利。

四肢由脾所主，脾氣虛之四肢腫、少氣乏力，當(dāng)益氣健脾，化氣利水，可選用防己黃芪湯或防己茯苓湯?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中……防己茯苓湯主之”[3]39。防己黃芪湯及防己茯苓湯，皆可以補氣健脾，振奮衛(wèi)陽，使水邪表里分消，兼見惡風(fēng)、汗出之表虛證更為適用。

下焦蓄水之小便不利，主以五苓散?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“臍下有悸，吐涎沫而顛?！遘呱⒅髦！盵3]34《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》：“脈浮，小便不利……五苓散主之”[6]73，“中風(fēng)……渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”[6]74?！秱摗け嫣柌∶}證并治下第七》：“本以下之，故心下痞……其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之?！盵6]105其功?；瘹庑兴?，是膀胱氣化不行致小便不利的主方，且可通暢三焦水道運行之通路，主在上之顛眩，在中之煩渴、嘔吐、心下痞，在下之臍下悸、小便不利的三焦水飲證候。

若為水氣內(nèi)停，水熱互結(jié)，郁熱傷陰者，則治以豬苓湯?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治第八》：“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！盵6]127《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”[6]153此方育陰潤燥、清熱利水，適宜于水氣不利為主，熱勢較輕，陰虛亦不太甚，更兼咳而嘔渴、心煩的水氣上攻證。

對于腎陽不足，水氣不化而隨氣升降，或上下沖竄，或橫溢旁流，當(dāng)治以真武湯?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治第十一》：“少陰病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”[6]151此方溫腎陽，利水氣，無論水寒之氣外攻于表或內(nèi)盛于里，而見四肢沉重，或上凌于心的心悸，上干清陽的眩暈，或水停于上焦胸肺的咳喘不能臥，或停于中的嘔吐、下利，或停于下的小便不利等陰寒兼有水氣之證，皆可主以真武湯溫寒以制水。

又有陰陽兩虛，膀胱氣化不利者，治以腎氣丸?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”[3]21此方滋陰補陽，溫化腎氣，主腎氣不足，不能化氣行水之水腫、小便不利，可以補陰之虛以生氣，助陽之弱以化水，滲利水濕以護正。

6 結(jié)語

CHF的水飲證候表現(xiàn)極其復(fù)雜,是中醫(yī)治療的難點，《華氏中藏經(jīng)·論水腫脈證生死候第四十三》：“人中百病，難療者莫過于水也……所以難治者，由此百狀，人難曉達，縱曉其端，則又苦人以驕態(tài)，不循理法，觸冒禁忌，不能備矣?！盵7]水飲是津液輸布、排泄障礙的病理產(chǎn)物，是肺、脾、腎、三焦、膀胱等多臟腑功能失調(diào)及氣化不利的結(jié)果，其關(guān)于心而不主于心?！秱摗芳啊督饏T要略》較詳細(xì)地記載了“痰飲”“水氣”等津液代謝障礙性疾病的理法方藥，對現(xiàn)代臨床CHF水飲證候的治療具有一定的指導(dǎo)意義。